荊新建 黃文通 魏娜

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可防可治的呼吸系統(tǒng)常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。文獻(xiàn)顯示：患慢性阻塞性肺疾病可使肺部占位發(fā)生幾率增加[1]。經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)創(chuàng)傷性小，已逐漸普及，但合并慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行穿刺活檢時(shí)術(shù)中氣胸發(fā)生率增高。除操作技巧外，目前減少術(shù)中并發(fā)癥的藥物研究較少。筆者2011年5月-2013年12月對該院收治的COPD并肺外周占位性病變的55例患者，隨機(jī)分為兩組，在CT定位引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢，對比分析其并發(fā)癥，探討壓縮霧化吸入布地奈德混懸液和復(fù)方異丙托溴銨霧化液在減少術(shù)中并發(fā)癥的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例均為住院患者，男38例，女17例，年齡最小41歲，最大75歲。平均（58±17）歲。入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組：常規(guī)組27例，其中男17例，女10例；平均年齡（59±16）歲。治療組28例，其中男21例，女7例；平均年齡（57±17）歲。所有病例均符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。病變均非貼胸壁病變，包塊外緣距離胸膜2~4 cm，縱隔窗包塊直徑1~5 cm。所有病例術(shù)前檢查血常規(guī)、常規(guī)十八導(dǎo)心電圖、心臟彩色多普勒、傳染病四項(xiàng)、出血時(shí)間和凝血時(shí)間、動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺瓮夤δ軝z測等。肺功能要求：FEV1>40%預(yù)計(jì)值，并且FEV1>1.5 L。術(shù)前溝通并填寫知情同意書。病例排除指征：（1）被檢包塊可疑為肺內(nèi)血管病變?nèi)鐒?dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤患者；（2）重度肺氣腫、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓患者；（3）已明確為肺內(nèi)或胸腔內(nèi)化膿性病變患者；（4）有嚴(yán)重出血傾向或凝血機(jī)制障礙者；（5）穿刺針行經(jīng)處有肺大泡或肺囊腫而無法避開者；（6）惡病質(zhì)及不能配合操作者；（7）有嚴(yán)重心臟病、心功能不全者；（8）患高血壓而目前控制不理想者；（9）動(dòng)脈血?dú)馓崾竞粑ソ哒摺山M患者性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 操作方法 對照組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：近期胸部CT片，一次性穿刺活檢針，穿刺包，安爾碘，無菌手套，5 mL注射器，備用50 mL注射器，標(biāo)本瓶，敷料，膠布，2%利多卡因注射液，自制金屬定位柵欄，練習(xí)平靜呼吸，講解穿刺過程，再次核查相關(guān)臨床資料，準(zhǔn)備結(jié)束后進(jìn)入CT操作室。治療組除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外另予壓縮霧化吸入布地奈德混懸液和復(fù)方異丙托溴銨霧化液，方法：布地奈德混懸液2 mL（阿斯利康制藥有限公司，每支含布地奈德1 mg），復(fù)方異丙托溴銨霧化液1支（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每支含沙丁胺醇2.5 mg，異丙托溴銨0.5 mg），先后壓縮霧化吸入，每小時(shí)一次，連續(xù)3次。第3次壓縮霧化吸入結(jié)束后送患者進(jìn)CT操作室。采用TOSHIBA TSH-101A型16層CT機(jī)，用自制金屬柵欄定位器通過掃描定位，選擇距病灶最近且能避開肋骨、肩胛骨、心臟、大血管、肺大泡、肺囊腫、局部明顯肺氣腫的部位作為進(jìn)針點(diǎn)，并測試進(jìn)針角度。常規(guī)消毒，七步洗手法洗手，戴無菌手套，鋪洞巾，抽取利多卡因逐層做局部浸潤麻醉，麻醉至胸膜，按照選取的進(jìn)針角度用TSK半自動(dòng)型活檢針（產(chǎn)品代號SAG-18160C）活檢套管針進(jìn)針，進(jìn)針至胸膜下時(shí)重新掃描觀察進(jìn)針方向，必要時(shí)進(jìn)行方向調(diào)整，然后快速進(jìn)針至預(yù)定深度，必要時(shí)可再次掃描，確定針尖已到達(dá)理想部位后，拔出針芯，活檢槍上拉上鏜后從套管進(jìn)活檢槍切取組織，一般從不同位點(diǎn)變動(dòng)方向取組織2~5塊，標(biāo)本數(shù)量滿意后重新插入活檢針套管針芯，緩慢退針，退至近胸膜部位時(shí)快速退出，局部消毒，包扎，重新掃描，觀察有無氣胸、出血，必要時(shí)作相應(yīng)處理，無并發(fā)癥或輕微并發(fā)癥不需特殊處理，將患者送回病房，嚴(yán)密觀察生命體征，并觀察癥狀體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病情變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組咳嗽、咯血、氣胸、胸膜反應(yīng)發(fā)生率分別為14.3%、17.9%、25.0%、3.6%；常規(guī)組分別為40.7%、48.1%、59.3%、11.1%。治療組明顯低于常規(guī)組。見表1。

