陳 磊，劉先霞，張遠(yuǎn)生

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 海口 570100)

冠心病患者PCI手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷的相關(guān)因素分析

陳 磊，劉先霞，張遠(yuǎn)生

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 ?？?570100)

目的 探討冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷的相關(guān)因素。方法收集2011年2月至2014年1月來(lái)我院就診并接受擇期行PCI的冠心病患者288例，其中穩(wěn)定型心絞痛組50例，不穩(wěn)定型心絞痛組238例。術(shù)前及術(shù)后通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的高敏感肌鈣蛋白水平，觀察兩組患者PCI手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷的情況，應(yīng)用Logistic回歸來(lái)分析冠心病患者行PCI手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷的的危險(xiǎn)因素。結(jié)果穩(wěn)定型心絞痛組與不穩(wěn)定型心絞痛組患者PCI術(shù)后圍手術(shù)期心肌損傷率分別為62.04%與68.91%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)用負(fù)荷量瑞舒伐他汀進(jìn)行術(shù)前治療、術(shù)前他汀治療的時(shí)間、應(yīng)用支架的長(zhǎng)度及載脂蛋白A的水平均是圍手術(shù)期冠心病患者PCI發(fā)生心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論術(shù)前負(fù)荷量及長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用瑞舒伐他汀治療、載脂蛋白A的水平可以降低冠心病患者行PCI手術(shù)圍術(shù)期的心肌損傷；應(yīng)用支架的長(zhǎng)度能增加冠心病患者行PCI手術(shù)圍術(shù)期的心肌損傷。

冠心病；經(jīng)皮冠脈介入治療；心肌損傷；相關(guān)因素

冠心病是冠狀動(dòng)脈血管由于功能性的改變或器質(zhì)性的病變引發(fā)的冠狀動(dòng)脈血流及心肌需求之間的不平衡，而最終導(dǎo)致心肌損害的一種疾病[1]。近年來(lái)冠心病的發(fā)病率及死亡率均呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)為重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)的一種介入性技術(shù)。隨著微創(chuàng)設(shè)備及技術(shù)的不斷更新，PCI已成為治療冠心病的有效手段之一，雖然PCI術(shù)中術(shù)后患者的死亡率逐漸減少，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)PCI圍手術(shù)期患者的心肌損傷已成為一個(gè)不可輕視的問(wèn)題[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后不良事件還與圍手術(shù)期心肌損傷有關(guān)[4]，因此，探尋冠心病患者PCI手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷的相關(guān)因素至關(guān)重要。本文以288例接受擇期行PCI的冠心病患者為研究對(duì)象，探討冠心病患者PCI手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集288例2011年2月至2014年1月來(lái)我院就診并接受擇期行PCI的冠心病患者，其中穩(wěn)定性冠心病50例，不穩(wěn)定性冠心病238例；男性210例，女性78例，年齡51～74歲。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)給予300 mg負(fù)荷量的氯吡格雷。術(shù)前24 h內(nèi)給予阿斯利康公司生產(chǎn)的20 mg負(fù)荷量的瑞舒伐他汀。檢測(cè)患者PCI術(shù)前的血常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能；然后用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者超敏肌鈣蛋白T或I。記錄每位患者PCI及冠脈造影有關(guān)資料，如病變冠脈血管的支數(shù)、PCI過(guò)程中所采用支架的長(zhǎng)度、應(yīng)用后擴(kuò)張球囊與否及球囊擴(kuò)張時(shí)的最大壓力、植入支架的地方是否有直徑≥1 mm的分支發(fā)出等。記錄既往每位患者他汀類藥物的服用史。依據(jù)以往的文獻(xiàn)[5]將圍手術(shù)期心肌損傷的定義為患者術(shù)后肌鈣蛋白T＞0.014 μg/L或肌鈣蛋白I＞0.08 μg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件來(lái)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)可能影響PCI圍手術(shù)患者心肌損傷的因素采用Logistic回歸分析來(lái)完成，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI相關(guān)資料及圍手術(shù)期心肌損傷發(fā)生率比較 288例患者均順利完成了PCI手術(shù)。術(shù)中兩組患者的PCI相關(guān)資料及圍手術(shù)期心肌損傷發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但穩(wěn)定型心絞痛組患者中分叉病變處植入支架的比例明顯高于不穩(wěn)定型心絞痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 PCI手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期心肌損傷的危險(xiǎn)因素 冠心病行PCI手術(shù)患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、心絞痛穩(wěn)定與否、腦血管病史等與PCI圍術(shù)期的心肌損傷無(wú)關(guān)；而術(shù)前他汀類藥物應(yīng)用時(shí)間及術(shù)前他汀負(fù)荷量應(yīng)用、術(shù)中是否應(yīng)用后擴(kuò)張球囊、病變血管的多支、使用支架的長(zhǎng)度、球囊在術(shù)中擴(kuò)張的最大壓力、PCI所能干預(yù)的血管支數(shù)及是否在分叉處植入支架等與PCI圍術(shù)期的心肌損傷有關(guān)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的PCI相關(guān)資料及圍手術(shù)期心肌損傷發(fā)生率比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的PCI相關(guān)資料及圍手術(shù)期心肌損傷發(fā)生率比較[例(%)，±s]

組別穩(wěn)定心絞痛組(n=50)不穩(wěn)定心絞痛組(n=238) t或χ2值P值球囊最大壓力14.1±0.9 14.2±0.8 0.784 0.219應(yīng)用球囊15(30.0) 50(21.0) 0.956 0.310多支病變血管31(62.0) 121(50.8) 0.857 0.349支架長(zhǎng)度40.0±12.0 36.1±9.4 0.662 0.489心肌損傷31(62.0) 164(68.9) 0.751 0.598植入支架患者15(30.0) 104(43.7) 4.564 0.029

