黃崢崢 鄭穗生 王龍勝 相 麗 趙 紅

原發(fā)性透明細胞型肝癌的三期增強CT表現(xiàn)與病理分化程度研究

黃崢崢 鄭穗生 王龍勝 相 麗 趙 紅

目的 探討原發(fā)性透明細胞型肝癌(PCCCL)三期增強CT表現(xiàn)與病理分化程度間的相關(guān)性。方法 分析9個經(jīng)病理證實病灶三期增強CT表現(xiàn)，并與其病理分化程度進行對照。結(jié)果 1個病灶動脈期呈高密度，門靜脈呈稍高密度，延遲期為低密度，病理為低分化；另3個平掃及三期增強較鄰近正常肝實質(zhì)為低密度，病理示1個為中分化，2個為高-中分化；余5個“快進快出”病灶均為低分化。結(jié)論 PCCCL三期增強CT相對肝實質(zhì)呈低密度者多見于中高分化小肝癌。

三期增強CT；透明細胞癌；肝細胞癌；免疫組化

原發(fā)性透明細胞型肝癌(primary clear cell carcinoma of the liver,PCCCL)是一種經(jīng)蘇木精伊紅染色后細胞質(zhì)幾乎不著色而形成透明狀呈空泡樣改變的特殊類型的肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)，其發(fā)病率占HCC的7.5%～12.5%[1]。通常診斷PCCCL的標(biāo)準(zhǔn)是透明細胞超過癌細胞半數(shù)以上[2]。早期小肝癌中約有37%合并有脂肪變性或者透明細胞變性[3]。PCCCL中高分化類型所占比例顯著高于非透明細胞型HCC，且與非透明細胞型HCC相比，PCCCL惡性程度相對較低，是HCC發(fā)展的早期階段或一種低度惡性類型的HCC，并證實PCCCL患者的預(yù)后明顯優(yōu)于非透明細胞型HCC患者[4]。因此，早期診斷PCCCL為患者爭取早期手術(shù)機會，對于提高患者生存率至關(guān)重要[5]。本研究回顧性分析了7例9個PCCCL癌灶的三期增強CT表現(xiàn)，并與病理分級進行對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2015年5月經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實為透明細胞型癌的7例患者(9個病灶)為研究對象。病灶大小為1.13～11.90 cm，平均(4.76±3.94)cm；男性5例，女性2例；年齡23～66歲，平均(50.30±1.40)歲；其中除1例外其余6例均有乙型肝炎肝或硬化病史，6例HBSAg(+)。實驗室檢查:7例均無甲肝、丙肝及人免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體感染；血漿甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein, AFP)陰性5例，1例AFP輕度升高(35.32 ng/mL)，1例AFP明顯升高(1 210.00 ng/mL)。1例癌胚抗原及CA-199、CA724等腫瘤指標(biāo)均未見升高。

1.2 儀器設(shè)備及檢查方法 所有患者均進行螺旋CT三期增強檢查(GE light speed 128 層螺旋CT)，掃描條件120 kV、200～300 mA。層厚5 mm，螺距0.984。頭尾位自膈頂至雙腎下極，增強掃描用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型造影劑碘帕醇100 mL(300 mgI/mL)，注射流率為2.0～2.5 mL/s，分別于注射藥物后25～28、40～45和60～90 s進行動脈期、門脈期和延遲期掃描。

1.3 影像學(xué)級病理診斷方法 2名主治或主治以上診斷醫(yī)師進行圖像分析，觀察CT平掃和增強掃描病灶位置、數(shù)目、形態(tài)、大小、密度、邊界、強化程度及方式及與周圍組織的關(guān)系等特征。7例患者均行手術(shù)或穿刺活檢，標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，石蠟包埋并連續(xù)切片，HE染色，兩名有10年以上病理診斷工作經(jīng)驗的醫(yī)師進行病理及其分化程度診斷，HCC診斷參照WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理分級根據(jù)Edmondson等[5]研究中的分級方法。

