蔡開琳

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·綜 述·

內(nèi)鏡技術(shù)在消化道梗阻中的應(yīng)用

蔡開琳

內(nèi)鏡可以直接進入消化道，明確梗阻性質(zhì)、解除梗阻狀態(tài)，發(fā)揮其特有的微創(chuàng)與精準優(yōu)勢，內(nèi)鏡技術(shù)在消化道梗阻中可發(fā)揮診斷作用、引流作用，還可置入支架姑息治療或術(shù)前輔助治療以及解除狹窄問題。

內(nèi)鏡技術(shù)；消化道梗阻

消化道梗阻是常見的臨床問題之一，其原因可以是機械性通過障礙，如腫瘤堵塞、腸管受壓、腸管成角或扭曲以及炎癥修復(fù)導(dǎo)致的腸管內(nèi)徑縮窄，也可以是胃腸道動力異常如各種原因?qū)е碌难装Y性、麻痹性腸梗阻。無論什么原因引起，其外科干預(yù)策略不外乎以下方面：解除梗阻，恢復(fù)腸道通暢；引流腸道內(nèi)容物，緩解癥狀。消化道梗阻大多需要手術(shù)治療，因此一般由外科處理，但內(nèi)鏡技術(shù)自其出現(xiàn)之日起，即開始應(yīng)用于消化道梗阻診療中并不斷發(fā)展。內(nèi)鏡可以直接進入消化道，明確梗阻性質(zhì)、解除梗阻狀態(tài)，發(fā)揮其特有的微創(chuàng)與精準優(yōu)勢。外科手術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)有機結(jié)合，將大大提高消化道梗阻的治療水平，本文就內(nèi)鏡技術(shù)在消化道梗阻中的應(yīng)用進行綜述如下。

一、內(nèi)鏡的診斷作用

內(nèi)鏡在消化道梗阻中的應(yīng)用首先是梗阻病因的診斷，特別是鑒別腫瘤的定性診斷。消化道完全梗阻時，作為一項有創(chuàng)檢查，內(nèi)鏡并不是診斷的首選，但內(nèi)鏡的直視能力、活檢功能，可以在疑難病例中發(fā)揮重要作用。

CT檢查疑糞石梗阻時，可以急診內(nèi)鏡檢查證實并處理。急診腸鏡應(yīng)嚴格遵守“循腔進鏡”原則，需要充盈腸管時可以選擇注水注氣相結(jié)合，以減少充氣并沖洗視野。糞石梗阻多發(fā)生于年老體弱、長期臥床者，常見部位為降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處。一旦發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)大塊干結(jié)糞塊，可予以溫生理鹽水沖洗將其軟化，并可經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道留置沖洗管術(shù)后灌洗、結(jié)合甘油灌腸劑等促使排出。病人恢復(fù)后需腸鏡復(fù)查，排除腫瘤等其他疾病。

對腹部立位平片、腹部CT懷疑腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、內(nèi)疝的病例，有報道可通過腸鏡下充氣和拉伸動作得以解除。我們曾內(nèi)鏡下處理1例橫結(jié)腸黏膜下腫瘤導(dǎo)致的腸套疊，經(jīng)內(nèi)鏡整復(fù)恢復(fù)腸道通暢后，實施了擇期手術(shù)。

胃部分切除殘胃空腸吻合術(shù)病人可發(fā)生嚴重嘔吐。除消化道造影外，胃鏡檢查也有一定的診療價值，可以直視下觀察吻合口、輸出袢輸入袢開口情況。對于造影診斷胃癱的病例，胃鏡下可見吻合口通暢，經(jīng)胃鏡置入空腸營養(yǎng)管，保證充足腸內(nèi)營養(yǎng)，病人大多在3個月以內(nèi)恢復(fù)。部分病例存在輸出袢成角，或者輸出袢空腸黏膜翻入胃腔，形成活瓣影響胃排空，碘水造影可以表現(xiàn)為正常，置入空腸營養(yǎng)管維持腸內(nèi)營養(yǎng)后也可好轉(zhuǎn)，這種病例在臨床并不少見。

二、內(nèi)鏡下的消化道引流術(shù)

