王玉祥，李應紅，許 興，敖士滿，肖士文

(六盤水市盤縣第二人民醫(yī)院，貴州 六盤水，553000)

隨著微創(chuàng)器械及技術的不斷發(fā)展、成熟，腹腔鏡手術已不再局限于原有的適應證與禁忌證，但部分病例可因膽囊及三角區(qū)復雜的解剖變異及病理變化導致腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)術中困難。對于困難LC，目前尚無統(tǒng)一定義，有學者認為是指患者的病變狀態(tài)給手術帶來困難與危險［1］。我們將術中遇到的腹腔嚴重粘連、膽囊及三角區(qū)嚴重粘連、膽囊管增粗、結石嵌頓、膽囊三角解剖變異、脂肪堆積、肝葉肥大影響操作、膽囊萎縮或嵌于肝內、瓷瓶樣膽囊或冰凍三角、膽囊結石巨大、充滿型結石、膽囊明顯炎癥、水腫、壁增厚≥0.6 cm界定為LC 的術中困難因素，本組部分病例存在兩種及以上困難因素。筆者認為基層醫(yī)院在支持系統(tǒng)資源相對缺乏的情況下，出現(xiàn)術中困難時需要更穩(wěn)健的處理措施、更高的施術技巧。2002年8月至2011年10月我院完成1 900 余例LC，其中106 例出現(xiàn)術中困難，1 例行腹腔鏡膽囊造瘺術，4例中轉開腹，余101 例均經(jīng)應急處理及靈活施術，順利完成LC，LC 成功率95.28%，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 106 例患者中男67 例，女39 例。27～81歲，平均(50.4 ±14.4)歲。病程3 d～32年，平均(11.6 ±8.2)年。包括急性結石性膽囊炎45 例，慢性炎癥急性發(fā)作31 例，慢性結石性膽囊炎17 例，慢性萎縮性膽囊炎11 例，膽囊息肉2 例。有上消化道手術史1 例，有剖腹產(chǎn)手術史4例，合并肝硬化(肝功能Child B 級)1 例。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全麻?；颊呷☆^高足低、左傾斜位。經(jīng)臍常規(guī)或開放法建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，行三孔法LC。分離鉗、電凝鉤、吸引器、電剪刀、彈簧鉗結合分離粘連。遵循“順逆結合、鈍銳結合、膽囊前后三角分離結合”，“寧傷膽，勿傷腸、肝、管”的原則。張力大、水腫明顯時，可切開減壓，行膽囊順行切除、逆行切除、大部切除、中轉開腹或腹腔鏡膽囊造瘺術。萎縮膽囊行膽囊全切、大部或部分切除，肝內膽囊行膽囊大部切除，殘留膽囊壁電刀燒灼，殘端縫合，避免膽漏。巨大結石、充滿型結石、結石嵌頓膽囊壁水腫增厚時，可切開膽囊壁或膽囊管探查取出結石，以利抓持、分離切除或取出膽囊，取出結石及巨大結石夾碎后，置入指套取出。三角區(qū)脂肪堆積，辨認“脂肪窗”(膽總管天然的解剖標志:在膽總管的十二指腸上段的下方區(qū)域，局部的脂肪組織沉積很少，稱為“脂肪窗”)，尋找哨兵淋巴結，在“危險區(qū)域”(沿“脂肪窗”向上10～1l cm，向右1 cm內的區(qū)域界定為“危險區(qū)域”)外打開壺腹部脂肪堆積層［2］。辨明三管關系，注意常見血管變異或膽道變異，對可疑管道及走向膽囊的束帶組織，仔細辨認后上夾，膽囊動脈意外切斷出血用紗布壓迫看清后電凝、縫扎或上夾，鏡下無法止血應果斷開腹。肝葉肥厚，調整體位，以清晰顯露。創(chuàng)面滲血少，電凝或噴灑醫(yī)用生物蛋白膠封閉，滲血多用止血紗布填塞。巨大結石、充滿型結石或膽囊明顯炎癥、水腫、壁增厚≥0.6 cm，順、逆結合分離切除，取石鉗夾碎結石，擴張、延長切口后取出，注意不要穿破膽囊壁，局部膽汁或結石污染的患者，充分沖洗，置管引流。

