楊波 喬光超 劉衛(wèi)平 劉家恩 孫永勝 吳有軍 王玥

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·論 著·

(腸梗阻與腸瘺專題)

結(jié)核性腸梗阻的外科治療

楊波 喬光超 劉衛(wèi)平 劉家恩 孫永勝 吳有軍 王玥

目的 探討結(jié)核性腸梗阻的診斷、手術(shù)治療的時機及術(shù)式選擇。方法 回顧性分析1996年6月至2015年2月手術(shù)治療的368例結(jié)核性腸梗阻的病人資料。結(jié)果 梗阻癥狀有不同程度緩解359例，其中完全緩解212例，部分緩解147例；9例無效，其中死亡1例，死亡原因為全身器官功能衰竭；術(shù)后短期內(nèi)炎性腸梗阻15例，經(jīng)抗炎、持續(xù)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療后均好轉(zhuǎn)；腸瘺9例，給予局部充分引流，持續(xù)胃腸減壓及全身營養(yǎng)支持治療1～3個月后，自行愈合6例，另外行腸切除腸吻合手術(shù)治愈3例。切口裂開7例，經(jīng)抗感染、換藥治療后愈合；腹壁竇道形成5例，門診換藥逐漸愈合。結(jié)論 圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持，把握合適的手術(shù)時機，選擇合理的手術(shù)方式，規(guī)范的抗結(jié)核治療，是治療結(jié)核性腸梗阻的有效措施。

結(jié)核；腸梗阻；外科手術(shù)

我國是結(jié)核病重災(zāi)區(qū)，其中肺外結(jié)核占結(jié)核病的10%～15%，包括腹腔結(jié)核、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。結(jié)核性腸梗阻形成的最常見原因為結(jié)核性腹膜炎炎癥吸收后形成廣泛粘連，導(dǎo)致腸管成角或扭轉(zhuǎn)，形成腸梗阻；其次為結(jié)核病灶侵襲腸管，引起腸腔變窄，形成梗阻[1-3]。1996年6月至2015年2月，我院共收治結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis,TBP)1 254例，其中由于結(jié)核性腸梗阻而在我科進行手術(shù)治療的病人368例，根據(jù)病情分別采用腸粘連松解、部分腸段切除吻合術(shù)、腸造口術(shù)、By-pass術(shù)、腹腔結(jié)核病灶清除及引流術(shù)、全小腸分離排列術(shù)等治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

在368例梗阻病人中，男性166例，女性202例；年齡13～78歲，平均42歲。本組病例多為腹腔臟器內(nèi)結(jié)核病灶繼發(fā)感染，以直接蔓延為主，合并腸系膜淋巴結(jié)核47例(12.8%)，腸結(jié)核145例，(39.4%)，其中23例腸結(jié)核向腹壁破潰形成膿腫，卵巢結(jié)核26例(7．1%)，輸卵管結(jié)核13例(3.5%)，腎結(jié)核5例(1.4%)，胰腺結(jié)核1例(0.3%)；血源性感染途徑合并肺結(jié)核89例(24.1%)，胸腰椎結(jié)核39例(10.5%)，結(jié)核性腦膜炎2例，睪丸結(jié)核1例。全部病人均經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查確診。

二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

①癥狀：其中發(fā)熱344例(93.5%)，多數(shù)下午體溫較高，少數(shù)發(fā)熱無規(guī)律；腹脹360例(97.8%)，因梗阻腸管內(nèi)積氣、積液，伴肛門停止排氣、排便；所有病人均有不同程度腹痛，多為隱痛或鈍痛；伴乏力、消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀232例(75.3%)。②體征：因病情及梗阻部位不同，表現(xiàn)為不同程度及位置的壓痛；腹壁柔韌感是診斷結(jié)核性腹膜炎特征之一；急性期可有反跳痛、肌緊張；腹部腫塊大多為大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、腸曲、腹膜等粘連形成。③輔助檢查：結(jié)核菌素試驗陽性278例(75.6%)；結(jié)核抗體檢查強陽性294例(80.1%)，弱陽性65例(17.6%)；腹腔積液結(jié)核菌檢查陽性71例(19.3%)；腹部X線攝片檢查：均有腸管擴張、腸管內(nèi)氣液平等腸梗阻表現(xiàn)；超聲及CT檢查：腹水征281例(76.3%)，腹膜增厚粘連249例(67.6%)，疑腹部包塊176例(47.8%)，卵巢占位23例(6.3%)，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)增大46例(12.5%)；腸系膜淋巴鈣化影23例(0.6%)；大網(wǎng)膜、腹腔臟器粘連形成包裹性積液185例(50.3%)。