梗阻后胃腸道內(nèi)容物滯留、消化液進一步分泌以及體液滲漏，造成腔內(nèi)壓力增高，是消化道梗阻病情加重的一個重要的病理生理過程。去除胃腸道腔內(nèi)液體潴留，同時清除腸腔內(nèi)炎癥因子和細菌、毒素后可以明顯緩解腸梗阻的病情。對炎癥性、麻痹性梗阻，引流胃腸道積存的液體同樣是一種有效的治療措施。

胃腸引流首選鼻胃管，但內(nèi)鏡下置入鼻空腸管，較之傳統(tǒng)鼻胃管，能更有效地引流出腸液，當(dāng)鼻胃管引流效果不佳時可以考慮[1]，利用超滑的親水導(dǎo)絲，胃鏡下可順利快速置入空腸引流管。

內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)主要用于替代需要長期留置的鼻胃管，它的引流作用在腫瘤姑息治療中也具有重要價值。腹部及婦科腫瘤晚期可發(fā)生廣泛的腹腔轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致頑固的腸梗阻，對手術(shù)預(yù)期獲益極低的病例，傳統(tǒng)方法是長期留置鼻胃管引流，但會帶來難以忍受的不適感，降低了病人的依從性，這種情況下，可選擇姑息性胃造瘺減壓術(shù)(palliative venting gastrostomy,PVG)。

胃鏡下造口術(shù)置入的20F管道既可灌注營養(yǎng)，也可用于引流。但這根管道內(nèi)口緊貼胃前壁，引流效果差，需要經(jīng)造口管再置入引流管，使其頭端位于低位，有利引流，避免胃液經(jīng)造口旁外溢腐蝕皮膚，必要時還可經(jīng)PEG管置入小腸引流管。腸梗阻癥狀得以明顯改善后，部分病人還能間斷恢復(fù)腸內(nèi)流質(zhì)營養(yǎng)。PVG較傳統(tǒng)鼻胃管耐受性方面有很強的優(yōu)勢，病人的生活質(zhì)量Visick評分優(yōu)于長期鼻胃管的方法[2]。腹水曾是PVG的禁忌證，但我們發(fā)現(xiàn)，因為PEG管可以懸吊胃前壁至腹壁上，中等程度以下腹水不會導(dǎo)致PVG的失敗。

結(jié)腸梗阻也可以選擇三腔腸梗阻導(dǎo)管，通過內(nèi)鏡置入，使其頭端越過狹窄進行沖洗引流，但引流通道較長而內(nèi)徑較細，容易被堵塞，引流效果欠滿意，臨床應(yīng)用不多。

三、內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)

(一)姑息性應(yīng)用

對于臨床上不可切除的腫瘤，造口術(shù)是一種傳統(tǒng)的解決方案。近年來，內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)在消化道腫瘤特別是上消化道例如食管、胃、十二指腸腫瘤導(dǎo)致的梗阻中得到廣泛應(yīng)用。手術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)如食管吻合口、殘胃空腸吻合口的復(fù)發(fā)腫瘤導(dǎo)致的梗阻，采用自膨式金屬支架(self-expanding metallic stent,SEMS)姑息性治療也有一定的優(yōu)勢[3-4]，在下消化道主要是結(jié)腸腫瘤梗阻病例的姑息性治療中也得到較廣泛應(yīng)用。

內(nèi)鏡下支架置入術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵在于安全地插入導(dǎo)絲越過狹窄部位，之后可以在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)內(nèi)鏡通道置入支架，或者更換成硬質(zhì)導(dǎo)絲后，撤出內(nèi)鏡，沿內(nèi)鏡下留置的硬導(dǎo)絲插入支架并釋放。

擬置入較大口徑或者較大頭端的支架時，需要退出內(nèi)鏡，在X線透視下，應(yīng)用支架推送器沿導(dǎo)絲置入支架；偏小口徑的支架可以直接經(jīng)內(nèi)鏡釋放，主要置于十二指腸、右半結(jié)腸等深處梗阻的治療。

