李?lèi)?ài)軍 吳孟超

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·述 評(píng)·

肝細(xì)胞性肝癌伴梗阻性黃疸的外科治療

李?lèi)?ài)軍 吳孟超

目前，肝癌在我國(guó)高發(fā)，早期難以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人在就診時(shí)已屬于晚期，而黃疸是中晚期肝癌常見(jiàn)的合并癥。肝癌引起的膽管受壓、受侵及膽管癌栓所致的梗阻性黃疸并不常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)均屬于晚期，處理棘手，預(yù)后較差。目前以手術(shù)為主的綜合治療是緩解肝細(xì)胞性肝癌伴梗阻性黃疸的最有效手段，而不同原因引起的黃疸，其處理方法不同，預(yù)后也有較大差異。

肝細(xì)胞性肝癌；梗阻性黃疸；外科治療

原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌(簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)是全球第五大常見(jiàn)的惡性腫瘤，占腫瘤致死原因的第三位[1-3]，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生存和健康。盡管針對(duì)肝癌的治療手段眾多，但肝切除手術(shù)仍然是治療肝癌的最有效的手段。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，僅僅不到20%的病人具備肝切除的指征[4]，大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已到中晚期，而對(duì)于這類(lèi)病人可供選擇的治療方式有限，其中位生存時(shí)間僅有11～20個(gè)月，療效遠(yuǎn)不能達(dá)到預(yù)期效果[5]。雖然原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌伴有梗阻性黃疸在臨床上不常見(jiàn)，但一經(jīng)診斷即為晚期，處理也相當(dāng)棘手。晚期肝癌因腫瘤多發(fā)、或伴有重要脈管系統(tǒng)的侵犯而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，一般建議采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞(TACE)、藥物治療等非手術(shù)療法[6]。近年來(lái)隨著肝臟外科技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)肝癌伴梗阻性黃疸病人，進(jìn)行了大膽的外科治療嘗試[7-8]。在術(shù)前評(píng)估殘肝功能能夠代償、肝臟腫瘤病灶能夠切除條件下，逐漸形成了采用以外科手術(shù)治療為主并聯(lián)合放射、TACE等輔助治療的一種新的治療模式[9]。

黃疸是肝癌常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要因肝硬化或癌灶廣泛破壞肝實(shí)質(zhì)引起，而因肝癌引起的膽管受壓、受侵及癌栓阻塞膽管所致的梗阻性黃疸比較少見(jiàn)。目前關(guān)于膽管癌栓引起的黃疸漸有報(bào)道[10]。但對(duì)肝癌壓迫或侵犯肝門(mén)部膽管引起黃疸的手術(shù)處理報(bào)道不多見(jiàn)。肝癌伴梗阻性黃疸屬于晚期肝癌，分為兩種類(lèi)型，一種是肝細(xì)胞性肝癌伴有膽管癌栓，另一種是腫瘤直接侵犯肝門(mén)部引起膽管梗阻。為了進(jìn)一步了解肝癌伴梗阻的外科治療，筆者將對(duì)其分別論述。

一、肝細(xì)胞性肝癌伴膽管癌栓的外科治療

肝癌引起膽管癌栓是由于肝癌細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯膽管形成膽管的腔內(nèi)堵塞，它按膽管腔來(lái)“鑄型”，進(jìn)而產(chǎn)生梗阻性黃疸。術(shù)前B型超聲、CT、MIR、MRCP等檢查均表現(xiàn)為肝內(nèi)占位和膽管腔的擴(kuò)張，并充滿實(shí)質(zhì)性腫物[11]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)的充盈缺損。

針對(duì)肝癌伴膽管癌栓的病人，可采用以下手術(shù)治療方法[7]：①若能切除肝癌原發(fā)灶者則手術(shù)治療，行肝癌切除加膽管癌栓清除術(shù)。在實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)先行腫瘤切除再行膽管取栓，這樣既可避免取栓時(shí)膽管出血，又可經(jīng)肝斷面膽管與膽總管切口“會(huì)師”，以確保取盡癌栓。②若在術(shù)中，原發(fā)癌灶不能切除或未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)原發(fā)灶者，但膽管腔內(nèi)有癌栓，可行膽總管切開(kāi)取栓+T管引流術(shù)，先清除癌栓，解除膽管梗阻。術(shù)后黃疸消退后再行TACE、放射治療等綜合治療來(lái)控制腫瘤[12-13]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，絕大多數(shù)癌栓與膽管壁無(wú)緊密粘連，較易清除干凈。需要注意是ERCP取癌栓，導(dǎo)絲容易通過(guò)梗阻段，但因癌栓質(zhì)脆、松軟，ERCP后很容易造成膽道出血[14]，內(nèi)置管易堵塞，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)感染等。