2 結(jié)果

本組共收集9個病灶(7例)，其中單發(fā)病灶4例，2例患者具有兩個病灶，1例有1個主灶并伴有肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移(僅選取1個主灶入組)，5個病灶位于肝左葉，4個位于肝右葉。病灶大小為1.13～11.90 cm，平均(4.76±3.94)cm。CT平掃有9個病灶大部分呈低或稍低密度；瘤內(nèi)密度均勻者3個病灶，瘤內(nèi)密度不均勻者6個病灶，密度不均勻者均間雜有斑片狀低密度壞死區(qū)，其中2個病灶呈大片低密度，并間雜斑片狀、索條狀高密度區(qū)，CT值在73～55 HU，增強后高密度區(qū)未見明顯強化，提示腫瘤內(nèi)出血。平掃4個病灶與周圍肝組織境界清楚，5個病灶邊緣顯示模糊；注射對比劑后8個病灶與周圍肝實質(zhì)分界清晰，仍有1個病灶與周圍分界欠清；4個病灶顯示有包膜樣結(jié)構(gòu)，并且包膜均呈延遲強化。

增強掃描有以下強化方式：①動脈期顯著強化高于周圍肝實質(zhì)，門靜脈期及延遲期迅速低于周圍肝實質(zhì)強化，即典型的“快進快出”型，有5個病灶，約占55.6%，病理均提示低分化；②三期增強CT均呈低密度，有3個病灶，約占33.3%，見圖1～4，病理提示1例(2個病灶)高中分化，1例中分化；③動脈期迅速強化、明顯高于周圍肝實質(zhì)，門靜脈期強化程度較周圍肝實質(zhì)仍稍高，延遲期低于周圍肝實質(zhì)，見圖5～8。有1個病灶，約占11.1%，病理提示低分化。

3 討論

PCCCL是HCC的一種特殊類型，由于癌細胞胞漿內(nèi)含有豐富的糖原和膠質(zhì)，因而呈透明及空泡狀[6]。Yang等[7]指出，癌結(jié)節(jié)代謝紊亂及癌結(jié)節(jié)內(nèi)血供方式轉(zhuǎn)變導(dǎo)致的脂肪變性是透明細胞占癌組織大部分的原因。病理組織學(xué)確診需要排除肝臟轉(zhuǎn)移瘤，例如腎臟、腎上腺、卵巢等部位的轉(zhuǎn)移性透明細胞癌[8]。 PCCCL的臨床表現(xiàn)較普通HCC無特異性，常以腹痛、乏力和厭食等癥狀就診，肝功能也有不同程度異常，并可合并有普通HCC或者海綿狀血管瘤，有些病灶是由于體檢等無意間發(fā)現(xiàn)[9,10]。發(fā)病以中老年男性多見，男女發(fā)病比例約1.6 ∶1[11]，本組男性5例，女性2例，平均(50.3±1.4)歲，病史和臨床表現(xiàn)大多與上述相似，本組中有1例無乙肝及肝硬化病史，且AFP、CEA、CA-199、CA-724均正常，1例AFP輕度升高，1例AFP明顯升高。

圖1 CT平掃見肝左葉小結(jié)節(jié)狀低密度灶 圖2 增強掃描動脈期病灶輕度強化

圖3 增強掃描門靜脈期病灶輕度強化 圖4 增強掃描靜脈期輕度強化、仍低于周圍肝實質(zhì)

圖5 CT平掃見肝右葉后下段類圓形稍低密度灶 圖6 動脈期病灶明顯強化，高于周圍肝實質(zhì)