表2 PCI手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生心肌損傷的危險(xiǎn)因素(例)

2.3 圍手術(shù)期心肌損傷危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析 對(duì)表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，應(yīng)用負(fù)荷量瑞舒伐他汀進(jìn)行術(shù)前治療、術(shù)前他汀治療的時(shí)間、應(yīng)用支架的長(zhǎng)度及低水平的載脂蛋白A均是圍手術(shù)期冠心病患者PCI發(fā)生心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 圍手術(shù)期心肌損傷危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析

3 討論

近年來(lái)，PCI已成為臨床上治療冠心病最常用手段之一[6-7]，然而，許多研究均證實(shí)PCI具有創(chuàng)傷性，可損傷心肌，甚至?xí)l(fā)生心肌梗死，最終會(huì)影響冠心病患者的預(yù)后[8]。第3次全球心肌梗死定義將心肌損傷定義為PCI術(shù)后心肌壞死標(biāo)記物如肌鈣蛋白升高超過(guò)正常參考值上限的99%。PCI術(shù)后心肌損傷的機(jī)制包括血管內(nèi)皮損傷、遠(yuǎn)端微血管栓塞、手術(shù)操作堵塞血管、冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊移位導(dǎo)致邊支閉塞、以及再灌注損傷等。PCI術(shù)后心肌損傷患者可能沒(méi)有明顯臨床癥狀，但是有學(xué)者認(rèn)為，PCI術(shù)后心肌損傷與患者不良預(yù)后密切相關(guān)[9]。為改善PCI患者預(yù)后，我們選取288例接受擇期PCI的冠心病患者為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)可能危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析，探討PCI圍術(shù)期心肌損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)前給冠心病患者應(yīng)用負(fù)荷量的他汀類藥物可以明顯降低PCI圍手術(shù)期心肌損傷的發(fā)生率。分析其原因可能與他汀類藥物的多效性有關(guān)。僅在術(shù)前給予患者常規(guī)劑量他汀類藥物，短期內(nèi)低密度脂蛋白降低和高密度脂蛋白升高效應(yīng)均不明顯，對(duì)于炎癥反應(yīng)抑制作用不顯著，對(duì)內(nèi)皮保護(hù)功能未顯現(xiàn)能，未起到心血管保護(hù)作用。

本研究結(jié)果還顯示，他汀類藥物的使用時(shí)間及載脂蛋白A的水平均影響患者術(shù)后心肌損傷發(fā)生率。PCI術(shù)前用他汀類藥物治療超過(guò)1個(gè)月的患者發(fā)生圍手術(shù)期心肌損傷的機(jī)會(huì)明顯低于術(shù)前沒(méi)有使用或使用時(shí)間較短的患者。其原因可能是由于PCI術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間使用他汀類藥物治療降低了冠心病患者低密度脂蛋白的水平，提高患者的高密度脂蛋白水平，進(jìn)而減少患者PCI圍手術(shù)期的心肌損傷[10]。載脂蛋白A在人體的脂類代謝中有著重要的作用，是高密度脂蛋白的結(jié)和個(gè)功能蛋白，在膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)中起著重要的作用。載脂蛋白A可以阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化低密度脂蛋白，進(jìn)而發(fā)揮抗氧化作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用支架的長(zhǎng)度與PCI圍手術(shù)期發(fā)生心肌損傷有關(guān)，即所用支架越短其心肌損傷的機(jī)會(huì)就會(huì)越小。干預(yù)長(zhǎng)度的增加會(huì)導(dǎo)致更多內(nèi)皮損傷，斑塊碎屑堵塞微血管機(jī)會(huì)增多。本研究證實(shí)支架長(zhǎng)度與血栓等不良反應(yīng)的發(fā)生呈正相關(guān)。減少不必要的支架長(zhǎng)度，會(huì)給患者提供更大的安全保障。

綜上所述，冠心病患者在行PCI之前應(yīng)給予長(zhǎng)期他汀類藥物治療或術(shù)前給予負(fù)荷量他汀治療以預(yù)防圍術(shù)期心肌損傷；提高患者載脂蛋白A以及減少支架長(zhǎng)度有助于減少心肌損傷的發(fā)生率。

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Related factors of myocardial injury in perioperative period of percutaneous coronary intervention in patients with coronary heart disease.

CHEN Lei,LIU Xian-xia,ZHANG Yuan-sheng.
Department of Cardiovascular Medicine, Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 570100,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the related factors of myocardial injury in perioperative period of percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with coronary heart disease.MethodsA total of 288 patients with coronary heart disease scheduled for PCI were collected from February 2011 to January 2014,including 50 patients of stable angina(stable angina group)and 238 patients of unstable angina(unstable angina group).By monitoring the patients'high-sensitivity troponin levels before and after operation,the patients'myocardial injury situation in perioperative period of PCI was investigated.Logistic regression was used to analyze the risk factors of myocardial injury in perioperative period of PCI in patients with coronary heart disease.ResultsThe myocardial injury rate were 62.04%in stable angina group and 68.91%in unstable angina group,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).Logistic regression analysis showed that applying load rosuvastatin for preoperative treatment,the time of statin therapy before operation,the length of stents and the levels of apolipoprotein A were the independent risk factors for myocardial injury in perioperative period of PCI in patients with coronary heart disease.ConclusionPreoperative prolonged application of load rosuvastatin and apolipoprotein A can reduce myocardial injury in perioperative period of PCI in patients with coronary heart disease.The length of stents can increase the incidence of myocardial injury.

Coronary artery disease;Percutaneous coronary intervention(PCI);Myocardial injury;Related factors

R541.4

A

1003—6350（2015）15—2218—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0801

2014-12-19)

陳 磊。E-mail：chengjglld@163.com