董明芬DONG Ming-fen 林愛寶LIN Ai-bao 韓艷萍HAN Yan-ping 邵靜SHAO Jing 龔銀亞GONG Yin-ya

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根原因分析法(RCA)是一種回溯性失誤分析方法[1]。RCA可以對護(hù)理不良事件形成的多種因素進(jìn)行分析，從而達(dá)到以系統(tǒng)改善為目的，而非將問題歸結(jié)于個(gè)人行為，使護(hù)理人員能夠更加深入、廣泛地了解造成失誤的過程和原因，從而改進(jìn)工作程序以減少失誤的發(fā)生[2]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種安全方便的靜脈通道，可減少患者長期反復(fù)穿刺的痛苦[3]。但是，PICC也可引起多種并發(fā)癥，有報(bào)道PICC堵管的發(fā)生是導(dǎo)管所有并發(fā)癥中發(fā)生率最高的[4]。筆者采用RCA對1例造影劑致PICC堵管事件進(jìn)行回顧性分析，探討導(dǎo)管堵管的根原因及防范措施，以避免類似事件的發(fā)生。

RCA的理論及基本步驟

RCA的理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論，即系統(tǒng)可以看成是一個(gè)多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞(即潛在失誤)。光線能夠穿過多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致差錯(cuò)事件的發(fā)生[5]。其基本步驟有4個(gè)階段，第一階段：組成團(tuán)隊(duì)、調(diào)查事件與確認(rèn)問題；第二階段：通過原因找尋工具，找出導(dǎo)致事件發(fā)生的直接原因；第三階段：確認(rèn)根原因。要問3個(gè)問題：當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎?如果這個(gè)原因被糾正或排除，問題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎?原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根原因。第四階段：根據(jù)確認(rèn)的根原因和直接原因，制訂可行性的改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行[1]。

事件描述

2013年12月16日，本院放化療中心某病區(qū)，一鼻咽癌患者，男性，50歲，在放射科做增強(qiáng)CT檢查，技術(shù)員通過PICC導(dǎo)管推注造影劑時(shí)藥液外溢，后停止推注并留置Y型留置針后完成檢查。一周后護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管已完全堵管。護(hù)士長了解情況后進(jìn)行再評估，發(fā)現(xiàn)體外部分導(dǎo)管內(nèi)可見白色液體，近穿刺點(diǎn)3厘米處液體呈半透明狀，考慮為造影劑致PICC堵管。查閱胸片示導(dǎo)管尖端位于第6后肋水平。向患者做好解釋后予修剪導(dǎo)管，在無菌操作下剪去體外導(dǎo)管約4厘米長，更換連接器，回抽后導(dǎo)管通暢，予封管液沖管后拍胸片。胸片報(bào)告導(dǎo)管頭端位于第5后肋水平，予繼續(xù)保留導(dǎo)管，并向患者做好導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的宣教。保留導(dǎo)管至治療結(jié)束，于2014年7月10日拔管。

PICC堵管根原因分析

1.事件調(diào)查

1.1 成立RCA小組。RCA小組領(lǐng)導(dǎo)為病區(qū)護(hù)士長，小組成員包括責(zé)任護(hù)士、靜脈治療?？谱o(hù)士、放射科護(hù)士、技術(shù)員等5人。

1.2 進(jìn)行RCA的判定與理由。患者于2013年11月7日留置PICC導(dǎo)管，所用材料為美國巴德PICC導(dǎo)管,按說明書介紹該導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)數(shù)月至一年。本事件發(fā)生后對病人傷害程度屬于“輕度”，但此類事件再發(fā)頻率為“一年數(shù)次”，嚴(yán)重度評估矩陣表(SAC Matrix)落在3級(jí)，用不安全事件決策樹[1]進(jìn)行判斷歸因?yàn)橄到y(tǒng)問題，故進(jìn)行RCA分析。

1.3 資料收集。對患者、責(zé)任護(hù)士、放射科護(hù)士、技術(shù)員等進(jìn)行訪談，訪談結(jié)果整理成時(shí)間序列表，見表1。收集與事件相關(guān)的資料，包括修剪掉的體外部分導(dǎo)管、放射科現(xiàn)有的高壓推注器及連接管等，調(diào)閱了護(hù)理記錄、導(dǎo)管維護(hù)記錄、胸片報(bào)告等，查看了排班表及相關(guān)工作流程。

表1 PICC導(dǎo)管堵管時(shí)間序列表

2.直接原因分析。RCA小組成員通過魚骨圖、原因樹等找出事件的直接原因。直接原因包括：

2.1 病人因素?；颊呶幕潭鹊?，未閱讀導(dǎo)管維護(hù)手冊，缺乏PICC使用及維護(hù)知識(shí)，未掌握導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng)，當(dāng)技術(shù)員通過PICC導(dǎo)管推注造影劑時(shí)未加阻止。

2.2 護(hù)士因素。缺乏對患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的持續(xù)宣教和動(dòng)態(tài)評估。置管前、后進(jìn)行了相應(yīng)內(nèi)容宣教并發(fā)放宣教手冊，但未確認(rèn)患者是否已掌握相關(guān)注意事項(xiàng)。發(fā)放檢查單時(shí)未按流程告知患者需在病房預(yù)留淺靜脈留置針，也未強(qiáng)調(diào)PICC導(dǎo)管不能用于推注造影劑。