圖7 門靜脈期稍高密度，仍高于周圍肝實質(zhì) 圖8 延遲期呈相對低密度

影像診斷學(xué)關(guān)于PCCCL報道比較少見[12,13]，本組病例中病灶多數(shù)為單發(fā),2例有2個病灶，1例為多發(fā)。病灶的大小不一，直徑<3 cm者5個，有的也可呈巨塊型，最大直徑可達11.90 cm。病灶邊界清楚者常合并有假包膜,CT平掃假包膜表現(xiàn)為環(huán)繞腫瘤周邊的境界清楚的低密度環(huán)，注射造影劑后假包膜呈線性強化，通常在門脈期顯示最清楚且假包膜多于普通HCC，血管侵犯少于普通HCC[14]。本組4個病灶具有典型假包膜結(jié)構(gòu)且均未見到明顯癌栓形成。CT平掃多為低或稍低或等密度，一般較普通HCC密度低，CT掃描有時可見到脂肪密度，可能是由于細胞質(zhì)中含有脂質(zhì)成分，本組未見到明顯脂質(zhì)成分病灶；病灶密度可以均勻或不均勻，不規(guī)則壞死囊變合并出血者常見于巨塊型，本組有2個病灶。文獻報道三期增強方式不一致，邱乾得等[12]認為“慢進慢出”是其特征性表現(xiàn)，即動脈期未見明顯強化或輕度強化，門脈期輕度持續(xù)強化，延遲期減退緩慢；而Liu等[13]和周梅玲等[14]指出其強化方式以典型的“快進快出”為主，即動脈期病灶顯著強化，門脈期多呈低或稍低密度，本組5個病灶有“快進快出”強化特點。某些病灶在增強掃描三期均呈稍低密度，本組有3個病灶，三期增強掃描輕度強化，但均低于腫瘤組織周圍肝實質(zhì)。本組有1個病灶動脈期強化顯著高于周圍肝實質(zhì)強化，門靜脈期強化較周圍肝實質(zhì)稍高，延遲期稍低于周圍肝實質(zhì)強化程度。

上述患者與HCC三期增強CT典型“快進快出”強化方式不同，原因較多。①瘤灶屬于少血供型，許玲等[15]采用免疫組化方法對腫瘤實質(zhì)成分進行微血管密度測量，透明細胞區(qū)域的微血管密度較一般癌細胞區(qū)域明顯減低，兩者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明透明細胞區(qū)域的血供少于一般肝癌細胞部分。②瘤灶內(nèi)透明細胞變性，與壞死組織不強化具有不同的病理基礎(chǔ)：壞死是組織結(jié)構(gòu)的崩潰和分解，癌細胞徹底死亡；而由透明細胞組成的瘤結(jié)節(jié)具有完整的組織結(jié)構(gòu)，且透明細胞本身并無壞死。CT值也可反映兩者之間的差別。增強掃描前后壞死組織的CT值不同[16]，然而透明細胞部分可有輕度強化，并且與一般腫瘤部分相比，強化程度較低，因此仍然表現(xiàn)為低密度。③與腫瘤分化程度相關(guān)[17]。病理組織學(xué)研究顯示隨著腫瘤良惡性成分的變化，血供也發(fā)生改變，正常的門靜脈供血為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝿用}供血為主，如本組有1個病灶，門靜脈期強化較周圍肝實質(zhì)稍高，可能是存在肝動脈及門脈雙重血供，或是由于腫瘤細胞外間隙較大，對比劑滯留時間較長，病灶因而持續(xù)強化，本例病理結(jié)果提示低分化，瘤灶內(nèi)富含動脈及門脈血管成分，支持肝動脈及門脈雙重血供。本組有3個三期增強掃描表現(xiàn)為輕度強化呈相對低密度病灶，直徑<3 cm，1個為中分化，2個為高-中分化，提示此種強化方式的病灶更容易見于早期小肝癌，且分化較好。此外，病理診斷必須排除來源于腎臟、腎上腺、卵巢等的轉(zhuǎn)移性病灶。

PCCCL是具有與普通HCC不同組織學(xué)特性的罕見病理類型，動態(tài)三期增強CT表現(xiàn)為乏血供者多見于分化較好的早期小肝癌，應(yīng)掌握其影像學(xué)表現(xiàn)以早期發(fā)現(xiàn)病變。

[1] Takahashi A,Saito H,Kanno Y,et al.Case of clear-cell hepatocellular carcinoma that developed in the normal liver of a middle-aged woman[J].World J Gastroenterol,2008,14(1):129-131．

[2] Liu ZS,Ma WD,Li HK,et al.Clinicopathological and prognostic features of primary clear cell carcinoma of the liver[J].Hepatol Res,2008, 38(3): 291-299.

[2] 張樹輝,叢文銘.肝細胞癌少見類型介紹[J].中華病理學(xué)雜志,2002,31(5):457-460.