三、術(shù)前準備

與一般腸梗阻治療不同的是結(jié)核性腸梗阻術(shù)前要進行抗結(jié)核治療。其他治療：禁食水、胃腸減壓、解痙，鎮(zhèn)靜；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重要的措施，輸液所需容量和種類須根據(jù)嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和血氣分析監(jiān)測結(jié)果而定。結(jié)核性腸梗阻病人病程較長，梗阻反復(fù)發(fā)作，不能正常進食，大多伴有較嚴重的營養(yǎng)障礙，加強病人圍手術(shù)期營養(yǎng)格外重要。如出現(xiàn)絞窄，須輸給血漿、全血或血漿代用品，以代償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的血液。對于晚期和絞窄性腸梗阻，應(yīng)早期應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素[4-5]。

四、手術(shù)術(shù)式

行粘連松解術(shù)48例；腸切除術(shù)92例，其中回盲部切除58例；因回盲部結(jié)核，合并腸穿孔先行回腸腸造口15例，經(jīng)3～6個月正規(guī)抗結(jié)核治療及抗感染治療后，再行造口還納術(shù)；病灶或瘺管清除及腹腔引流術(shù)83例；By-pass術(shù)112例；結(jié)腸造口術(shù)51例；膀胱造口術(shù)1例；對于全小腸粘連，完全性腸梗阻者行腸排列90例。

外排列術(shù)41例，自回盲部10～15 cm處起向上或自空腸上段向下有秩序地逐漸進行，每褶長20～25 cm，距轉(zhuǎn)折3～4 cm處間斷縫合漿肌層2針或3針。

內(nèi)排列術(shù)(利用M-A管排列)49例，M-A管一端從胃造口置入行全小腸排列，每褶邊長20～25 cm，另一端從腹壁另戳創(chuàng)口引出并固定。

結(jié) 果

接受手術(shù)治療的病人，梗阻癥狀有不同程度緩解359例，其中完全緩解212例(57.6%)，部分緩解147例(39.9%)；9例(2.4%)無效，其中死亡1例(0.3%)，死亡原因為全身多器官功能衰竭；術(shù)后短期內(nèi)炎性腸梗阻15例，經(jīng)抗炎、持續(xù)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療后均好轉(zhuǎn)；腸瘺9例，給予局部充分引流，持續(xù)胃腸減壓及全身營養(yǎng)支持治療1～3個月后，自行愈合6例，另外行腸切除腸吻合手術(shù)治愈3例。切口裂開7例，經(jīng)抗感染、換藥治療后愈合；腹壁竇道形成5例，門診換藥逐漸愈合。兩種腸排列方式療效差異不顯著。

討 論

一、診斷

結(jié)核性腸梗阻的診斷要根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合判斷以便于做出準確的診斷，減少誤診。①腹腔結(jié)核任何年齡均可發(fā)生，多見于20～40歲，男∶女約為1∶2[6-7]，一般認為大多數(shù)腹腔結(jié)核多繼發(fā)于身體其他部位感染，如肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等。但事實上腹腔結(jié)核伴活動性肺結(jié)核者僅20%左右[8]，所以對于疑似結(jié)核性腸梗阻而胸部X線片呈陰性者，不能輕易排除腹腔結(jié)核性腸梗阻的診斷，以免誤診。由于結(jié)核性腸梗阻發(fā)病緩慢，好發(fā)部位以回盲部多見[9]，早期癥狀不明顯，常以腸道癥狀為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)反復(fù)慢性腹痛、腹脹、腹瀉或腹瀉與便秘交替，合并結(jié)核性腹膜炎者可出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征；合并結(jié)核膿腫有時可觸及包塊；女性常合并卵巢結(jié)核，可出現(xiàn)不孕、月經(jīng)不規(guī)律等癥狀。對于伴有結(jié)核中毒癥狀的病人要高度懷疑。②實驗室檢查：各種標本中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是TBP診斷的確切標準。血清抗結(jié)核抗體檢查可作為診斷參考指標；腹水濃縮涂片查結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)。腹水濃縮涂片查結(jié)核分枝桿菌陽性率較低，也可培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌。腹水(或?qū)? L腹水離心)后培養(yǎng)和動物接種可明顯提高結(jié)核分枝桿菌檢出率。BACTEC放射方法(快速培養(yǎng)分枝桿菌的方法)則能快速地培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。③影像學(xué)檢查：盡管本病的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，但若以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，CT檢查結(jié)合其他輔助檢查，綜合分析對提高診斷率很有幫助[10-11]。④纖維腸鏡檢查并取組織活檢，對回盲部或結(jié)腸結(jié)核有時可獲確診，但其應(yīng)用價值主要在于慢性不全性梗阻病人，一般認為纖維腸鏡不適用于急性腸梗阻的診斷[12-13]。