2.3 工作狀況因素。按照放射科工作流程，放療定位CT檢查安排在中午進(jìn)行。流程規(guī)定由病房護(hù)士預(yù)留淺靜脈留置針，技術(shù)員負(fù)責(zé)推注造影劑。由于技術(shù)員缺乏導(dǎo)管使用知識(shí)，在未預(yù)留淺靜脈留置針的情況下從PICC路徑推注了造影劑，事后也未聯(lián)系病房護(hù)士。

2.4 教育訓(xùn)練因素。缺乏對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行PICC使用及維護(hù)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，技術(shù)員缺乏導(dǎo)管使用知識(shí)，護(hù)士對導(dǎo)管并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，發(fā)生并發(fā)癥后解決問題的能力不夠。

3.確定根原因。通過問3個(gè)“為什么”，確認(rèn)導(dǎo)管堵管的根原因?yàn)椋?PICC維護(hù)宣教流程不合理、增強(qiáng)CT檢查流程不合理、對醫(yī)護(hù)人員缺乏導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

4.設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)改善計(jì)劃

4.1 設(shè)計(jì)健康教育檢核表。改善現(xiàn)行的健康教育方式，通過查閱文獻(xiàn)，借鑒龔怡[6]等的《PICC健康教育檢核表》，設(shè)計(jì)適合本科室特點(diǎn)的檢核表，見表2。在置管前、后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)檢核表相關(guān)內(nèi)容的宣教，宣教后對患者掌握程度進(jìn)行評估，根據(jù)評估確定是否需進(jìn)行強(qiáng)化宣教，出院時(shí)再次確認(rèn)患者已掌握相關(guān)內(nèi)容，檢核表交患者保管使患者有問題時(shí)方便查詢。在每月一次的群體衛(wèi)生宣教中增加導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的內(nèi)容，并進(jìn)行問題解答。責(zé)任護(hù)士對帶管患者出院后第1、4周各隨訪1次，督促患者定期維護(hù)并解答患者的相關(guān)問題。

4.2 制定增強(qiáng)CT檢查流程。根據(jù)放射科工作流程，制定住院病人CT檢查流程，并對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)工作流程的培訓(xùn)，使護(hù)士明確流程中各細(xì)節(jié)需注意事項(xiàng)。就放射科檢查流程不合理的環(huán)節(jié)與放射科主任及門診外圍護(hù)士長進(jìn)行溝通，提出改善建議。

4.3 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。建立PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程，在科內(nèi)進(jìn)行理論培訓(xùn)后對實(shí)際操作進(jìn)行考核，護(hù)士長定期抽查護(hù)士規(guī)范維護(hù)執(zhí)行情況及患者掌握導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)情況。對放射科醫(yī)技人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)常規(guī)PICC導(dǎo)管不能用于高壓推注造影劑。將留置PICC導(dǎo)管的照片制作成圖片提示卡,塑封后交放射科以提示技術(shù)員禁止通過該導(dǎo)管推注造影劑。

體會(huì)

常規(guī)PICC導(dǎo)管不能用于高壓注射泵推注造影劑[7]，經(jīng)PICC導(dǎo)管使用高壓注射泵推注造影劑時(shí)可致導(dǎo)管破裂。如不正確或及時(shí)處理就可能造成患者非計(jì)劃性拔管或增加維護(hù)費(fèi)用，甚至帶來生命危險(xiǎn)，使原本有益于患者的治療措施給患者帶來安全隱患[8]。本案例由于推注時(shí)連接管銜接不緊密致造影劑外溢故導(dǎo)管未破裂，但經(jīng)導(dǎo)管推注造影劑后未及時(shí)沖管致導(dǎo)管堵塞，因此在分析堵管的原因時(shí)應(yīng)綜合評估。巴德PICC導(dǎo)管有備用的連接器，當(dāng)導(dǎo)管堵管時(shí)可以試著對體外導(dǎo)管進(jìn)行修剪，但導(dǎo)管修剪后需確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。如推注造影劑時(shí)已對導(dǎo)管造成壓力則需進(jìn)行導(dǎo)管造影檢查以確保體內(nèi)PICC導(dǎo)管形態(tài)的完整性，在確保患者安全的情況下盡可能保留導(dǎo)管。通過對本事件進(jìn)行RCA分析，使管理者轉(zhuǎn)變了管理理念，應(yīng)加強(qiáng)部門間的交流與合作，制定合理的工作流程，對醫(yī)護(hù)人員適時(shí)開展針對性的教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)對患者自我管理能力的教育，從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全，減少醫(yī)患糾紛。

表2 PICC健康教育檢核表

1 盛文佳，金可可，曹艷佩，等. 根本原因分析法實(shí)踐研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011,18(1):20-22

2 王青.根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2010,(7):107-108

3 劉翔宇，諶永毅，許湘華，等.循證護(hù)理在預(yù)防PICC置管后并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2013,21(5):309-312

4 林金香，羅凝香，周小香，等.改良沖管方法預(yù)防腫瘤患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管藥物性堵管的護(hù)理[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志，2008,16(5):316-319

5 Patricia M.Williams.Techniques for root cause analysis[J].Proc(Bayl Univ Med Cent)，2001,14(2):154-157

6 龔怡，葉婷.健康教育檢核表在PICC置管患者中的應(yīng)用效果[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013,19(19):2335-2337

7 中華人民共和國衛(wèi)生部，中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:122

8 王永華.自我管理教育對經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管患者的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2011,19(2):124-128