與腸造口相比，支架治療創(chuàng)傷較小，短期內(nèi)效果較好，病人生活質(zhì)量相對較高。

(二)手術(shù)前輔助性應(yīng)用

對于可切除的腫瘤，外科手術(shù)是治療的關(guān)鍵。但急性梗阻可能嚴重影響到病人的手術(shù)耐受能力，特別是梗阻發(fā)生率較高的高齡病人。急診手術(shù)被認為是預(yù)后較差的一項獨立危險因素，其直接術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%～30%，而限期手術(shù)僅為1%～5%，死亡率為限期手術(shù)的2倍[4]。而Hartman手術(shù)及其隨后的造瘺口還納術(shù)的總體死亡率可達10%[5-6]。

隨著腸道支架治療技術(shù)的進步，支架輔助后再行手術(shù)成為一種備選方案。

19 93年Tejero等[7]報告了對2例結(jié)腸惡性腫瘤梗阻病人行金屬支架置入解除梗阻后限期決定性手術(shù)的初步經(jīng)驗。之后，這種術(shù)前輔助得到更多應(yīng)用，較嚴格的適應(yīng)證為左半結(jié)腸可切除腫瘤導(dǎo)致的單個狹窄，且狹窄長度不超過10 cm。對于低位直腸癌由于支架置入后可發(fā)生明顯的直腸刺激癥狀，病人不能耐受，不推薦使用；對于高位直腸腫瘤病人，置入的支架可能影響手術(shù)中直腸遠端的離斷，可在麻醉后先取出；右半結(jié)腸腫瘤所致的梗阻，多位于升結(jié)腸，不至于影響術(shù)后吻合，所以應(yīng)用支架的報道不多[8]。

經(jīng)過支架置入處理后，部分病例還可以通過腹腔鏡下手術(shù)來完成腫瘤切除手術(shù)[9]。因此，當(dāng)腫瘤位于右半結(jié)腸切除術(shù)范圍，且通過影像學(xué)評估為可能經(jīng)腹腔鏡下切除的梗阻病例，我們也進行了支架治療，病人梗阻解除1周后，實施了腹腔鏡探查手術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)完全性腸梗阻而腫瘤深度未達到T4b的病例并不少見，采用這種方案處理的最遠腫瘤位于盲腸，該病人合并腎功能不全，腸鏡下置入支架越過回盲瓣，解除了小腸末端的梗阻，再經(jīng)透析、控制血壓等治療后，安全實施了腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)。

與急診手術(shù)相比，應(yīng)用結(jié)腸支架解除腸梗阻后，將急診開腹手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險及造口概率，近期生活質(zhì)量得以提高。目前已有較多回顧性病例分析以及小樣本前瞻性對照研究報道，Amber等[10]對支架置入術(shù)輔助治療進行了系統(tǒng)綜述，Zhao等[11]對支架置入后手術(shù)與急診手術(shù)比較的小樣本前瞻性臨床對照研究進行了Meta分析，這些統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，與急診手術(shù)相比，支架置入后限期手術(shù)一期吻合率明顯高于急診手術(shù)，而總體并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)死亡率、造瘺口率、吻合口漏率、住院時間等均低或少于急診手術(shù)，且在遠期預(yù)后方面(5年生存率)無明顯差異。

四、內(nèi)鏡輔助下狹窄擴張與切開術(shù)

內(nèi)鏡技術(shù)在消化道狹窄治療中具有重要價值，炎癥性狹窄包括手術(shù)后吻合口的狹窄，可通過內(nèi)鏡技術(shù)獲得治愈。

內(nèi)鏡治療消化道狹窄的最典型應(yīng)用是賁門失弛緩癥的經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開術(shù)(peroral endoscopical myotomy, POEM)。內(nèi)鏡下在狹窄上游5 cm切開食管黏膜，建立黏膜下隧道，到達狹窄部位后，切開環(huán)形肌，直到胃底，此時可以觀察到賁門內(nèi)徑明顯增大，退鏡后夾閉黏膜切口，即可完成徹底性手術(shù)。術(shù)后病人可迅速恢復(fù)流質(zhì)飲食，微創(chuàng)及快速康復(fù)優(yōu)勢大大超過包括腹腔鏡手術(shù)在內(nèi)的外科手段，且療效亦不劣于外科手段。

對于常見于吻合口的良性環(huán)狀狹窄，過去常采用內(nèi)鏡下擴張。近年來，吻合口狹窄特別是食管中下段與胃、腸吻合處發(fā)生的狹窄環(huán)，采用內(nèi)鏡下放射狀切開的應(yīng)用也漸增多[12]。相對于反復(fù)多次的球囊擴張術(shù)，狹窄環(huán)切開術(shù)降低了周圍纖維化導(dǎo)致再狹窄的風(fēng)險。應(yīng)用圓形吻合器制作的吻合口，由于有金屬釘?shù)闹敢?，狹窄環(huán)切開較安全。

