朱子興 鄭劍文

傷口換藥是外科技術(shù)中極其重要的一部分，對傷口愈合的快慢起著非常重要的作用。傷口換藥要根據(jù)每例患者的傷口情況、性質(zhì)、全身狀況進(jìn)行嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作和施藥。多項(xiàng)臨床研究均顯示，一般換藥間隔時間應(yīng)以傷口膿汁和分泌物的多少而定。如果屬化膿性傷口，分泌物又多，可每天換藥1~2次；如果滲出物很少，隔2~3天換一次即可[1]。患者都希望自己的疾病早日康復(fù)。部分患者甚至將傷口的愈合等同于疾病的康復(fù)，因而傷口對每一位患者而言都是意義重大。再加之大部分患者對傷口換藥無相關(guān)醫(yī)學(xué)認(rèn)知，使得術(shù)后患者常處在緊張焦慮狀態(tài)。目前，無論國內(nèi)外都是醫(yī)生根據(jù)自身臨床專業(yè)知識及經(jīng)驗(yàn)判斷，以決定給予術(shù)后患者換藥的時間、次數(shù)、方式等，忽略了患者的感受與需求。醫(yī)患之間就傷口換藥的認(rèn)知上存在差異，在缺少相應(yīng)的溝通解釋說明的情況下，患者及其家屬就很容易產(chǎn)生不滿、忿恨的情緒，觸發(fā)醫(yī)患之間的矛盾與糾紛。因此，本研究采用自制量表，調(diào)查分析術(shù)后不同時間內(nèi)患者對傷口換藥的認(rèn)知程度及需求情況，為臨床護(hù)士對術(shù)后患者進(jìn)行相應(yīng)的健康教育與心理支持提供相應(yīng)的依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月-2014年4月福建省某三甲醫(yī)院肝膽外科術(shù)后住院患者為研究對象。采取方便抽樣法，抽取術(shù)后第1~7天患者共90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝膽外科術(shù)后帶有傷口紗布的患者；（2）住院患者；（3）術(shù)后第1~7天內(nèi)的患者；（4）愿意參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非肝膽外科術(shù)后患者；（2）傷口處無紗布者；（3）已出院患者；（4）非術(shù)后第1~7天內(nèi)的患者；（5）不愿意參與本調(diào)查。

1.2 研究方法 本研究為描述性研究。采用問卷調(diào)查法，采取自制量表對研究對象進(jìn)行相關(guān)問卷調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷90份，收回90份，有效回收率為100%。研究問卷內(nèi)容包括被調(diào)查者的一般資料和患者對傷口換藥的認(rèn)知情況、需求情況、目前醫(yī)護(hù)所給予的手術(shù)傷口換藥情況、患者對其的滿意度情況等五個方面組成，共17題。該問卷由研究者自行設(shè)計成形后，采取了指導(dǎo)老師及數(shù)位臨床資深護(hù)士長、帶教老師的指導(dǎo)建議，并進(jìn)行20份的臨床預(yù)調(diào)查，做最后的修改與完善。在正式調(diào)查前，研究者再次選擇了20名調(diào)查對象測試問卷的信度，Cronbach α為0.628。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差對人口統(tǒng)計學(xué)資料進(jìn)行描述；用頻數(shù)和構(gòu)成比對術(shù)后傷口換藥的認(rèn)知與需求進(jìn)行分析描述。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計學(xué)資料 在收回的90份問卷中，男58例（64.4%），女32例（35.6%），年齡19~79歲，平均（51.1±32.1）歲。其中農(nóng)村27例（30%），城鎮(zhèn)47例（52.2%），城市16例（17.8%）。文化程度以中學(xué)文化程度為主，占49.1%。在所調(diào)查的患者中，術(shù)后第1天至第7天的患者依次為10例（11.1%）、14例（15.6%）、12例（13.3%）、15例（16.7%）、10例（11.1%）、14例（15.5%）、15例（16.7%），平均每天12.9例，標(biāo)準(zhǔn)差為2.4。

2.2 術(shù)后患者對傷口換藥的認(rèn)知與需求情況 在接受調(diào)查的患者中有87例（96.7%）調(diào)查者很想知道自己傷口愈合情況，88例（98.4%）調(diào)查者希望醫(yī)生能常來查看傷口情況，同時有54.4%的調(diào)查者不知道醫(yī)生何時進(jìn)行傷口換藥。本研究調(diào)查患者對傷口愈合影響因素及傷口換藥的認(rèn)知情況見表1，對傷口換藥的需求情況見表2，目前臨床醫(yī)生實(shí)際查看傷口情況及更換敷料情況的調(diào)查結(jié)果見表3。

