蔡開(kāi)琳

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·綜 述·

內(nèi)鏡技術(shù)在消化道梗阻中的應(yīng)用

蔡開(kāi)琳

內(nèi)鏡可以直接進(jìn)入消化道，明確梗阻性質(zhì)、解除梗阻狀態(tài)，發(fā)揮其特有的微創(chuàng)與精準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)，內(nèi)鏡技術(shù)在消化道梗阻中可發(fā)揮診斷作用、引流作用，還可置入支架姑息治療或術(shù)前輔助治療以及解除狹窄問(wèn)題。

內(nèi)鏡技術(shù)；消化道梗阻

消化道梗阻是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題之一，其原因可以是機(jī)械性通過(guò)障礙，如腫瘤堵塞、腸管受壓、腸管成角或扭曲以及炎癥修復(fù)導(dǎo)致的腸管內(nèi)徑縮窄，也可以是胃腸道動(dòng)力異常如各種原因?qū)е碌难装Y性、麻痹性腸梗阻。無(wú)論什么原因引起，其外科干預(yù)策略不外乎以下方面：解除梗阻，恢復(fù)腸道通暢；引流腸道內(nèi)容物，緩解癥狀。消化道梗阻大多需要手術(shù)治療，因此一般由外科處理，但內(nèi)鏡技術(shù)自其出現(xiàn)之日起，即開(kāi)始應(yīng)用于消化道梗阻診療中并不斷發(fā)展。內(nèi)鏡可以直接進(jìn)入消化道，明確梗阻性質(zhì)、解除梗阻狀態(tài)，發(fā)揮其特有的微創(chuàng)與精準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)。外科手術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)有機(jī)結(jié)合，將大大提高消化道梗阻的治療水平，本文就內(nèi)鏡技術(shù)在消化道梗阻中的應(yīng)用進(jìn)行綜述如下。

一、內(nèi)鏡的診斷作用

內(nèi)鏡在消化道梗阻中的應(yīng)用首先是梗阻病因的診斷，特別是鑒別腫瘤的定性診斷。消化道完全梗阻時(shí)，作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，內(nèi)鏡并不是診斷的首選，但內(nèi)鏡的直視能力、活檢功能，可以在疑難病例中發(fā)揮重要作用。

CT檢查疑糞石梗阻時(shí)，可以急診內(nèi)鏡檢查證實(shí)并處理。急診腸鏡應(yīng)嚴(yán)格遵守“循腔進(jìn)鏡”原則，需要充盈腸管時(shí)可以選擇注水注氣相結(jié)合，以減少充氣并沖洗視野。糞石梗阻多發(fā)生于年老體弱、長(zhǎng)期臥床者，常見(jiàn)部位為降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處。一旦發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)大塊干結(jié)糞塊，可予以溫生理鹽水沖洗將其軟化，并可經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道留置沖洗管術(shù)后灌洗、結(jié)合甘油灌腸劑等促使排出。病人恢復(fù)后需腸鏡復(fù)查，排除腫瘤等其他疾病。

對(duì)腹部立位平片、腹部CT懷疑腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、內(nèi)疝的病例，有報(bào)道可通過(guò)腸鏡下充氣和拉伸動(dòng)作得以解除。我們?cè)鴥?nèi)鏡下處理1例橫結(jié)腸黏膜下腫瘤導(dǎo)致的腸套疊，經(jīng)內(nèi)鏡整復(fù)恢復(fù)腸道通暢后，實(shí)施了擇期手術(shù)。

胃部分切除殘胃空腸吻合術(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重嘔吐。除消化道造影外，胃鏡檢查也有一定的診療價(jià)值，可以直視下觀(guān)察吻合口、輸出袢輸入袢開(kāi)口情況。對(duì)于造影診斷胃癱的病例，胃鏡下可見(jiàn)吻合口通暢，經(jīng)胃鏡置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，保證充足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，病人大多在3個(gè)月以?xún)?nèi)恢復(fù)。部分病例存在輸出袢成角，或者輸出袢空腸黏膜翻入胃腔，形成活瓣影響胃排空，碘水造影可以表現(xiàn)為正常，置入空腸營(yíng)養(yǎng)管維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后也可好轉(zhuǎn)，這種病例在臨床并不少見(jiàn)。