低位直腸吻合口漏之后，容易出現(xiàn)吻合口狹窄。如果術(shù)后發(fā)生了吻合口裂開，上下端腸管較明顯分離的病例，可能發(fā)生其他器官或組織嵌入吻合口內(nèi)，內(nèi)鏡下切開需謹慎；愈合后吻合口處會有長段的致密瘢痕，內(nèi)鏡下擴張后需要長時間應(yīng)用擴肛器擴張維持。

術(shù)后短期出現(xiàn)的結(jié)腸吻合口膜狀狹窄，應(yīng)用可回收的覆膜支架支撐也可達到較好的遠期效果，但文獻報道病例數(shù)極少[13]。我們應(yīng)用直徑2 cm支架治療2例結(jié)腸吻合口狹窄，支架均于術(shù)后1個月內(nèi)自行排出。2例隨訪均已超過1年，未出現(xiàn)狹窄癥狀。

五、內(nèi)鏡治療的局限與風(fēng)險

絞窄性腸梗阻的治療原則為爭取在腸壞死前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)。當(dāng)可疑有腸絞窄時，應(yīng)積極手術(shù)治療。梗阻狀態(tài)下進行急診內(nèi)鏡診斷治療的風(fēng)險明顯高于普通胃腸鏡檢查，一方面病人可能處于危重的應(yīng)激狀態(tài)，對任何有創(chuàng)診療手段的耐受性大大降低。另外，未行清潔準備的胃腸道給內(nèi)鏡診斷及治療也帶來了較大困難。因此，需要更細致和充分的術(shù)前告知，病人有明確意愿的情況下，才能由有經(jīng)驗的醫(yī)生來實施。

消化道梗阻時梗阻部位或其上游可自發(fā)穿孔，內(nèi)鏡檢查充氣或者擴張可增加這種風(fēng)險。Van Halsema等[14]回顧性分析一組穿孔率為7.4%的多中心腸道支架置入術(shù)病例資料后發(fā)現(xiàn)，穿孔風(fēng)險與支架設(shè)計，良性疾病狹窄，應(yīng)用貝伐單抗相關(guān)，而術(shù)中狹窄擴張和同期化療沒有增加穿孔風(fēng)險。但目前多數(shù)報道不建議置入支架后立即擴張。一旦發(fā)生穿孔，需要急診外科干預(yù)，所以，檢查前應(yīng)做好手術(shù)預(yù)案。結(jié)腸支架置入術(shù)技術(shù)上成功后，仍有出現(xiàn)穿孔及腹膜炎的可能，應(yīng)避免球囊擴張，待支架緩慢撐開狹窄。

內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在一些不利因素，包括技術(shù)上的并發(fā)癥如不成功，支架移位、支架內(nèi)腫瘤增殖致再狹窄、穿孔等。即使支架置入成功，仍有部分病例的梗阻不能快速緩解，即達不到臨床成功，原因包括糞塊堵塞、支架滑脫移位、穿孔等。

經(jīng)內(nèi)鏡放置自膨式金屬支架雖然其近期療效具有顯著優(yōu)勢，包括能提高腫瘤切除的淋巴結(jié)數(shù)目等，但因為支架安置后直接接觸腫瘤，可能會促進腫瘤的擴散。目前，支架輔助治療術(shù)對腫瘤治療長遠效果的利弊究竟如何，還沒有大樣本前瞻性對照研究結(jié)果。回顧性研究和小樣本的前瞻性研究結(jié)論大多數(shù)認為，支架置入后再手術(shù)對結(jié)腸腫瘤手術(shù)的長遠效果無明顯影響。但Kuss等[15]收集了分別采用支架輔助治療后手術(shù)與急診手術(shù)方案來治療結(jié)腸癌急性梗阻的兩家醫(yī)院的病例資料，回顧性分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸支架治療可能是遠期預(yù)后相對不佳的一個預(yù)測因素。目前美國NCCN指南和我國結(jié)腸癌診療指南中，可切除結(jié)腸癌導(dǎo)致急性梗阻時，支架置入術(shù)是一種備選方案，可選擇性用于部分病例。