2.3 滿意度情況 本次研究調(diào)查者中有52例（57.8%）患者對醫(yī)護(hù)人員所給予幫助傷口愈合、促進(jìn)疾病恢復(fù)的關(guān)懷照顧認(rèn)為只是“比較滿意”，21例（23.3%）患者認(rèn)為“不太滿意”?？傮w滿意度為71.4%。而認(rèn)為不滿意的原因主要為無告知準(zhǔn)確的換藥時間占27.8%，無告知傷口愈合情況占17.8%及無告知促進(jìn)傷口愈合相關(guān)因素占總數(shù)33.3%。

表1 術(shù)后患者對傷口換藥及影響傷口愈合因素的認(rèn)知情況

表2 術(shù)后患者對醫(yī)生查看及更換傷口敷料需求情況

3 討論

3.1 落實(shí)患者知情權(quán)，發(fā)揮醫(yī)護(hù)精神支持作用 本次研究調(diào)查的結(jié)果顯示，在受調(diào)查的90例患者中，有87名（96.7%）患者很想知道自己傷口愈合情況，有88名（98.4%）患者希望醫(yī)生能常來查看傷口情況，54.4%的患者不知道醫(yī)生何時進(jìn)行傷口換藥。手術(shù)對絕大部分患者而言都是一件較大的應(yīng)激事件。術(shù)后患者大多處于緊張焦慮狀態(tài)，尤其是術(shù)后前幾天，是患者對傷口關(guān)注度的最高時期，患者對醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域權(quán)威性的依賴，使得術(shù)后患者期盼得到醫(yī)護(hù)人員更多的關(guān)注與關(guān)懷?；颊邔ψ陨砟壳暗牟∏榍闆r及所接受的治療與護(hù)理措施有知情同意權(quán)和選擇權(quán)。因此在臨床護(hù)理工作中，對于術(shù)后患者應(yīng)加強(qiáng)傷口觀察，多問候患者的感受，耐心傾聽患者的訴說，細(xì)致為他們解疑答惑。術(shù)后早期患者，醫(yī)生應(yīng)勤加查房，并對患者提出的傷口問題詳細(xì)耐心解釋。于此同時，醫(yī)護(hù)工作者還應(yīng)成為在患者需要時的精神心理支柱?；謴?fù)期的患者更多需要的不是治療，而是一種相信的力量，能夠令他們充滿擊敗病魔的希望，維持一顆平靜、安樂的心態(tài)。這是醫(yī)護(hù)工作者最崇高的使命。

3.2 患者對傷口換藥的認(rèn)知水平有待提高 從表1的研究調(diào)查結(jié)果分析，在患者對傷口換藥目的意義的認(rèn)知上，有64.4%的調(diào)查者認(rèn)為自己只是處在“不太了解”的程度水平，認(rèn)為不了解傷口換藥目的意義者占20.0%，比較了解占14.5%。由此可見，多數(shù)患者對自身傷口需更換敷料的目的意義尚處于似是而非的懵懂狀態(tài)。66.7%的患者對傷口愈合的影響因素不太了解，且認(rèn)知不夠全面。通過調(diào)查結(jié)果顯示，對于影響傷口愈合的全身因素及局部因素中，大部分患者只認(rèn)識傷口換藥、傷口感染及營養(yǎng)這三者。部分患者雖已認(rèn)識傷口恢復(fù)期中營養(yǎng)支持的重要性，卻仍是不清楚在此期間內(nèi)具體哪些營養(yǎng)對促進(jìn)傷口愈合起幫助作用。本研究結(jié)果也反映了臨床醫(yī)護(hù)工作者對術(shù)后患者就傷口恢復(fù)認(rèn)知上的忽略，以及其相關(guān)方面健康教育的欠缺。在以后的臨床工作中應(yīng)更加重視對患者相關(guān)方面的健康教育，首要告知患者臨床換藥的目的一是為了察看傷口的生長情況，有無感染化膿跡象，二是為了保持傷口清潔，避免分泌物對傷口的污染和刺激[2]。傷口換藥對促進(jìn)傷口愈合起著非常重要的作用，但是也應(yīng)根據(jù)每位患者的傷口情況、性質(zhì)、全身情況而決定換藥次數(shù)。其次還應(yīng)給予傷口愈合影響因素的解釋說明，告知其除了傷口換藥外，年齡因素、營養(yǎng)支持、局部血液循環(huán)、傷口的感染與異物、神經(jīng)支配等眾多因素均起著重要作用。當(dāng)解釋清晰、透徹、到位，患者有一定認(rèn)知后，才能更理解臨床施予的換藥治療和護(hù)理措施，患者的遵醫(yī)行為也會得到相應(yīng)的提高，增進(jìn)對醫(yī)生、護(hù)士的信任度，同時也減少了醫(yī)護(hù)患之間矛盾與糾紛[3]。