2 結 果

101 例經(jīng)應急處理、謹慎施術，順利完成LC:其中膽囊動脈變異9 例(膽囊后動脈4 例、膽囊多分支動脈5 例)，局部或腹腔粘連23 例(19 例膽囊周圍及網(wǎng)膜粘連、4 例剖宮產(chǎn)術后膽囊周圍、腹腔及網(wǎng)膜粘連)，局部脂肪堆積13 例，肝葉肥大3 例，膽囊管或頸部結石嵌頓11 例，Ⅰ型Mirizzi 綜合征1 例，膽囊萎縮11 例，肝內膽囊8 例，膽道變異2 例(1 例為雙膽囊管，1 例膽囊管匯入右肝管)，巨大膽囊結石8 例，充滿型膽囊結石7 例，充血水腫、化膿壞疽、膽囊壁明顯增厚5 例。5 例未完成LC:1 例膽囊化膿壞疽三角區(qū)閉塞，行腹腔鏡膽囊造瘺，4 例中轉開腹，其中1 例有上腹部手術史，開放法建立氣腹失敗;1 例合并肝硬化，膽囊床滲血多，中轉開腹止血;2 例冰凍三角，開腹行膽囊大部切除術。手術時間60～240 min，平均(139.5 ±46.0)min;術中出血量10～200 ml，平均(85.7 ±49.9)ml。69 例放置腹腔引流管，術后引流液多為淡血性，引流量10～80 ml/d，平均(39.4 ±20.3)ml/d。術后3～7 d 拔除引流管，平均(4.75 ±1.09)d。術后1～5 d 開始進流質飲食，平均(2.65 ±1.12)d。術后3～11 d痊愈出院，平均(6.15 ±1.98)d。81 例隨訪3～12個月，平均(6.82 ±1.95)個月，6 例感右上腹部隱痛不適，自行服用消炎利膽片半個月后消失;5 例上腹部飽脹不適、4 例輕度腹瀉，3 個月后癥狀消失。余患者未見不良并發(fā)癥。

3 討 論

LC 術中困難多指因膽囊及周圍、三角區(qū)與網(wǎng)膜粘連;膽囊急性炎癥、化膿壞疽;慢性炎癥、萎縮、纖維化、冰凍樣改變;膽囊頸、管結石嵌頓，膽囊嵌于肝內;Ⅰ型Mirizzi 綜合征;上腹部手術史腹腔廣泛粘連;局部膽道、血管變異;Calot 三角區(qū)脂肪堆積、肝葉肥厚或合并肝硬化、門脈高壓等基礎病變導致氣腹建立困難、膽囊三角結構難辨認、粘連難分離、膽囊難顯露、出血難處理、膽囊取出困難等需要謹慎處理的情況。困難性LC 是相對于簡單的LC 而言的，陳春國等［3］認為，對于多發(fā)結石、結石嵌頓、膽囊管增粗、膽囊三角解剖不清、局部解剖變異等術中困難情況，選擇性膽囊管切開探查可避免結石殘留，減少繼發(fā)結石與膽管損傷。何信眾等［4］認為，發(fā)生術中困難的LC，積極術中膽道造影有助于明確膽道解剖，預防膽道損傷，避免結石遺漏。

3.1 常見術中困難及處理

3.1.1 膽囊動脈變異 膽囊動脈變異包括右肝動脈或肝固有動脈變異、膽囊后動脈及多支膽囊動脈。對復雜困難型膽囊，較常發(fā)生增生或變異血管分支，增加手術出血發(fā)生率。本組剝離膽囊時4 例膽囊動脈后支切斷、5 例膽囊動脈多分支切斷引起術中出血，迅速用紗布壓迫，吸引器吸引，看清出血部位后1 例電凝、2 例上Hem-o-lok 夾、6 例用直角鈦夾鉗上鈦夾。陳訓如等［5］認為，膽囊動脈起源與走行變異是造成手術困難、術中大出血中轉開腹的重要原因，對膽囊三角內走行較粗大的動脈，首先應考慮是否存在右肝動脈或肝固有動脈的解剖變異，處理膽囊三角區(qū)未見明確膽囊動脈時，應注意膽囊后動脈的存在，對多支膽囊動脈，應防止遺漏。注意淋巴結的動脈標志，禁忌“膽囊動脈骨骼化”，注意膽囊動脈后支或膽囊動脈多分支的存在，對走向膽囊的束帶組織先鉗夾后切斷，是預防動脈變異出血的關鍵。

