戚光祖，王彥麗

(臨沂市沂水中心醫(yī)院,山東 臨沂 276400 1 心血管外科； 2 血液科)

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降鈣素原檢測對體外循環(huán)術后感染早期臨床診斷價值

戚光祖1，王彥麗2

(臨沂市沂水中心醫(yī)院,山東 臨沂 276400 1 心血管外科； 2 血液科)

目的 探討降鈣素原(PCT)檢測在體外循環(huán)術后早期感染與非感染全身炎癥反應綜合征診斷中的應用。方法 對行體外循環(huán)的106例病人，分別于術前、術后第1～5天采集清晨靜脈血行PCT檢測，同時行血細菌培養(yǎng)檢查。結果 106例病人術前PCT值均<0.046 μg/L。術后血培養(yǎng)陽性者3例，其中肺炎克雷伯菌1例，銅綠假單胞菌1例，金黃色葡萄球菌1例；血培養(yǎng)陰性103例。血培養(yǎng)陰性病人血清PCT均于術后第1天即達峰值，且均<5.000 μg/L，后逐漸下降，第5天恢復正常；血培養(yǎng)陽性病人血清PCT值術后第1天最低為5.250 μg/L，后逐漸升高或者維持該水平，最高為7.390 μg/L。結論 PCT連續(xù)檢測可以早期發(fā)現體外循環(huán)術后感染性全身炎癥反應綜合征，避免嚴重感染的發(fā)生。

降鈣素原；體外循環(huán)；膿毒癥綜合征；感染

體外循環(huán)術后病人均存在發(fā)熱、白細胞計數升高等全身炎癥反應綜合征(SIRS)表現，早期感染判斷較為困難，臨床醫(yī)師因為擔心嚴重感染所致的嚴重不良后果而存在延長使用抗生素的趨勢。如何區(qū)分感染性與非感染性SIRS，困擾著臨床醫(yī)師。因此, 體外循環(huán)術后需要相對敏感及特異的檢測指標對感染性與非感染性全身炎癥反應作出早期判斷。近年來研究顯示，降鈣素原(PCT)為一種全身性細菌感染的新型生物標志物，具有較高的敏感性和特異性。本研究對106例體外循環(huán)病人進行PCT檢測及血細菌培養(yǎng)檢查，探討PCT在體外循環(huán)術后感染早期臨床診斷中的作用，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

行體外循環(huán)手術病人106例，其中復雜性先天性心臟病31例，單純房、室間隔缺損10例，心臟瓣膜性疾病65例；男68例，女38例，年齡1～70歲；平均38.6歲；心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級。除外合并嚴重肝腎功能不全、糖尿病病人；所有病例術前均無感染表現，術前血清PCT值、血白細胞計數及分類均在正常范圍內。

1.2手術方法

所有病人均采用胸前正中切口，在體外循環(huán)下行心內直視手術，其中先天性心臟病行畸形矯治41例；單瓣膜置換44例，雙瓣膜置換21例，所選人工瓣膜均為機械瓣。心肌保護采用冷血含氧停搏液，體外循環(huán)總時間40～126 min，平均92 min；主動脈阻斷時間20～92 min，平均62 min。

1.3圍手術期抗生素應用情況

所有病人均在氣管插管全身麻醉成功后，通過靜脈途徑預防性應用抗生素，其中細菌血培養(yǎng)陰性者抗生素應用48 h；血培養(yǎng)陽性者選用敏感抗生素，應用至感染癥狀消失，血培養(yǎng)陰性，X線胸片及血常規(guī)正常。

1.4觀察指標

分別采集病人術前1 d、術后第1～5天清晨空腹靜脈血，測定血清PCT值；術后第1～5天行血培養(yǎng)。PCT正常參考值范圍為0～0.046 μg/L。

2 結 果

本文106例病人術前PCT值均<0.046 μg/L。術后血培養(yǎng)細菌陽性者3例，其中肺炎克雷伯菌1例，銅綠假單胞菌1例，金黃色葡萄球菌1例；血培養(yǎng)陰性者103例。血培養(yǎng)陰性病人血清PCT均于術后第1天即達峰值，且均<5.000 μg/L，然后逐漸下降，第5天恢復正常；血培養(yǎng)陽性病人PCT值術后第1天最低為5.250 μg/L，后逐漸升高或者維持該水平，最高為7.390 μg/L。

3 討 論

體外循環(huán)下心臟手術可誘發(fā)非感染性SIRS，主要是由于血液與體外循環(huán)管道的人工面接觸、心肺缺血再灌注損傷，激活細胞防御系統(tǒng)，從而在體外循環(huán)過程中引起補體激活、內毒素和細胞因子的釋放,白細胞激活及氧自由基、花生四烯酸代謝產物、血小板激活因子、一氧化氮、內皮素等不同生物活性產物的釋放,導致SIRS[1]。非感染性SIRS不需要應用抗菌藥物治療，盲目應用抗生素可能會導致菌群失調，繼發(fā)二重感染，增加治療難度。心臟手術后病人大多存在不同程度的心肺功能不全，或者因手術而存在心肺功能損傷，一旦出現感染性SIRS，往往進一步損害或者加重心肺功能不全，延遲抗生素治療可致感染失控，發(fā)展至多器官功能障礙綜合征，嚴重影響病人康復，有時甚至危及病人生命。