3.3 加強(qiáng)健康教育，合理安排患者的換藥需求 從本次研究調(diào)查結(jié)果表2與表3的比較分析，患者對醫(yī)生給予查看傷口情況及更換傷口敷料頻數(shù)的期望值均高于目前臨床實(shí)際情況。在患者對傷口愈合影響因素調(diào)查中，認(rèn)為醫(yī)生給予術(shù)后傷口換藥為重要因素的占93.3%。為更好地糾正這一偏差，同樣應(yīng)關(guān)注患者在術(shù)后傷口方面的健康教育，深化患者的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識認(rèn)知，提高患者的正確認(rèn)知度。護(hù)理人員應(yīng)告知患者如果換藥太勤，極容易因揭開紗布時的撕拉、牽扯而損傷創(chuàng)面上新生出的嬌嫩的肉芽組織，不利于創(chuàng)面上新的肉芽組織的生成，反而會影響和延緩傷口的愈合。所以只要傷口沒有發(fā)熱、腫脹、劇烈疼痛等異樣感覺，遵醫(yī)囑按時換藥更有益于傷口恢復(fù)[4]。患者真正理解后才會擁有合理的術(shù)后傷口換藥頻數(shù)需求，與臨床治療實(shí)際情況相符合，同時起到了提高患者的依從性的作用[5]。

3.4 深化患者對傷口換藥的認(rèn)知，合理需求，有助于提高患者滿意度 在本次關(guān)于患者滿意度研究調(diào)查中，52例（57.8%）患者對醫(yī)護(hù)人員所給予幫助傷口愈合、促進(jìn)疾病恢復(fù)的關(guān)懷照顧認(rèn)為只是“比較滿意”，21例（23.3%）患者認(rèn)為“不太滿意”?？傮w滿意度為71.4%。而導(dǎo)致不滿意的多重原因中主要集中在無告知促進(jìn)傷口愈合相關(guān)因素占62.2%，無告知傷口愈合情況占46.7%，無告知準(zhǔn)確的換藥時間占40%，及患者認(rèn)為醫(yī)生未予及時換藥占28.9%。結(jié)合上文中患者對傷口換藥認(rèn)知程度低，傷口換藥需求高于實(shí)際可推知，對傷口換藥認(rèn)知的偏差可以導(dǎo)致對換藥次數(shù)需求的增高，當(dāng)臨床實(shí)際情況無法滿足患者的要求時，則在相應(yīng)程度上影響患者對醫(yī)療護(hù)理的滿意度。越是術(shù)后早期患者，其對傷口、病情的關(guān)注度越大，對醫(yī)護(hù)工作的期待值越高，那么產(chǎn)生不滿意情緒也就越高，隨之而來的醫(yī)護(hù)患間的矛盾糾紛的可能性也會隨之增長。為此提示在今后的臨床換藥治療護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者對傷口認(rèn)知相關(guān)方面的健康教育，正確患者的認(rèn)知。向患者解釋從飲食、休息、活動、用藥、治療等多方面對促進(jìn)傷口愈合的重要性，幫助患者細(xì)化生活，關(guān)注整體，促進(jìn)傷口的恢復(fù)，而不僅僅只重視醫(yī)生的換藥次數(shù)。關(guān)注患者對傷口換藥的需求情況，存在不合理要求時應(yīng)做好解釋工作，使其理解。醫(yī)生每天查房時應(yīng)適當(dāng)告知患者當(dāng)前疾病恢復(fù)情況，傷口愈合程度，有哪些注意事項(xiàng)，下次給予傷口換藥的確切時間[6]。若無確定的時間，也應(yīng)詳細(xì)向患者解釋敷料更換的目的意義，哪些情況才需予更換敷料。只有事前解釋到位，患者理解且接受了當(dāng)前的治療與護(hù)理措施，才會減少患者的不滿情緒產(chǎn)生。在做健康教育時應(yīng)注重具體細(xì)節(jié)化、深入化、個體化，力求讓患者聽清楚，記明白，會執(zhí)行[7]。工作做到位的同時還要解釋做到位，如此才能提高患者滿意度，從根源上減少醫(yī)療矛盾與糾紛的發(fā)生率。

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