何忠紅 鄧上安 池琦

急性呼吸衰竭是由于各種原因在短期內(nèi)呼吸功能迅速失去代償，引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙而引起的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，起病急驟，病情發(fā)展迅速，須及時搶救才能挽救生命。無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive positive-pressure ventilation， NIPPV）不經(jīng)氣管插管或氣管切開等人工氣道進行的通氣，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。具有無需人工氣道、耐受性好、并發(fā)癥較少、恢復快等優(yōu)點，可減少患者痛苦和醫(yī)療費用，提高患者的生存質(zhì)量[1-3]。為了解采用NIPPV治療急性呼吸衰竭患者的臨床效果，對本院2012年7月-2013年12月急性呼吸衰竭患者進行研究與分析，為臨床提供依據(jù)與防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇本院2012年7月-2013年12月急性呼吸衰竭患者72例，均符合急性呼吸衰竭診斷標準，其中男39例，女33例，年齡25~76歲，平均（56.18±6.37）歲。其中急性心源性肺水腫29例，急性肺炎17例，支氣管哮喘10例，胸腹復合傷7例，胸部外傷5例，肺癌術后4例。病例納入標準：呼吸窘迫，需明顯應用輔助呼吸機進行呼吸，常規(guī)鼻導管吸氧效果欠佳，患者低氧血癥，具有氣管插管的指征或患者拒絕氣管插管或切開。根據(jù)患者采用通氣方式分為有創(chuàng)機械通氣組（對照組）及無創(chuàng)正壓通氣組（觀察組），兩組各36例，對照組男19例，女17例，平均年齡（56.22±6.48）歲；觀察組男20例，女16例，平均年齡（57.09±7.12）歲。兩組患者在性別、年齡以及臨床疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者按常規(guī)搶救治療，患者取平臥位，使用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機，對照組行氣管插管或氣管切開后，將呼吸機與人工氣道相連，根據(jù)患者病情設置合理的呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、通氣壓力、吸氧濃度等各項參數(shù)；觀察組根據(jù)患者病情調(diào)整好呼吸機參數(shù)，首選S鍵（自主呼吸模式）或S/T鍵（自主/控制自動切換呼吸模式），EPAP（呼氣期氣道正壓）2~4 cm H2O開始逐漸上升，IPAP（吸氣期氣道正壓）8~12 cm H2O開始逐漸上升直到能達到滿意潮氣量時的最低IPAP，根據(jù)患者是否張口呼吸而選用合適的面罩通氣，固定于面部，患者感覺舒適且不漏氣。兩組根據(jù)患者動脈血氣、血流動力學變化不斷調(diào)整呼吸機各項參數(shù)，使PaO2≥60 mm Hg，最終吸氧濃度設置在40%~50%。

1.3 觀察指標 根據(jù)患者的疾病狀況、耐受程度、潮氣量、SaO2的不同而調(diào)整各項參數(shù)。初始EPAP 2~4 cm H2O，IPAP 8~12 cm H2O，壓力差始終>4 cm H2O。最大吸氣壓力為24 cm H2O，最大呼氣壓力為8 cm H2O。調(diào)整氧流量：SaO2>90%[4-5]。主要觀察指標為通氣4 h和24 h的PaO2、PaCO2和SaO2變化；機械通氣時間、VAP發(fā)生率和住院時間及其預后和不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組通氣4 h和24 h的PaO2、PaCO2和SaO2結果比較 見表1。

表1 兩組通氣4 h和24 hPaO2、PaCO2和SaO2結果比較

2.2 兩組機械通氣、VAP發(fā)生率和住院時間結果比較 見表2。

2.3 預后及不良反應 兩組均有1例患者死亡，觀察組36例進行NIPPV治療的患者中，有3例因氣道分泌物過多、生命體征不穩(wěn)定而改行氣管插管有創(chuàng)通氣治療，其余患者均能耐受NIPPV治療，主要不良反應包括腹部脹氣3例、口干4例、面部輕度壓傷1例。

表2 兩組機械通氣時間、VAP發(fā)生率和住院時間結果比較

3 討論

急性呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)的功能異常，可引起急性二氧化碳潴留造成組織氧缺乏，嚴重時患者可發(fā)生意識障礙、昏迷甚至死亡。對患者主要的治療措施是迅速改善通氣，增加吸氧濃度，糾正低氧血癥并維持血氧飽和度。有創(chuàng)正壓通氣是臨床搶救呼吸衰竭的主要方式之一，通過打開患者的氣道，避免患者的窒息和呼吸困難，短時間內(nèi)可以使患者的通氣功能改善，從而挽救患者的生命，但對患者機體創(chuàng)傷較大。NIPPV無需氣管插管或氣管切開，減少了患者損傷[6-7]。

呼吸機通過雙水平氣道正壓通氣幫助患者克服阻力，呼氣末外加正壓對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，減少呼吸做功，降低呼吸肌氧耗，克服患者缺氧、糾正二氧化碳潴留[8-9]。本次研究結果顯示，觀察組兩組通氣4 h PaO2、PaCO2和SaO2比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；可以看出短時間內(nèi)有創(chuàng)機械通氣明顯提高PaO2和SaO2，降低PaCO2，有利于患者迅速改善通氣狀況，而24 h后PaO2、PaCO2和SaO2結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示NIPPV一定時間后也可以達到與有創(chuàng)通氣相同的效果，改善患者的通氣狀況和低氧血癥，使肺泡內(nèi)CO2有效排出。

呼吸機可引起呼吸機相關性肺損傷，NIPPV不經(jīng)氣管插管或氣管切開等人工氣道，通過鼻（面）罩與患者連接進行機械通氣，可以保留患者吞咽功能并維護保證患者上呼吸道的防御功能，能夠防止病情進一步發(fā)展[10-12]。本次研究結果顯示，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；說明NIPPV可以降低VAP的發(fā)生率，減少并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)于有創(chuàng)通氣，安全性較高。長時間有創(chuàng)通氣可能導致呼吸機依賴、氣道損傷、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。主要由于NIPPV無需建立人工氣道，能夠減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要及相關并發(fā)癥，可以減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。NIPPV會引起患者的主要不良反應有腹脹、面部損傷等，主要是由于反復地吞氣、上氣道內(nèi)的壓力較高使氣體進入胃、小腸使膈肌上移。面罩對臉部有一定的壓迫造成壓迫性損傷[13-15]。

綜上所述，NIPPV是一種安全有效的方法，能夠有效改善急性呼吸衰竭患者的氣體交換，無需氣管切開，且患者舒適度更高，可以有效避免多種并發(fā)癥的發(fā)生。

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