[3] Kutami R,Nakashima O,Nakashima Y,et al.Pathomorphologic study on the mechanism of fatty change in small hepatocellular carcinoma of humans[J]. J Hepatol,2000,33(2): 282-289.

[4] 李濤,樊嘉,欽倫秀,等.透明細胞型肝癌的臨床病理特點及預(yù)后[J].中華普通外科雜志,2012,27(2):96-99.

[5] Edmondson HA,Steiner ER.Primary carcinoma of the liver.A study of 100 cases among 48900 necropsies.[J].Cancer,1954,7(3): 462-503.

[6] 劉衡,董澤天,柏永華,等.原發(fā)性透明細胞型肝癌的CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(7):57-59.

[7] Yang SH,Wantanabe J,Nakashima O.Clinicopathologic study on clear cell hepatocellular carcinoma[J].Pathol Int,1996,46(7): 503-509.

[8] Ji SP,Li Q,Dong H.Therapy and prognostic features of primary clear cell carcinoma of the liver[J].World J Gastroenterol,2010,16(6): 764-769.

[9] 李智宇,畢新宇,趙建軍.原發(fā)性透明細胞型肝細胞肝癌的臨床特點及預(yù)后分析[J].中華腫瘤雜志,2013,35(2):140-142．

[10] 朱耀虹,江德全,馮毅,等.原原發(fā)性透明細胞型肝癌一例[J].中華消化外科雜志,2011,10(5):350.

[11] Buchanan TF, Huvos AG. Clear-cell carcinoma of the liver.A clinicopathologic study of 13 patients[J].Am J Clin Pathol,1974,61: 529-539.

[12] 邱乾德,鄭詳武,孫龍偉.透明細胞型肝癌的CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2009,43(8):890-891.

[13] Liu QY,Li HG,Gao M.Primary clear cell carcinoma in the liver:CT and MRI fingdings[J].World J Gastroenterol,2011,17(7):946-952．

[14] 周梅玲,嚴(yán)福華,李清海,等.原發(fā)性透明細胞型肝癌的CT和MRI診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2010,44(9):950-953.

[15] 許玲,王龍勝,鄭穗生,等.少血供不典型小肝癌CT表現(xiàn)與病理對照研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(3):312-314.

[16] 胡述國.螺旋CT薄層動態(tài)增強掃描對小肝癌的診斷價值[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31(3):263-265.

[17] 許玲,王龍勝, 鄭穗生,等.原發(fā)性肝細胞肝癌血供特點的CT表現(xiàn)與病理對照研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(2):160-163.

(2015-06-13 收稿 2015-08-18 修回)

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Correlation between 3-phase contrast-enhanced spiral CT features and pathological grading of primary clear cell carcinoma of liver

HuangZhengzheng,ZhengSuisheng,WangLongsheng,etal

DepartmentofRadiology,theSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To investigate the correlation between 3-phase contrast-enhanced spiral CT features and pathological grading of primary clear cell carcinoma of the liver(PCCCL). Methods The CT manifestations of 9 PCCCL lesions confirmed pathologically were retrospectively analyzed. The pathological and CT features were analysed and reviewed. Results Five lesions showed rapid wash-out of contrast agent on dynamic contrast CT scans. One lesion appeared avid enhancement on hepatic arterial phase. The lesion which was poorly differentiated remained slightly hyper-attenuation on portal venous phase. The rest three lesions showed low density on pre-contrast CT scans and hypo-intensity to the adjacent liver parenchyma on hepatic arterial phase,portal venous phase and equilibrium phase. One lesion was well-differentiated. Two lesions were well and moderately differentiated. Conclusion Small well-differentiated PCCCL often appears in small atypical hypo-vascular hepatocellular carcinoma on CT characters.

3-phase contrast-enhanced spiral CT; Clear cell carcinoma; Hepatocellular carcinoma; Immunohistochemistry

2015年《安徽醫(yī)學(xué)》繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育答題卡(10-12期)

注：學(xué)習(xí)3期為1個單元(3分)，全年共12分。如答題卡空間不夠，可附頁答題；作者寄答案時，請詳細寫出聯(lián)系電話、聯(lián)系地址。

230601 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科

鄭穗生，zhengss0509@sina.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.12.013