表1 兩組患者常見并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺肺活檢具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、痛苦小、成功率高、嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在周圍型肺部包塊的定性診斷中具有重要價(jià)值，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢近年應(yīng)用逐漸增多，但因?yàn)锽超超聲波遇空氣衰減明顯，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢要求肺部包塊必須緊貼壁胸膜，對遠(yuǎn)離胸膜的包塊無法進(jìn)行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢。所以對遠(yuǎn)離胸膜又在段支氣管以外的包塊適合在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺肺活檢。COPD的病理基礎(chǔ)是慢性炎癥、氣道阻塞和水腫、氣道高反應(yīng)性、肺組織順應(yīng)性降低等引起的持續(xù)性氣流受限。由于有共同的致病因素，比如吸煙和有害顆粒的吸入，兩個(gè)病的發(fā)生都隨年齡增加而增加，環(huán)境污染的影響，加之慢性阻塞性肺疾病患者反復(fù)發(fā)生氣道感染，存在慢性炎癥，炎癥細(xì)胞的聚集及炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致肺組織反復(fù)地?fù)p傷和修復(fù)，使上皮細(xì)胞對致癌原敏感而促成癌變出現(xiàn)；先天或后天α1-抗胰蛋白酶缺乏也是慢性阻塞性肺疾病和肺癌的共同致病因素，長期抗感染藥物及反復(fù)的口服靜脈用糖皮質(zhì)激素對機(jī)體免疫力的破壞，都使慢性阻塞性肺疾病和肺癌合并的幾率大大增加[3]。因此這種情況下的經(jīng)皮穿刺肺活檢就必然增多。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮穿刺肺活檢引發(fā)氣胸的發(fā)生率在15%~35%[4-5]，氣胸的發(fā)生與多種因素有關(guān)，例如病變距胸壁的距離、病變周圍肺組織的情況、穿刺路徑的選擇、穿刺針的選擇、術(shù)者的操作熟練程度等。COPD的存在是發(fā)生氣胸最重要的因素之一，合并有COPD者，其氣胸發(fā)生率（46%）明顯比未合并COPD者（7%）要高。文獻(xiàn)報(bào)道咯血和肺內(nèi)出血發(fā)生率在4%~27%，穿刺路徑增加，出血率也增加，穿刺距皮深度增加，出血率明顯增加[6-7]。糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥細(xì)胞在氣道黏膜的遷移和聚集，抑制炎癥細(xì)胞的活化以及炎癥介質(zhì)釋放，抑制轉(zhuǎn)錄因子的活化和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，降低微血管的滲漏，增加氣道平滑肌β2受體的反應(yīng)性，布地奈德屬第二代腎上腺皮質(zhì)激素，布地奈德能夠穿過細(xì)胞核，與細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的激素受體結(jié)合，再穿透細(xì)胞核膜進(jìn)入細(xì)胞核，起到抗炎作用；那些未與激素受體結(jié)合的布地奈德與長鏈不飽和脂肪酸通過酯化形成無活性復(fù)合物，該復(fù)合物還可通過脂解作用游離而與激素受體結(jié)合，再次進(jìn)入細(xì)胞核產(chǎn)生抗炎作用，這樣使布地奈德在肺部的停留時(shí)間得到了延長，這個(gè)獨(dú)特的藥理作用僅發(fā)生于肺部組織細(xì)胞中，在血中的布地奈德則會被迅速清除掉，因而不會產(chǎn)生明顯的全身不良反應(yīng)[8]。β2-受體激動(dòng)劑能與氣道平滑肌細(xì)胞膜存在的β2-受體結(jié)合，激動(dòng)β腎上腺素受體，從而激活細(xì)胞膜上腺苷酸環(huán)化酶，該物質(zhì)又催化細(xì)胞內(nèi)cAMP的合成，胞內(nèi)cAMP濃度提高使肌細(xì)胞膜電位穩(wěn)定，氣道舒張，舒張呼吸道平滑肌，它作用于從主氣管終端肺泡的所有平滑肌，并有拮抗支氣管收縮作用[9]。異丙托溴銨是抗膽堿能藥物，通過阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的M受體而引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）濃度增高，cGMP可以舒張支氣管平滑肌，該藥雖起效稍慢，但藥效持續(xù)時(shí)間較沙丁胺醇稍長，受體數(shù)不隨年齡而減少，敏感性也不隨用藥時(shí)間和年齡增長而變化，無明顯心血管副作用，慢性阻塞性肺病小氣道出現(xiàn)纖維化，有不可逆性氣道狹窄，黏液分泌過多，特別是肺氣腫時(shí)，小氣道失去彈性壓迫肺泡壁，此時(shí)膽堿能神經(jīng)張力高低可明顯影響氣道的直徑，應(yīng)用抗膽堿藥使膽堿能神經(jīng)張力降低可明顯改善肺通氣功能[10-11]。基于以上病理和藥理，通過壓縮霧化吸入布地奈德混懸液和復(fù)方異丙托溴銨霧化液緩解了氣道阻塞，可以降低肺泡內(nèi)壓力，進(jìn)而對肺血管的壓迫減少，降低肺動(dòng)脈壓，使出血減少，另外通過壓縮霧化吸入，患者呼吸更加平緩。慢性阻塞性肺疾病患者因?yàn)椴∈烽L，病情反復(fù)，合并抑郁癥的幾率明顯增加[12]，通過術(shù)前溝通給患者講解術(shù)前用藥的機(jī)理、活檢方法，也降低了患者的緊張情緒，有利于患者配合操作。本研究通過壓縮霧化吸入布地奈德混懸液和復(fù)方異丙托溴銨霧化液，降低了氣道阻力和肺泡內(nèi)壓力，在術(shù)前治療準(zhǔn)備過程中也緩解了患者的緊張情緒，與對照組相比，治療組的并發(fā)癥減少，特別是咳嗽、咯血、氣胸發(fā)生率下降，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），胸膜反應(yīng)人數(shù)兩組間比較差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從胸膜反應(yīng)發(fā)生率上看，治療組要明顯低于對照組。提示手術(shù)前壓縮霧化吸入布地奈德混懸液和復(fù)方異丙托溴銨霧化液，可有效減少氣胸、術(shù)中咳嗽、咯血及胸膜反應(yīng)的發(fā)生，值得進(jìn)一步觀察。

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