六、內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用要合理選擇病例

內(nèi)鏡應(yīng)用于消化道梗阻，既有微創(chuàng)優(yōu)勢，但同時也有技術(shù)要求高，風(fēng)險大的問題。要發(fā)揮其最佳效果，最關(guān)鍵的措施是選擇合適病例。在消化道梗阻的診療中，內(nèi)鏡技術(shù)是一種可能非常有效但適用范圍有限的輔助手段，一味地追求內(nèi)鏡治療必然會導(dǎo)致病情延誤，帶來不必要的并發(fā)癥。為保證病人安全，術(shù)前要有充分準備，包括對梗阻部位的充分的影像學(xué)檢查評估，還要有充分的術(shù)前告知和必備的急診手術(shù)預(yù)案。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡在腸梗阻治療中的價值及地位將得以不斷提高，合理地選擇治療方案，使病人得到最大的獲益。

1 曾建挺,王繼亮,蔡開琳.鼻腸管在術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中的作用.腹部外科,2011,24:177-178.

2 Issaka RB,Shapiro DM,Parikh ND,et al.Palliative venting percutaneous endoscopic gastrostomy tube is safe and effective in patients with malignant obstruction. Surg Endosc,2014,28:1668-1673.

3 張進祥,王國斌.內(nèi)鏡支架系統(tǒng)在胃腸道惡性梗阻中的應(yīng)用.腹部外科,2009,22:10-11.

4 徐美東,姚禮慶,鐘蕓詩,等.內(nèi)鏡介入治療胃腸道癌性梗阻.中華胃腸外科雜志,2006,9:46-49.

5 Wong RW,Rappaport WD,Witzke DB,et al. Factors influencing the safety of colostomy closure in the elderly. J Surg Res, 1994,57:289-292.

6 Deans GT,Krukowski ZH,Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg,1994,81:1270-1276.

7 Tejero E, Mainar A, Ferna′ndez L, et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstruction. Dis Colon Rectum,1994,37:1158-1159.

8 張娜娜,李鵬,俞力,等. 自膨式金屬支架治療右半結(jié)腸梗阻的療效觀察.中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30:342-343.

9 蔡開琳,燕普,王繼亮,等.結(jié)直腸癌合并腸梗阻的腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)(附14例報告).中國內(nèi)鏡雜志,2011,12:1271-1273.

10 Watt AM, Faragher IG, Griffin TT,et al. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction：a systematic review. Ann Surg,2007,246:24-30.

11 Zhao X, Liu B, Zhao ED, et al. The safety and efficiency of surgery with colonic stents in left-sided malignant colonic obstruction: a meta-analysis. Gastroenterol Res Practi, 2014,14:1-11.

12 Lee TH1, Lee SH, Park JY, et al. Primary incisional therapy with a modified method for patients with benign anastomotic esophageal stricture. Gastrointest Endosc,2009,69:1029-1033.

13 Tarquinio L, Zimmerman JM. Successful treatment of a benign anastomotic stricture despite stent migration. Gastrointest Endos,2000,52:436-438.

14 Van Halsema EE, van Hooft JE, Small AJ et al. Perforation in colorectal stenting: a meta-analysis and a search for risk factors. Gastrointest Endosc,2014,79:970-982.

15 Kuss O, Legler T, Borgermann J. Treatments effects from randomized trials and propensity score analyses were similar in similar populations in an example from cardiac surgery. J Clin Epidemiol,2011,64:1076-1084.

Endoscopic intervention of digestive tract obstruction

Cai Kailin. Department of Gastrointestinal Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China[Abstract] The endoscope can go into the digestive tract, and help to resolve the obstruction with the advantage of minimal invasion and precision. Endoscopic technique can provide accurate diagnosis. It also plays an important role in palliative treatment or preoperative adjuvant therapy via stent implantation, and stenosis alleviation. [Key words] Endoscopy; Digestive tract obstruction

中國國家衛(wèi)生與計劃生育委員會公益性行業(yè)科研專項資助(201402015)

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科

蔡開琳，E-mail:caikailin@hust.edu.cn

R605

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.019

2015-04-16)