二、內(nèi)鏡下的消化道引流術(shù)

梗阻后胃腸道內(nèi)容物滯留、消化液進(jìn)一步分泌以及體液滲漏，造成腔內(nèi)壓力增高，是消化道梗阻病情加重的一個(gè)重要的病理生理過(guò)程。去除胃腸道腔內(nèi)液體潴留，同時(shí)清除腸腔內(nèi)炎癥因子和細(xì)菌、毒素后可以明顯緩解腸梗阻的病情。對(duì)炎癥性、麻痹性梗阻，引流胃腸道積存的液體同樣是一種有效的治療措施。

胃腸引流首選鼻胃管，但內(nèi)鏡下置入鼻空腸管，較之傳統(tǒng)鼻胃管，能更有效地引流出腸液，當(dāng)鼻胃管引流效果不佳時(shí)可以考慮[1]，利用超滑的親水導(dǎo)絲，胃鏡下可順利快速置入空腸引流管。

內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)主要用于替代需要長(zhǎng)期留置的鼻胃管，它的引流作用在腫瘤姑息治療中也具有重要價(jià)值。腹部及婦科腫瘤晚期可發(fā)生廣泛的腹腔轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致頑固的腸梗阻，對(duì)手術(shù)預(yù)期獲益極低的病例，傳統(tǒng)方法是長(zhǎng)期留置鼻胃管引流，但會(huì)帶來(lái)難以忍受的不適感，降低了病人的依從性，這種情況下，可選擇姑息性胃造瘺減壓術(shù)(palliative venting gastrostomy,PVG)。

胃鏡下造口術(shù)置入的20F管道既可灌注營(yíng)養(yǎng)，也可用于引流。但這根管道內(nèi)口緊貼胃前壁，引流效果差，需要經(jīng)造口管再置入引流管，使其頭端位于低位，有利引流，避免胃液經(jīng)造口旁外溢腐蝕皮膚，必要時(shí)還可經(jīng)PEG管置入小腸引流管。腸梗阻癥狀得以明顯改善后，部分病人還能間斷恢復(fù)腸內(nèi)流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)。PVG較傳統(tǒng)鼻胃管耐受性方面有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，病人的生活質(zhì)量Visick評(píng)分優(yōu)于長(zhǎng)期鼻胃管的方法[2]。腹水曾是PVG的禁忌證，但我們發(fā)現(xiàn)，因?yàn)镻EG管可以懸吊胃前壁至腹壁上，中等程度以下腹水不會(huì)導(dǎo)致PVG的失敗。

結(jié)腸梗阻也可以選擇三腔腸梗阻導(dǎo)管，通過(guò)內(nèi)鏡置入，使其頭端越過(guò)狹窄進(jìn)行沖洗引流，但引流通道較長(zhǎng)而內(nèi)徑較細(xì)，容易被堵塞，引流效果欠滿(mǎn)意，臨床應(yīng)用不多。

三、內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)

(一)姑息性應(yīng)用

對(duì)于臨床上不可切除的腫瘤，造口術(shù)是一種傳統(tǒng)的解決方案。近年來(lái)，內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術(shù)在消化道腫瘤特別是上消化道例如食管、胃、十二指腸腫瘤導(dǎo)致的梗阻中得到廣泛應(yīng)用。手術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)如食管吻合口、殘胃空腸吻合口的復(fù)發(fā)腫瘤導(dǎo)致的梗阻，采用自膨式金屬支架(self-expanding metallic stent,SEMS)姑息性治療也有一定的優(yōu)勢(shì)[3-4]，在下消化道主要是結(jié)腸腫瘤梗阻病例的姑息性治療中也得到較廣泛應(yīng)用。