3.1.2 局部或腹腔粘連 局部或腹腔內粘連可導致氣腹建立困難、術野顯露困難、手術操作困難、臟器容易損傷，必要時可選擇開放法建立氣腹。膽囊周圍中重度粘連時多伴有膽囊三角的粘連，對粘連膽囊三角的解剖是困難LC 成功的關鍵，辨清“三管一壺腹”關系，緊靠安全側對抗張力牽引分離，“寧傷膽，勿傷腸、肝、管”是處理腹腔、膽囊及周圍或三角區(qū)粘連的關鍵，仔細分離右上腹粘連，嚴重粘連適時中轉手術可避免胃腸道損傷［6］。本組19 例探查發(fā)現(xiàn)膽囊及三角區(qū)周圍嚴重粘連，4 例剖宮產(chǎn)術后，經(jīng)臍上做10 mm 切口向上穿刺建立氣腹，探查發(fā)現(xiàn)局部及腹腔嚴重粘連。急性炎癥粘連，采取鈍、銳性結合，電切、電凝結合分離;慢性炎癥粘連，采取分離鉗、電剪刀、電凝鉤、吸引器結合，鈍、銳性結合分離;肝臟臟面粘連，“寧傷膽囊，勿傷肝臟”采取電切或剪刀銳性分離，避免撕裂出血;腹壁粘連，“寧傷腹壁，勿傷腸管”，分離鉗、剪刀、電凝鉤結合分離;膽囊與腸管粘連，“寧傷膽囊，勿傷腸管”，于膽囊壁漿膜層下鈍、銳性分離，避免腸管損傷;冰凍樣粘連選擇逆行切除或開腹手術。估計腹腔粘連重，直視下建立氣腹可有效防止嚴重的大血管、內臟損傷。本組1 例有上消化道手術史，開放法建立氣腹失敗而中轉開腹，后證明膽囊周圍與腹腔廣泛粘連。

3.1.3 局部脂肪堆積或肝葉肥大 脂肪堆積常見于肥胖患者，脂肪堆積有三種:薄層脂肪均勻堆積;塊狀脂肪均勻堆積;脂肪堆積伴慢性炎癥［7］。本組7 例為薄層或塊狀脂肪均勻堆積，處理相對容易，用電鉤打開脂肪層，分離鉗結合直角分離鉗仔細分離后顯露三管關系，順利完成LC;6 例屬于脂肪堆積伴慢性炎癥，因局部炎癥組織粘連分離困難，辨清壺腹部、“脂肪窗”及“危險區(qū)域”［1］，先分離膽囊后三角，結合膽囊三角分離，在危險區(qū)域外打開壺腹部脂肪堆積層，分離鉗結合吸引器，吸分結合，鈍、銳性分離結合，逐步顯露膽囊管，順利完成手術。本組3 例肝葉肥大，經(jīng)積極調整頭高、腳低位基本顯露膽囊三角結構，順利完成手術。