PCT的發(fā)現為臨床提供了新的感染監(jiān)測手段。PCT是降鈣素前體物質，正常情況下由甲狀腺濾泡旁細胞內合成，沒有激素活性，其半衰期約為25～30 h，健康人血清中幾乎檢測不到，但在全身性細菌感染時PCT可高達0.5 μg/L以上，甚至高達10～100 μg/L[2]。由于通常情況下全身炎癥反應多由細菌感染內毒素釋放所致，所以PCT是細菌感染致全身炎癥反應的很好監(jiān)測指標[3]，并應用于指導臨床抗生素應用。PCT作為一個敏感的炎癥監(jiān)測指標，對于區(qū)分細菌性感染與非細菌性感染意義顯著[4]。非體外循環(huán)病人PCT濃度>0.1 μg/L說明存在臨床相關細菌感染，需要抗生素治療[5]，PCT濃度>0.5 μg/L考慮病人有發(fā)展成重癥敗血癥或敗血癥休克的危險[6]。體外循環(huán)病人手術后PCT濃度一般都在3～4 μg/L，因此不能根據以上報道結果常規(guī)進行抗菌藥物治療。KERBAUL等[7]研究結果顯示，體外循環(huán)術后血漿PCT濃度<5 μg/L病人不伴有任何術后并發(fā)癥，≥5 μg/L則可能與術后重癥SIRS有關，并伴有明顯機械通氣延長和住ICU時間延長，而機械通氣時間較長和住ICU時間較長的病人大多并發(fā)感染，尤以肺部感染多見。本文研究結果顯示，病人術后24 h的PCT檢測值≤5.25 μg/L，且呈逐漸下降趨勢時，可以排除感染性SIRS；若不下降且呈上升趨勢，或者PCT檢測值>5.25 μg/L可以考慮病人存在全身性細菌感染，應該經驗性應用抗菌藥物控制感染，并注意行血培養(yǎng)明確細菌種類。PCT檢測值是區(qū)分感染性與非感染性SIRS的較好指標，但體外循環(huán)后SIRS的PCT值可能較非體外循環(huán)時明顯升高，且PCT值大小可能也與體外循環(huán)時間的長短密切相關。本研究病例尚少，其結果不能作為體外循環(huán)術后感染性SIRS的確切警戒值。檢測PCT值的變化趨勢，可以早期發(fā)現體外循環(huán)術后細菌感染的存在，早期經驗性應用抗菌藥物，待血培養(yǎng)結果回示后選用敏感藥物繼續(xù)治療，可以避免延遲應用抗菌藥物造成感染加重的嚴重后果。

綜上所述，體外循環(huán)術后連續(xù)檢測PCT值并觀察其變化趨勢，可以早期發(fā)現感染性SIRS。該法具有以下優(yōu)點：①血清PCT檢測方便簡單，價格便宜，易為臨床醫(yī)師及病人接受；②PCT值術后第1天>5.250 μg/L，或者PCT值持續(xù)升高或不下降，即應進行血培養(yǎng)，避免等感染癥狀出現后再進行血細菌培養(yǎng)而造成的治療延遲；③根據PCT水平的動態(tài)變化可以更好地識別心臟手術后是否并發(fā)感染并有效地監(jiān)測抗生素療效，對于指導心外科臨床醫(yī)師手術后及時停用抗菌藥物具有重要意義，避免了濫用抗生素，并能夠早期發(fā)現感染病人。缺點：連續(xù)監(jiān)測血PCT值，增加了用藥安全性的同時也增加了病人的經濟負擔。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

DIAGNOSTIC VALUE OF PROCALCITONIN DETECTION IN EARLY POSTOPERATIVE INFECTION AFTER CARDIOPULMONARY BYPASS

QIGuangzu,WANGYanli

(Department of Cardiovascular Surgery, Yishui Central Hospital, Linyi 276400, China)

ObjectiveTo investigate the application of procalcitonin (PCT) detection in the early diagnosis of infections and noninfectious systemic inflammatory response syndrome after cardiopulmonary bypass (CPB).MethodsPCT was detected (one day before and one to five days after surgery) in 106 patients undergoing CPB. Blood culture was done at the same time.ResultsBefore surgery, PCT values were less than 0.046 μg/L in all the 106 patients. Postoperative blood culture was identified po-sitive in three cases: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Staphylococcus aureus, one case respectively. Negative blood cultured was recorded in 103 cases. Serum PCT in the patients with negative blood culture reached the peak value the first day after surgery, being less than 5.000 μg/L, and then decreased gradually, returned to normal on the fifth day; that in the patients with positive blood culture, the lowest was 5.250 μg/L on the first day after surgery, and elevated gradually or kept at that level, the highest was 7.390 μg/L.ConclusionEarly discovery of systemic inflammatory response syndrome after cardiopulmonary bypass surgery through continuous detection can avoid the occurrence of severe infection.

procalcitonin; extracorporeal circulation; sepsis syndrome; infection

2014-03-25;

2014-07-28

戚光祖(1976-)，男，主治醫(yī)師。

R654.1

A

1008-0341(2015)02-0179-03