內(nèi)鏡下支架置入術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵在于安全地插入導(dǎo)絲越過(guò)狹窄部位，之后可以在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)內(nèi)鏡通道置入支架，或者更換成硬質(zhì)導(dǎo)絲后，撤出內(nèi)鏡，沿內(nèi)鏡下留置的硬導(dǎo)絲插入支架并釋放。

擬置入較大口徑或者較大頭端的支架時(shí)，需要退出內(nèi)鏡，在X線(xiàn)透視下，應(yīng)用支架推送器沿導(dǎo)絲置入支架；偏小口徑的支架可以直接經(jīng)內(nèi)鏡釋放，主要置于十二指腸、右半結(jié)腸等深處梗阻的治療。

與腸造口相比，支架治療創(chuàng)傷較小，短期內(nèi)效果較好，病人生活質(zhì)量相對(duì)較高。

(二)手術(shù)前輔助性應(yīng)用

對(duì)于可切除的腫瘤，外科手術(shù)是治療的關(guān)鍵。但急性梗阻可能?chē)?yán)重影響到病人的手術(shù)耐受能力，特別是梗阻發(fā)生率較高的高齡病人。急診手術(shù)被認(rèn)為是預(yù)后較差的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其直接術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%～30%，而限期手術(shù)僅為1%～5%，死亡率為限期手術(shù)的2倍[4]。而Hartman手術(shù)及其隨后的造瘺口還納術(shù)的總體死亡率可達(dá)10%[5-6]。

隨著腸道支架治療技術(shù)的進(jìn)步，支架輔助后再行手術(shù)成為一種備選方案。

19 93年Tejero等[7]報(bào)告了對(duì)2例結(jié)腸惡性腫瘤梗阻病人行金屬支架置入解除梗阻后限期決定性手術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)。之后，這種術(shù)前輔助得到更多應(yīng)用，較嚴(yán)格的適應(yīng)證為左半結(jié)腸可切除腫瘤導(dǎo)致的單個(gè)狹窄，且狹窄長(zhǎng)度不超過(guò)10 cm。對(duì)于低位直腸癌由于支架置入后可發(fā)生明顯的直腸刺激癥狀，病人不能耐受，不推薦使用；對(duì)于高位直腸腫瘤病人，置入的支架可能影響手術(shù)中直腸遠(yuǎn)端的離斷，可在麻醉后先取出；右半結(jié)腸腫瘤所致的梗阻，多位于升結(jié)腸，不至于影響術(shù)后吻合，所以應(yīng)用支架的報(bào)道不多[8]。

經(jīng)過(guò)支架置入處理后，部分病例還可以通過(guò)腹腔鏡下手術(shù)來(lái)完成腫瘤切除手術(shù)[9]。因此，當(dāng)腫瘤位于右半結(jié)腸切除術(shù)范圍，且通過(guò)影像學(xué)評(píng)估為可能經(jīng)腹腔鏡下切除的梗阻病例，我們也進(jìn)行了支架治療，病人梗阻解除1周后，實(shí)施了腹腔鏡探查手術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)完全性腸梗阻而腫瘤深度未達(dá)到T4b的病例并不少見(jiàn)，采用這種方案處理的最遠(yuǎn)腫瘤位于盲腸，該病人合并腎功能不全，腸鏡下置入支架越過(guò)回盲瓣，解除了小腸末端的梗阻，再經(jīng)透析、控制血壓等治療后，安全實(shí)施了腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)。

