孫昳萍

(沈陽市第五人民醫(yī)院，遼寧 沈陽，110023)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術因具有患者創(chuàng)傷小、康復快、切口美觀等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床。2012年7月至2014年7月我們?yōu)?5 例患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術，通過護士從入院到出院為患者提供病情觀察、基礎護理、專科護理、健康教育、心理護理、術后并發(fā)癥的預防護理等全面全程的護理服務，有效實施責任制整體護理，促進患者盡快康復，有效杜絕了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時間，治療效果較好?，F(xiàn)將責任制整體護理體會報道如下。

1 臨床資料

45 例患者中男30 例，女15 例，48～92 歲。伴有反復右上腹疼痛史3～10年以上。均經(jīng)B 超、CT、磁共振證實為膽總管結石、慢性膽囊炎，皮膚鞏膜黃染39 例，術前合并休克6例。其中伴有膽囊結石41 例，合并糖尿病7 例、高血壓病30例、冠心病5 例。

2 護 理

2.1 入院護理 予以入院評估。對患者的年齡、職業(yè)及相關健康資料進行調(diào)查分析，尤其注意患者有無糖尿病史、心臟病史、呼吸系統(tǒng)疾病史、藥物過敏史或手術史，針對不同患者實施個性化的護理措施［1］。了解患者腹痛的誘因、部位、性質(zhì)及有無肩背部放射痛等，根據(jù)癥狀體征、既往疾病提出護理診斷，制定護理計劃并實施，同時予以自理能力評分，提供基礎護理、生活護理服務項目。

2.2 術前護理

2.2.1 病情觀察 如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應考慮發(fā)生急性膽管炎，本組9 例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達39.9～41.6℃，及時報告醫(yī)師，予以物理、藥物降溫、地塞米松靜注、術前準備等。休克的患者，予中凹位，重點觀察血壓、尿量的變化，尿量每小時≤30 ml，停止補鉀，防止高鉀血癥的發(fā)生。

2.2.2 心理護理 充分的心理準備有助于患者通過自身的調(diào)節(jié)緩解焦慮的情緒，降低患者對手術產(chǎn)生的應激性［2］。術前向患者講解腹腔鏡膽總管切開取石術的優(yōu)點，介紹成功案例，在精神上給予患者支持，以緩解其緊張焦慮情緒。

2.2.3 術前準備 備皮、留置胃管、術前應用抗生素等。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 術后每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸一次，結合尿量、面色及精神狀況、皮膚色澤溫濕度、血氧等判定是否存在血容量不足，及早發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血;密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹肌緊張等腹膜炎癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2.3.2 基礎護理 術后再次進行自理能力評定，根據(jù)病情、分值提供個性化的基礎護理與?？谱o理服務項目，術后擦浴，清除患者身上血跡、碘伏痕跡，清潔各導管并粘貼導管標識，更換電極片，做好晨晚間護理，如面部清潔、足部清潔、熱水泡腳、口腔會陰護理、翻身扣背、涂爽身粉、床上移動、離床活動等，使患者舒適、快速康復。

2.3.3 ?？谱o理

2.3.3.1 引流管的觀察與護理 妥善固定，防止脫出、扭曲、受壓;定時擠壓保持通暢;觀察并記錄引流液的量、色及性質(zhì)。如腹腔引流管內(nèi)有膽汁樣液流出，伴有高熱、腹膜刺激征，提示膽汁性腹膜炎存在［3］。導管標識清晰，標注名稱、日期、責任人，并用記號筆在T 管體外出口處做好標記，便于發(fā)現(xiàn)導管脫出移位;更換引流袋注意無菌操作。

2.3.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理 (1)出血。術后嚴密觀察患者的生命體征，了解術前基礎血壓與術后血壓間的差異，結合脈搏、尿量、引流每小時出血量綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向，報告醫(yī)師，并配合醫(yī)師做好搶救處理。(2)膽漏。由于術中切開、探查、縫合膽總管，容易造成膽管壓力增高，膽漏是常見并發(fā)癥［4］。觀察腹腔引流管的量、顏色及有無腹痛、發(fā)熱、黃疸加深等癥狀，如腹腔引流出膽汁樣液體，可考慮膽漏的發(fā)生。本組2 例患者術后發(fā)生輕微膽漏，腹腔引流管引出膽汁100～300 ml，經(jīng)禁食、半臥位、充分引流，2～3 d 后自愈。(3)急性腎衰。術后回病房更換各引流袋、尿袋，并開始記錄每小時尿量，用量杯或注射器準確測量，尤其12～24 h內(nèi)。每小時尿量≤30 ml 及時通知醫(yī)生，本組術后6 例患者出現(xiàn)尿少，經(jīng)及時應用速尿、補充血容量等尿量恢復正常。

2.3.3.3 疼痛護理 觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位、持續(xù)時間，予半臥位，咳嗽時協(xié)助按壓切口，傾聽患者主訴，根據(jù)醫(yī)囑準確應用鎮(zhèn)痛藥并觀察用藥效果。

2.3.3.4 其他 做好頸穿的護理、排尿管理;盡早訓練排尿，拔除導尿管，以解除患者的不舒適、減少尿路感染。拔尿管后2～3 h 開始誘導排尿，提升自主排尿的成功率。

2.4 安全管理 評估患者跌倒、墜床、脫管、壓瘡的發(fā)生風險，懸掛警示標識，采取防范措施，如臥床期間支起床擋，應用氣墊床，離床活動時護士或家屬陪伴攙扶并穿防滑脫鞋等，進行患者家屬的告知與指導，取得他們的配合，保證患者安全。

2.5 健康指導 護士應根據(jù)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者的健康教育路徑實施健康指導。

2.6 出院護理 出院前，提供出院告知單，告知患者出院后注意事項及講解辦理出院手續(xù)相關事宜，指導患者及家屬掌握T 管的自護方法及其護理的相關知識。

本研究對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術的45 例患者實施責任制整體護理，通過責任護士每日全面評估患者的病情、安全風險、自理能力、心理狀態(tài)，及時修訂護理診斷，落實護理措施、基礎護理及?？谱o理服務項目，落實安全防范措施，45 例患者均康復出院，提高了患者及家屬的滿意度。責任制整體護理不僅要求護理人員為患者提供全面全程的護理服務，更應在提供優(yōu)質(zhì)護理服務的同時觀察患者病情變化、傾聽患者主訴，應用專業(yè)的知識、技能對出現(xiàn)的病情變化、不適癥狀等作出準確判斷，及時通知醫(yī)生及時處理，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，確保護理質(zhì)量與安全，這也是責任制整體護理的內(nèi)涵所在。

［1］劉云，張丹丹，李科莞.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的療效及護理體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，(13):730-731.

［2］王效惠，何蓓蕾，孔麗.腹腔鏡膽總管探查取石術患者的護理112 例體會［J］.華西醫(yī)學，2008，23(3):621-622.

［3］趙旸.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結石的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20(7):882-883.

［4］周娟娟.125 例腹腔鏡膽總管探查取石術病人的護理［J］.全科護理，2010，8(10):882-883.