3.1.4 膽囊管或頸部結石嵌頓 陳宇罡等［8］認為，術中發(fā)現(xiàn)膽汁成分異常、膽汁發(fā)黑、混有膽泥、膽汁流出動力學異常、無膽汁流出或流出困難、膽囊管形態(tài)學異常、膽囊管增粗、直徑＞4.0 mm、局限性膨大、質硬等，應高度懷疑膽囊管結石，應行膽囊管切開探查或術中膽道造影明確后再切除膽囊。本組8例膽囊管結石嵌頓:(1)5 例膽囊管嵌頓結石距膽總管較遠，3 例膽囊管無擴張，直接用Hem-o-lok 夾夾閉，2 例膽囊管擴張，分離鉗將嵌頓結石推向壺腹部，階梯施鈦夾或Hem-o-lok 夾夾閉;(2)1 例嵌頓結石距膽總管較近，先夾閉近端膽囊管，將結石推入壺腹部切除膽囊;(3)2 例膽囊管結石嵌頓不易驅動，1 例切開壺腹部取出結石，觀察有膽汁溢出再夾閉，1 例無膽汁溢出證實膽囊管殘端閉塞無結石殘留后夾閉，如膽囊管殘端過短無法夾閉，可采用縫扎閉合殘端或圈套器套扎殘端。張國偉等［9］報道，結石嵌頓無法推動、膽囊管無打結間隙時，可采用“T形剪開法”(沿膽囊管長軸剪開0.5～1.0 cm，或縱行剪開)擠出結石后結扎或縫合膽囊管。本組4 例膽囊頸結石嵌頓:(1)2 例擠壓不能松動，先局部切開取出結石，膽囊管無擴張，Hem-o-lok 夾夾閉后切除膽囊;膽囊管擴張的患者，為避免結石殘留，可行膽囊管切開探查;(2)1 例逆行剝離膽囊至頸部，切開局部取石，在結石取凈情況下保留部分頸部組織于殘端膽囊管處，縫合關閉;(3)1 例頸部結石嵌頓壓迫肝總管，考慮Ⅰ型Mirizzi 綜合征，逆行膽囊大部切除［10］，殘余黏膜電凝破壞后連續(xù)縫合關閉殘端。方新社等［11］認為，常規(guī)使用分離鉗輕夾膽囊管向上刮推，必要時切開取石或近端上夾膽囊管切開配合刮推，可有效避免結石殘留及膽總管繼發(fā)結石。

3.1.5 冰凍三角 2 例膽囊及三角區(qū)冰凍樣、胼胝樣改變，膽囊無法夾持，中轉開腹行膽囊大部切除;1例膽囊化膿壞疽，三角區(qū)冰凍樣改變，分離膽囊粘連后行膽囊造瘺術。采取鈍、銳性結合分離、“寧傷膽，勿傷管”是處理“冰凍三角”的關鍵。三角區(qū)纖維化嚴重，呈冰凍樣，強行分離易致意外損傷，可采用“困難膽囊簡單處理”法［12］(自膽囊底部切開膽囊，取出結石，行膽囊大部切除，黏膜燒灼，殘端閉鎖)。如膽道與周圍器官難以分離，應警惕內瘺的可能，術中膽道造影或中轉開腹可減少意外損傷。筆者認為，局部炎癥較重、三角區(qū)結構無法解剖時，為減少意外損傷，選擇腹腔鏡膽囊造瘺也是可行的。詹世林等［13］認為，對于膽囊三角區(qū)機化明顯、緊密粘連的患者，分離膽囊三角區(qū)時應緊貼膽囊壁分離，甚至可保留部分膽囊壁，只剝離其黏膜層，膽囊管分離困難時，可采取順逆、膽囊前后三角分離相結合，對機化、粘連重、解剖不清的患者，應積極中轉開腹。

3.1.6 膽囊萎縮或嵌于肝內 萎縮性膽囊炎膽囊周圍及三角區(qū)粘連一般較重，在分離粘連時，以能滿足手術需要為原則，不作廣泛及不必要的分離，把握“寧傷膽，勿傷肝”的原則，膽囊萎縮后，膽囊壁解剖間隙消失，易分破膽囊及損傷膽囊床。本組11 例萎縮性膽囊炎以膽囊為中心，仔細辨認間隙，采取順、逆分離結合，鈍、銳性分離結合，膽囊前、后三角分離結合進行分離，6 例三角區(qū)結構清晰，采用上述方法行膽囊切除;5 例膽囊壁解剖間隙消失，其中2 例行保留后壁的膽囊大部切除、3 例采用“困難膽囊簡單處理法”［12］，以減少術后膽漏及肝中靜脈重要分支的損傷。由于膽囊管多已狹窄或閉鎖，均采用“8”字縫合殘端，避免發(fā)生膽漏。對發(fā)生術中困難的膽囊壁局限性增厚、萎縮或冰凍三角及Mirizzi 綜合征的患者，應注意意外膽囊癌的可能［14］。本組8 例膽囊嵌于肝內，采取“寧傷膽囊、不傷肝臟”的原則，行膽囊大部切除，殘留部分膽囊壁于膽囊床上，電刀燒灼破壞黏膜，縫合殘端，避免膽漏。