與急診手術(shù)相比，應(yīng)用結(jié)腸支架解除腸梗阻后，將急診開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及造口概率，近期生活質(zhì)量得以提高。目前已有較多回顧性病例分析以及小樣本前瞻性對(duì)照研究報(bào)道，Amber等[10]對(duì)支架置入術(shù)輔助治療進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，Zhao等[11]對(duì)支架置入后手術(shù)與急診手術(shù)比較的小樣本前瞻性臨床對(duì)照研究進(jìn)行了Meta分析，這些統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，與急診手術(shù)相比，支架置入后限期手術(shù)一期吻合率明顯高于急診手術(shù)，而總體并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)死亡率、造瘺口率、吻合口漏率、住院時(shí)間等均低或少于急診手術(shù)，且在遠(yuǎn)期預(yù)后方面(5年生存率)無(wú)明顯差異。

四、內(nèi)鏡輔助下狹窄擴(kuò)張與切開(kāi)術(shù)

內(nèi)鏡技術(shù)在消化道狹窄治療中具有重要價(jià)值，炎癥性狹窄包括手術(shù)后吻合口的狹窄，可通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)獲得治愈。

內(nèi)鏡治療消化道狹窄的最典型應(yīng)用是賁門(mén)失弛緩癥的經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopical myotomy, POEM)。內(nèi)鏡下在狹窄上游5 cm切開(kāi)食管黏膜，建立黏膜下隧道，到達(dá)狹窄部位后，切開(kāi)環(huán)形肌，直到胃底，此時(shí)可以觀(guān)察到賁門(mén)內(nèi)徑明顯增大，退鏡后夾閉黏膜切口，即可完成徹底性手術(shù)。術(shù)后病人可迅速恢復(fù)流質(zhì)飲食，微創(chuàng)及快速康復(fù)優(yōu)勢(shì)大大超過(guò)包括腹腔鏡手術(shù)在內(nèi)的外科手段，且療效亦不劣于外科手段。

對(duì)于常見(jiàn)于吻合口的良性環(huán)狀狹窄，過(guò)去常采用內(nèi)鏡下擴(kuò)張。近年來(lái)，吻合口狹窄特別是食管中下段與胃、腸吻合處發(fā)生的狹窄環(huán)，采用內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)的應(yīng)用也漸增多[12]。相對(duì)于反復(fù)多次的球囊擴(kuò)張術(shù)，狹窄環(huán)切開(kāi)術(shù)降低了周?chē)w維化導(dǎo)致再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用圓形吻合器制作的吻合口，由于有金屬釘?shù)闹敢?，狹窄環(huán)切開(kāi)較安全。

低位直腸吻合口漏之后，容易出現(xiàn)吻合口狹窄。如果術(shù)后發(fā)生了吻合口裂開(kāi)，上下端腸管較明顯分離的病例，可能發(fā)生其他器官或組織嵌入吻合口內(nèi)，內(nèi)鏡下切開(kāi)需謹(jǐn)慎；愈合后吻合口處會(huì)有長(zhǎng)段的致密瘢痕，內(nèi)鏡下擴(kuò)張后需要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用擴(kuò)肛器擴(kuò)張維持。

術(shù)后短期出現(xiàn)的結(jié)腸吻合口膜狀狹窄，應(yīng)用可回收的覆膜支架支撐也可達(dá)到較好的遠(yuǎn)期效果，但文獻(xiàn)報(bào)道病例數(shù)極少[13]。我們應(yīng)用直徑2 cm支架治療2例結(jié)腸吻合口狹窄，支架均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)自行排出。2例隨訪(fǎng)均已超過(guò)1年，未出現(xiàn)狹窄癥狀。

五、內(nèi)鏡治療的局限與風(fēng)險(xiǎn)

絞窄性腸梗阻的治療原則為爭(zhēng)取在腸壞死前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)。當(dāng)可疑有腸絞窄時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)治療。梗阻狀態(tài)下進(jìn)行急診內(nèi)鏡診斷治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通胃腸鏡檢查，一方面病人可能處于危重的應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)任何有創(chuàng)診療手段的耐受性大大降低。另外，未行清潔準(zhǔn)備的胃腸道給內(nèi)鏡診斷及治療也帶來(lái)了較大困難。因此，需要更細(xì)致和充分的術(shù)前告知，病人有明確意愿的情況下，才能由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)實(shí)施。