我院譚蔚鋒教授[14]回顧性總結(jié)分析184例原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓病人的資料，并按不同療法分成6組，分別為腫瘤根治性切除或腫瘤所在肝葉/段規(guī)則性切除+膽管癌栓取出治療組(A組)48例，腫瘤姑息性切除+癌栓取出組(B組)13例，腫瘤姑息性切除+癌栓取出+患側(cè)肝動(dòng)脈結(jié)扎/術(shù)后行肝動(dòng)脈化療栓塞組(C組)34例，肝動(dòng)脈化療栓塞治療組(D組)27例，微創(chuàng)膽管引流組(E組)50例以及內(nèi)科非手術(shù)治療組(F組)12例。結(jié)果顯示：A、B、C、D、E、F各組累積1年生存率分別為93.2%、9.0%、80.5%、52.3%、0和0；累積3年生存率分別為56.0%、0、15.3%、6.0%、0和0；累積5年生存率A組為24.0%，C組為5.0%，其余各組均為0。從而得出腫瘤根治性切除或腫瘤所在肝葉/段規(guī)則性切除+膽管癌栓取出可視為原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓最佳的治療方法。

Wang等[15]報(bào)道，行根治性切除的880例原發(fā)性肝癌病人中，28例病人合并有膽管癌栓，852例病人不伴有膽管癌栓。隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，28例行肝癌根治性切除聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)后，1、3、5年生存率分別為89.3%、46.4%、21.4%；而不伴有膽管癌栓的852例病人行肝癌根治性切除術(shù)后的1、3、5年生存率分別為91.4%、52.9%、20.9%，兩組病人生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn)，肝癌伴膽管癌栓并不完全是外科手術(shù)治療的禁忌證，根治性腫瘤切除聯(lián)合膽管癌栓取出是治療肝癌合并膽管癌栓的有效治療方法。

臨床上，有時(shí)肝內(nèi)原發(fā)性病灶很小，形成黃疸的原因可能是肝內(nèi)小的癌灶，侵犯鄰近小膽管造成膽管的梗阻和黃疸，此類(lèi)病例影像學(xué)往往難以早期發(fā)現(xiàn)病灶，很容易與內(nèi)科黃疸混淆，臨床處理存在難度，極易延誤病人病情。

二、原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌壓迫或侵犯肝門(mén)部膽管的外科治療

肝癌直接壓迫或侵犯肝門(mén)部膽管不同于膽管癌栓，它以膽管壁上不同程度的受壓、受侵為其特點(diǎn)。肝癌壓迫肝門(mén)部膽管導(dǎo)致梗阻，CT、MRI、MRCP顯示肝內(nèi)病灶累及肝門(mén)部，并伴有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。肝癌侵犯膽管導(dǎo)致膽管梗阻往往為惡性梗阻，一般為不可逆性，臨床主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加重，肝功能受損，若再合并有膽管感染，病情加重得不到適當(dāng)治療，預(yù)后極差[15-16]。肝門(mén)部膽管受壓，可行癌灶切除，膽管壓迫即可以解除；若肝門(mén)部膽管受侵，必須做半肝或半肝以上的肝切除術(shù)，如左三葉/右三葉的切除(另加尾狀葉切除)，才能達(dá)到根治，可將受侵的膽管一并切除，其處理方法同高位膽管癌手術(shù)；若肝門(mén)部膽管受侵較重者往往病人梗阻嚴(yán)重，常常伴有周?chē)M織侵犯(如血管侵犯等)，一般先考慮減輕黃疸處理后再評(píng)估手術(shù)的可行性，必要時(shí)需要行門(mén)靜脈血管置換等。

孟珂?zhèn)サ萚17]報(bào)道，17例肝癌壓迫或侵犯肝門(mén)部膽管的梗阻性黃疸病人行根治性手術(shù)，術(shù)后黃疸癥狀均明顯減輕，中位生存時(shí)間為8個(gè)月，最長(zhǎng)生存時(shí)間為24個(gè)月。徐洪俊等[12]報(bào)道：采用非手術(shù)治療，36例肝癌壓迫或侵犯肝門(mén)部膽管的梗阻性黃疸病人在接受ERCP或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)(PTCD)術(shù)后，再行TACE治療，可有效降低血清總膽紅素水平[治療前為(335.6±168.47) μmol/L，膽汁引流或支架植入術(shù)后1周為(144.4±87.67) μmol/L，TACE術(shù)后1周為(78.6±37.67) μmol/L，P<0.01]。術(shù)后12例出現(xiàn)黃疸復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為33.3%，復(fù)發(fā)時(shí)間為5～22個(gè)月。中位生存時(shí)間為8個(gè)月。術(shù)后1、3、6、12、24、48個(gè)月生存率分別為94.4%、83.3%、63.9%、50.0%、36.1%、19.4%。所有病人均在隨訪60個(gè)月之內(nèi)死亡。而在Park等[13]的報(bào)道中，共有54例肝癌壓迫或侵犯肝門(mén)部膽管的梗阻性黃疸病人，其中有23例病人行ERCP治療，31例病人未行任何介入治療，其中位生存時(shí)間分別為5.6個(gè)月與1.5個(gè)月(P<0.001)。由此可見(jiàn)，積極的手術(shù)切除或非手術(shù)治療均可有效緩解梗阻性黃疸的癥狀，改善病人生活質(zhì)量，并在一定程度上延長(zhǎng)了病人生存時(shí)間。目前，術(shù)前減輕黃疸的措施主要有經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)和PTCD[18]。ERCP除進(jìn)一步明確病變的部位、范圍、膽管擴(kuò)張、受阻范圍外，還能為膽管的再通、內(nèi)支撐，提供良好條件。但如梗阻部位位于肝門(mén)部膽管，強(qiáng)行通過(guò)梗阻的膽管放置引流管有時(shí)難以成功，而且也容易引起膽管出血。此時(shí)，我們一般選用了在B型超聲引導(dǎo)下行PTCD，B型超聲不僅可以了解肝內(nèi)病變范圍、部位及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，以及有無(wú)癌栓、與周?chē)芗案伍T(mén)的關(guān)系，還可以避開(kāi)癌灶去行穿刺引流[19]。當(dāng)然，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)該選擇操作簡(jiǎn)單、侵襲性小、安全可靠的引流方式[20]。雖未能達(dá)到根治病變的目的，但可解決肝內(nèi)淤膽問(wèn)題，肝內(nèi)膽汁得以引流，有效緩解了膽汁血癥、內(nèi)毒素血癥對(duì)機(jī)體的損害，迅速改善病人的一般情況，從而為下一步治療打下基礎(chǔ)。