3.1.7 局部膽道變異 局部膽道變異主要包括膽囊管匯入位置變異、副肝管、迷走肝管、膽囊下肝管(連接肝臟與膽囊之間的小膽管)。對膽囊管與膽總管共壁，雙膽囊管，膽囊管過短或直接匯入右肝管、膽總管等復雜結構應精細解剖，刮推或局部切開，慎用電凝，避免熱損傷，必要時先經(jīng)膽囊管造影，明確結構再進一步手術。本組精細解剖分離發(fā)現(xiàn)1例為雙膽囊管，1 例膽囊管匯入右肝管，辨明結構后切除膽囊。筆者認為熟悉常見解剖變異，術中精細解剖，對進入膽囊的條索狀結構仔細檢查辨認，妥當處理后夾閉可避免膽道變異導致的意外損傷。

3.1.8 巨大結石、充滿型結石或膽囊明顯炎癥、水腫、壁增厚≥0.6 cm 本組8 例膽囊結石巨大，順、逆結合分離切除，取出時用擴張器、大彎鉗擴張切口、適當延長切口或將結石夾碎取出部分后再取出膽囊;7 例充滿型膽囊結石，切除時盡量減少牽拉，4例三角區(qū)結構清晰，先分離出膽囊管，上鈦夾一枚，以避免結石滑入膽總管，打開膽囊，吸凈膽汁，取出部分結石，利于抓持后切除膽囊，取出時先將膽囊管提出體外，膽道取石鉗或腹腔鏡取石鉗分次取出結石后取出膽囊;5 例充血水腫、化膿壞疽、膽囊壁明顯增厚，先切開膽囊減壓，以利抓持，取出時延長切口，吸凈膽汁，取出全部或部分結石，然后取出膽囊。切口反復沖洗，以減少術后感染，外溢膽汁用甲硝唑沖洗吸凈。

3.2 合理置管、適時中轉開腹利于術中困難LC 的動態(tài)觀察及微損傷 對于LC 術中膽囊周圍及三角區(qū)粘連重，創(chuàng)面大，滲出多;膽囊積液、積膿，術中減壓，分破膽囊;創(chuàng)面滲血較多;膽囊動脈解剖不清，未扎;膽囊管夾閉不理想等困難情況應放置引流管［15］，必要時放置雙管引流，利于術后觀察，減少意外并發(fā)癥的發(fā)生。遇術中腹腔鏡器械損壞、局部解剖變異、嚴重粘連、Mirizzi 綜合征三管關系無法分辨、發(fā)生難以控制的出血、發(fā)現(xiàn)或懷疑膽漏、懷疑膽囊及周圍惡變、腹腔空間不足、術野顯露不清無法操作等困難時應果斷中轉開腹。朱紹輝等［16］認為，術中出現(xiàn)以下情況:萎縮性膽囊炎并充滿型結石、急性膽囊炎與膽囊結石嵌頓、伴肝硬化、門脈高壓、Mirizzi 綜合征Ⅰ型，可試行膽囊部分切除術，必要時中轉開腹。本組1 例合并肝硬化，膽囊切除后膽囊床滲血多，予以電凝、生物蛋白膠噴涂、止血紗布填塞無效后中轉止血。

出現(xiàn)術中困難的LC 雖然具有較大困難與風險，對術者而言，只要嚴格遵循“結構細辨明、解剖靠膽囊、分離三結合”，“一寧三勿(寧傷膽、勿傷腸、肝、管)”的原則，穩(wěn)健處理、靈活施術，多數(shù)術中困難可安全處理，鏡下無法精細解剖，沒有充分把握安全完成手術時，應考慮中轉開腹［17］，以避免意外損傷。

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