消化道梗阻時(shí)梗阻部位或其上游可自發(fā)穿孔，內(nèi)鏡檢查充氣或者擴(kuò)張可增加這種風(fēng)險(xiǎn)。Van Halsema等[14]回顧性分析一組穿孔率為7.4%的多中心腸道支架置入術(shù)病例資料后發(fā)現(xiàn)，穿孔風(fēng)險(xiǎn)與支架設(shè)計(jì)，良性疾病狹窄，應(yīng)用貝伐單抗相關(guān)，而術(shù)中狹窄擴(kuò)張和同期化療沒(méi)有增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。但目前多數(shù)報(bào)道不建議置入支架后立即擴(kuò)張。一旦發(fā)生穿孔，需要急診外科干預(yù)，所以，檢查前應(yīng)做好手術(shù)預(yù)案。結(jié)腸支架置入術(shù)技術(shù)上成功后，仍有出現(xiàn)穿孔及腹膜炎的可能，應(yīng)避免球囊擴(kuò)張，待支架緩慢撐開(kāi)狹窄。

內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在一些不利因素，包括技術(shù)上的并發(fā)癥如不成功，支架移位、支架內(nèi)腫瘤增殖致再狹窄、穿孔等。即使支架置入成功，仍有部分病例的梗阻不能快速緩解，即達(dá)不到臨床成功，原因包括糞塊堵塞、支架滑脫移位、穿孔等。

經(jīng)內(nèi)鏡放置自膨式金屬支架雖然其近期療效具有顯著優(yōu)勢(shì)，包括能提高腫瘤切除的淋巴結(jié)數(shù)目等，但因?yàn)橹Ъ馨仓煤笾苯咏佑|腫瘤，可能會(huì)促進(jìn)腫瘤的擴(kuò)散。目前，支架輔助治療術(shù)對(duì)腫瘤治療長(zhǎng)遠(yuǎn)效果的利弊究竟如何，還沒(méi)有大樣本前瞻性對(duì)照研究結(jié)果。回顧性研究和小樣本的前瞻性研究結(jié)論大多數(shù)認(rèn)為，支架置入后再手術(shù)對(duì)結(jié)腸腫瘤手術(shù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果無(wú)明顯影響。但Kuss等[15]收集了分別采用支架輔助治療后手術(shù)與急診手術(shù)方案來(lái)治療結(jié)腸癌急性梗阻的兩家醫(yī)院的病例資料，回顧性分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸支架治療可能是遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)不佳的一個(gè)預(yù)測(cè)因素。目前美國(guó)NCCN指南和我國(guó)結(jié)腸癌診療指南中，可切除結(jié)腸癌導(dǎo)致急性梗阻時(shí)，支架置入術(shù)是一種備選方案，可選擇性用于部分病例。

六、內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用要合理選擇病例

內(nèi)鏡應(yīng)用于消化道梗阻，既有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也有技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大的問(wèn)題。要發(fā)揮其最佳效果，最關(guān)鍵的措施是選擇合適病例。在消化道梗阻的診療中，內(nèi)鏡技術(shù)是一種可能非常有效但適用范圍有限的輔助手段，一味地追求內(nèi)鏡治療必然會(huì)導(dǎo)致病情延誤，帶來(lái)不必要的并發(fā)癥。為保證病人安全，術(shù)前要有充分準(zhǔn)備，包括對(duì)梗阻部位的充分的影像學(xué)檢查評(píng)估，還要有充分的術(shù)前告知和必備的急診手術(shù)預(yù)案。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡在腸梗阻治療中的價(jià)值及地位將得以不斷提高，合理地選擇治療方案，使病人得到最大的獲益。

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