李彬

老年患者常于急診手術(shù)或大手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知 功 能 障 礙（Post Operative Cognitive Dysfunction，POCD），表現(xiàn)為記憶缺損、認(rèn)知能力異常、社會(huì)和人格整合能力改變等，甚至發(fā)生癡呆，為術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥之一[1-2]。POCD的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、體外心肺轉(zhuǎn)流、局部缺氧等有關(guān)，POCD影響患者的自理能力和生命質(zhì)量，增加患者病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。而手術(shù)麻醉可能對(duì)患者的POCD的發(fā)生有一定的聯(lián)系，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能可能受殘留的麻藥影響而降低[5]。本研究通過對(duì)比全憑靜脈麻醉與吸入麻醉兩種麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響，為臨床上降低老年患者POCD提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月-2014年8月于本院行腸、胃等腹部手術(shù)的老年患者100例，年齡64~85歲，其中男59例，女41例。排除長期服用大量抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜藥；患有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；有藥物依賴史或酗酒史；術(shù)前MMSE（簡易智力狀態(tài)量表）測試無法溝通、不依從或MMSE評(píng)分<24分；術(shù)后不能完成隨訪的患者。所有患者ASA（美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)）分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)，患者或家屬均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分成全憑靜脈組和吸入組，每組各50例患者。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)在全憑靜脈組與吸入組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均開放外周靜脈，均滴注乳酸鈉林格液0.2 mL/（kg·min）。嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心電圖、脈搏、心率、BIS值和血氧飽和度等。給予患者3 min面罩吸氧，靜脈注射1~2 mg/kg丙泊酚、0.04 mg/kg咪達(dá)唑化、0.1 mg/kg維庫溴銨、2 μg/kg芬太尼，患者睫毛反射消失和肌肉松弛后氣管插管，呼吸機(jī)供氧。

1.2.2 麻醉方法 對(duì)照組患者麻醉方法采用持續(xù)吸入50%N2O和七氟烷，全憑靜脈組麻醉采用持續(xù)推注0.05~0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼和 3~6 mg/（kg·h）丙泊酚。兩組患者術(shù)中肌肉松弛采用維庫溴銨維持。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間；術(shù)前術(shù)后60 min、術(shù)后180 min、術(shù)后360 min、術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒時(shí)間與導(dǎo)管拔除時(shí)間比較 與吸入組相比，全憑靜脈組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間與導(dǎo)管拔除時(shí)間比較（x-±s） min

2.2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較與術(shù)前相比，全憑靜脈組患者術(shù)后60 min MMSE評(píng)分較低，吸入組患者術(shù)后60、180、360 min MMSE評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與吸入組相比，全憑靜脈組患者術(shù)后60、180、360 min MMSE評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；MMSE評(píng)分在全憑靜脈組與吸入組患者術(shù)前、術(shù)后1 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（x-±s） 分

3 討論

現(xiàn)臨床上對(duì)POCD的發(fā)生機(jī)制尚未明確，有學(xué)者表明可能與手術(shù)麻醉藥物有關(guān)[6]。老年患者身體素質(zhì)總體下降，各器官功能降低，肝腎對(duì)麻醉藥物的分解排泄能力降低，使老年患者對(duì)麻醉藥物的敏感性增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)容易受殘余的麻醉藥物影響而功能降低，導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲或呼吸狀態(tài)不佳[7-8]。因此，選擇合適的麻醉藥物和麻醉方式有利于降低患者POCD的發(fā)生，提高患者的手術(shù)療效，改善患者的預(yù)后。本研究，通過探究全憑靜脈麻醉與吸入麻醉兩種麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響，發(fā)現(xiàn)全憑靜脈麻醉患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)優(yōu)于吸入麻醉患者。

3.1 全憑靜脈組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間較短 本研究發(fā)現(xiàn)，與吸入組相比，全憑靜脈組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間較短。靜脈麻醉簡便、安全、操作性強(qiáng)，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[9]。全憑靜脈麻醉縮短了患者蘇醒時(shí)間，降低呼吸抑制的發(fā)生[10]。瑞芬太尼為短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，血液中或組織中的非特異性酯酶能夠快速水解其酯鍵，因此，瑞芬太尼的代謝快，在體內(nèi)無蓄積或蓄積較少，作用時(shí)間短，患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)較快[11]。瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)合麻醉時(shí)可減少丙泊酚的用量，適合老年患者使用，降低患者術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生。

3.2 全憑靜脈組患者術(shù)后MMSE分值恢復(fù)較快 本研究結(jié)果表明，與術(shù)前相比，全憑靜脈組患者術(shù)后60 min MMSE評(píng)分較低，吸入組患者術(shù)后60、180、360 min MMSE評(píng)分較低；與吸入組相比，全憑靜脈組患者術(shù)后60、180、360 min MMSE評(píng)分較高；而MMSE評(píng)分在全憑靜脈組與吸入組患者術(shù)前、術(shù)后1 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明全憑靜脈麻醉患者術(shù)后MMSE的恢復(fù)較吸入麻醉快，并且術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于吸入麻醉的患者。以往研究表明，POCD發(fā)生的重要因素為中樞膽堿能系統(tǒng)退行性變，而手術(shù)所使用的全身麻醉藥物尤其是吸入類麻醉藥物對(duì)中樞膽堿能系統(tǒng)起抑制作用[12-13]。由于老年患者的中樞膽堿能系統(tǒng)功能衰退，當(dāng)進(jìn)行全身麻醉時(shí)，尤其使用吸入麻醉時(shí)，容易發(fā)生POCD[14]。另外，有研究表明，吸入麻醉類藥物對(duì)患者記憶力等認(rèn)知能力的負(fù)面影響較大，并且能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的死亡[15]。因此，使用全憑靜脈麻醉有利于保護(hù)老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能。

綜上所述，全憑靜脈麻醉能夠縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和導(dǎo)管拔除時(shí)間，并且術(shù)后患者M(jìn)MSE分值恢復(fù)快，全憑靜脈麻醉有利于降低老年患者POCD的發(fā)生率，更好地保護(hù)了患者術(shù)后的認(rèn)知功能，有利于提高患者的生命質(zhì)量，改善患者的預(yù)后，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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