文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.04.017

文章編號(hào)：1004-5619（2015）04-0315-02

作者簡介：郭殊嘉（1983—），男，遼寧沈陽人，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：guosj08@163.com

1　案例

1.1簡要案情

王某，男，66歲，某年5月6日因鼻息肉、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎就診于某市醫(yī)院，在鼻內(nèi)鏡下行雙側(cè)鼻腔息肉摘除術(shù)+雙側(cè)上頜竇、篩竇開放術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右眼瞼腫脹、淤血，右眼視力下降，右眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)治療后未見明顯改善。王某認(rèn)為某市醫(yī)院在其診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，為進(jìn)一步審理案件，法院委托對(duì)王某在治療期間的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)以及因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2病史摘要

某年5月4日，主訴：反復(fù)打噴嚏、流清水涕20年，伴鼻塞6個(gè)月。查體：雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鼻部無畸形，鼻前庭無糜爛，鼻中隔無明顯偏曲，左側(cè)鼻腔充滿灰白色半透明腫物，觸之軟，不易出血，通氣差；右側(cè)鼻腔充滿灰白色半透明腫物，通氣尚可。診斷：鼻息肉、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎。

5月6日在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻腔息肉摘除術(shù)+雙側(cè)上頜竇、篩竇開放術(shù)。術(shù)畢患者清醒后出現(xiàn)右側(cè)眼瞼腫脹、淤血，自內(nèi)眥處溢血，術(shù)后約9 h發(fā)現(xiàn)右眼視力下降，急請(qǐng)眼科會(huì)診，查右眼視力為手動(dòng)/33cm，角膜透明，瞳孔散大，直徑5 mm，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在。急查眼眶CT見右眼球后團(tuán)狀陰影，考慮右眼視神經(jīng)損傷，給予甘露醇250mL、甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液1g靜脈滴注，注射用鼠神經(jīng)生長因子18μg肌肉注射營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

5月15日查體：右上眼瞼凹陷，皮下淤血明顯減輕，右眼直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射減弱，瞳孔較左側(cè)大，視力較前無明顯好轉(zhuǎn)，右眼球不能內(nèi)轉(zhuǎn)，向上、下、外轉(zhuǎn)受限。加用擴(kuò)血管、改善微循環(huán)藥物靜脈滴注，囑患者眼球運(yùn)動(dòng)，協(xié)助行右眼球牽拉。眼科醫(yī)生為患者行3次右眼球牽拉，均未牽動(dòng)。

6月21日出院查體：眼瞼無腫脹，右上眼瞼凹陷，右眼球后退，右眼球直接對(duì)光反射減弱，間接對(duì)光反射靈敏，右眼球外斜位，不能轉(zhuǎn)動(dòng)。查視力右眼顳側(cè)0.12，左眼0.3。出院診斷：鼻息肉、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、視神經(jīng)損傷。

9月29日復(fù)診：右眼球內(nèi)陷，呈外斜位，右眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限，角膜透明，瞳孔直徑4 mm，對(duì)光反射極遲鈍，晶體尚清，眼底視盤邊緣色蒼白，余未見異常。診斷：右眼視神經(jīng)萎縮、右眼球內(nèi)陷。

1.3法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1眼科檢查

右眼球凹陷，眼球外斜、固定，右眼球轉(zhuǎn)動(dòng)障礙，瞳孔直徑4 mm，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射弱，角膜透明，晶體尚清，右眼顳側(cè)手動(dòng)，鼻側(cè)無光感，眼底視盤邊界不清，色蒼白。左眼未見明顯異常。

1.3.2影像學(xué)檢查

某年5月7日眼部CT示：右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)；右眼球內(nèi)側(cè)見不規(guī)則軟組織密度灶，存在散在積氣影；右眼內(nèi)直肌顯示欠清。

同年5月10日眼部CT示：右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)；右側(cè)眼球內(nèi)側(cè)見不規(guī)則軟組織密度灶；右眼內(nèi)直肌顯示不清；右眼視神經(jīng)前部增粗，并向內(nèi)側(cè)移位?？紤]右眼眶內(nèi)壁骨折，右眼視神經(jīng)及內(nèi)直肌損傷。

1.4鑒定意見

某市醫(yī)院在王某診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)與王某右眼盲及眼球運(yùn)動(dòng)障礙的損害后果之間存在直接因果關(guān)系。

2　討論

目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療鼻息肉、鼻竇炎等疾病的主要治療手段，手術(shù)治愈率較開放性手術(shù)明顯提高，但該手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)建立的初期，并發(fā)癥發(fā)生率較高，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn) [1]報(bào)道，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率在6.5%～24.4%。隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷進(jìn)步，發(fā)生率明顯下降，約在5.7%～6.5%，其中眶內(nèi)并發(fā)癥中的視神經(jīng)損傷及內(nèi)直肌損傷為常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，這是因?yàn)槿梭w鼻、鼻竇、眼位置毗鄰、關(guān)系密切，很多結(jié)構(gòu)為鼻眼共有 [2]，視神經(jīng)與后組篩竇和蝶竇毗鄰，篩竇與眼眶內(nèi)側(cè)壁、淚骨、紙樣板、內(nèi)直肌毗鄰，故在鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中容易損傷眼部造成并發(fā)癥，盡管鼻內(nèi)鏡手術(shù)造成的并發(fā)癥在所難免，但因其后果嚴(yán)重，給患者造成的痛苦較大，所以必須強(qiáng)調(diào)對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，這就需要術(shù)者對(duì)鼻、眼、顱腦結(jié)構(gòu)以及對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)操作的熟練掌握，術(shù)前仔細(xì)分析CT片，以了解息肉的大小、位置以及周圍血管狀態(tài)，確認(rèn)篩竇、紙樣板以及其他高危區(qū)的特征，尤其判斷是否有蝶篩氣房，當(dāng)存在蝶篩氣房時(shí)，視神經(jīng)管隆突或整個(gè)視神經(jīng)管有可能位于蝶篩氣房內(nèi)，并杜絕術(shù)中盲目操作。

根據(jù)王某5月4日入院當(dāng)天病歷記載“雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏”。5月6日行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，清醒后即出現(xiàn)右側(cè)下眼瞼腫脹、淤血，自內(nèi)眥處溢血，右眼視力下降，后又出現(xiàn)右眼球活動(dòng)受限。經(jīng)CT檢查見右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)，右側(cè)眼球內(nèi)側(cè)見不規(guī)則軟組織密度灶，右眼內(nèi)直肌顯示不清，右眼視神經(jīng)前部增粗，并向內(nèi)側(cè)移位。其臨床發(fā)展過程符合鼻內(nèi)鏡手術(shù)損傷右眼結(jié)構(gòu)的典型特征。

本例王某雙側(cè)鼻腔息肉來自于上頜竇及篩竇，篩竇內(nèi)僅見少許腫物，且鼻部無明顯畸形，其本身病變并不復(fù)雜，但術(shù)中發(fā)生眼部損傷，主要原因應(yīng)為術(shù)者對(duì)眼周解剖不熟悉、術(shù)中出血以及盲目操作，在手術(shù)開放前后組篩竇過程中誤入眶內(nèi)，造成右眼眶內(nèi)壁骨折，右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)及內(nèi)直肌損傷。后期雖經(jīng)積極治療，但效果甚微。綜上所述，某市醫(yī)院在對(duì)王某的診療過程中，因手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致其右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)及內(nèi)直肌損傷，醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與王某右眼盲及眼球運(yùn)動(dòng)障礙之間存在直接因果關(guān)系。