關(guān)于肝癌切除術(shù)后發(fā)生的梗阻性黃疸，主要常見(jiàn)于術(shù)中誤傷膽管、腫瘤復(fù)發(fā)壓迫膽管或侵犯膽管，甚至膽管癌栓形成等。術(shù)中膽管損傷往往為在切肝的過(guò)程中，錯(cuò)誤結(jié)扎或損傷及了對(duì)側(cè)的正常膽管造成的[21]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，為了避免損傷，可在切肝前先打開(kāi)膽總管，明確膽管的走行后再行切除。術(shù)后發(fā)現(xiàn)梗阻性黃疸，可先行ERCP或PTCD減輕黃疸，以后再考慮進(jìn)一步行膽腸吻合術(shù)。此類(lèi)病例若術(shù)中放置T管，術(shù)后3個(gè)月后可行膽道鏡檢查，有助于診斷。如腫瘤復(fù)發(fā)壓迫膽管或侵犯膽管或者是形成膽管癌栓，處理方法同前。

筆者所在的課題組[7-8,22]在國(guó)內(nèi)較早地開(kāi)展了對(duì)膽管癌栓、肝癌伴梗阻性黃疸的外科臨床研究工作。通過(guò)近幾年的研究我們認(rèn)為肝癌引起梗阻性黃疸的病人，治療時(shí)手術(shù)指征的選擇尤為重要。其外科治療的三種方式：①肝癌伴梗阻性黃疸的外科治療：腫瘤侵犯肝門(mén)引起梗阻性黃疸，可行肝切除+膽腸吻合，積極采用手術(shù)治療，切除病灶，解除膽道梗阻，可以延長(zhǎng)病人生存期；②若伴有門(mén)靜脈的侵犯，可做血管修補(bǔ)和置換[22]；③若無(wú)法手術(shù)可行ERCP(支架植入)或者是PTCD減輕黃疸后再進(jìn)行綜合治療，也能提高病人生活質(zhì)量，但預(yù)后相對(duì)較差[15,18]。雖然，國(guó)外有學(xué)者報(bào)道肝癌伴梗阻性黃疸可行肝移植治療[23-24]，但筆者尚無(wú)此類(lèi)病例的治療經(jīng)驗(yàn)。

三、總結(jié)

原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌引起膽管癌栓與肝門(mén)部膽管受侵，無(wú)論在形成的方式、病理學(xué)形態(tài)的改變、手術(shù)的方式及療效上均有不同。由此可見(jiàn)，肝癌出現(xiàn)黃疸不能一概而論，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)本病特征的認(rèn)識(shí)，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，同時(shí)要借助于B型超聲、CT、MRCP等檢查，有助于本病的診斷與鑒別診斷，在治療上區(qū)別對(duì)待，選擇最佳治療方案，變不治為可治，以改善病人生存質(zhì)量，并延長(zhǎng)生存期。

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Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice

LiAijun,WuMengchao.

DepartmentofSpecialMedicalcareⅡ,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China

WuMengchao,E-mail:ajlihappy@163.com

Currently,hepatocellular carcinoma(HCC) is most frequent cancer in our country, which is difficult to find early. Jaundice is a common complication of advanced liver cancer when the majority of patients at the time of treatment have been late. It is hardly treated and has poor prognosis when constructive jaundice is found uncommonly caused by bile duct pressure, invasion or bile duct tumor thrombus in liver cancer. At present, comprehensive treatments including surgical procedures are the most effective method to relieve the constructive jaundice caused by HCC. The treatment of jaundice is different for different reasons, and the prognosis is different.

Hepatocellular carcinoma; Obstructive jaundice; Surgical treatment

200438 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院特需治療二科

吳孟超，Email:ajlihappy@163.com

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.003

2015-07-06)