二、手術(shù)時機的選擇

不全性腸梗阻以標準短程化療方案2HRZS(E)/4HR行抗結(jié)核治療，藥物劑量：異煙肼(H)0.3～0.4 g/d，利福平(R)0.45～0.6 g/d，吡嗪酰胺(Z)1.25～1.5 g/d，乙胺丁醇(E)0.75～1．0 g/d，鏈霉素(S)0.75～1.0 g/d。治療3～6個月無效者，行手術(shù)松解粘連或狹窄段腸管切除腸吻合術(shù)。完全性腸梗阻的治療方案為：異煙肼0.3～0.4 g/d、對氨基水楊酸鈉8.0～12.0 g/d、丁胺卡那6 g/d、左旋氧氟沙星0.6 g/d、利福平0.45～6 g/d等藥物靜脈途徑抗結(jié)核治療。梗阻緩解后，再改標準短程化療方案治療。治療7～15 d梗阻不能緩解者行手術(shù)治療，發(fā)生腸穿孔或高度懷疑腸壞死者及時手術(shù)[14-15]。

三、術(shù)式的選擇

手術(shù)的目的是解除梗阻，清除病灶，預(yù)防腸管的廣泛粘連，及時保證缺血腸管血氧供應(yīng)，恢復(fù)腸道功能，最終提高身體素質(zhì)[16]。與一般性粘連性腸梗阻相比，結(jié)核性腸梗阻病人腹腔內(nèi)結(jié)核病灶大多同時累及腹膜、腸管、腸系膜淋巴結(jié)和其他臟器(女性病人卵巢常常受累)。具體術(shù)式要根據(jù)開腹后具體情況而定，腸管極度擴張、腸內(nèi)積液者先行腸減壓術(shù)，對腹腔廣泛粘連、包裹性積液可行粘連松解、病灶清除術(shù)、膿腫引流術(shù)、腸排列術(shù)，分離粘連時動作要輕柔、仔細，避免操作用力過猛形成腸瘺。對于粘連嚴重，難以進腹操作，分離創(chuàng)面過大，滲血過多，術(shù)中術(shù)后要嚴密監(jiān)視心肺功能，且易術(shù)后并發(fā)創(chuàng)面粘連導(dǎo)致梗阻。由于結(jié)核是消耗性疾病，病人一般消瘦、營養(yǎng)狀況較差，做好圍手術(shù)期營養(yǎng)支持非常重要。因此手術(shù)時機的選擇以及手術(shù)指征的掌握尤為重要。對于有心、肺、肝、腎等功能不全或全身狀況差者，不能耐受此種手術(shù)，故不能選用[17]。粘連松解困難、病變局限或包塊壓迫引起的腸梗阻，可行病變腸段切除吻合術(shù)。如一般情況差、腸壁水腫、全身中毒癥狀重，可先行梗阻近端造口術(shù)，經(jīng)抗結(jié)核、支持治療，病情好轉(zhuǎn)者，可行二期閉瘺手術(shù)[18]。腸排列術(shù)是在腸粘連無法預(yù)防的前提下，為防止再次粘連而導(dǎo)致腸梗阻所采用的最后選擇，可使不規(guī)則的腸粘連變成有序不成角的粘連[19-20]。

四、術(shù)后注意事項

術(shù)后病人取半臥位，常規(guī)持續(xù)胃腸減壓，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，靜脈營養(yǎng)支持，全身應(yīng)用抗生素及規(guī)范聯(lián)合抗結(jié)核治療，以預(yù)防術(shù)后感染及結(jié)核擴散復(fù)發(fā)。腸功能恢復(fù)后囑其少食多餐、高熱量、高維生素、少纖維素、少渣、易消化飲食，以減少腸梗阻的發(fā)生[21]?？菇Y(jié)核治療要遵循早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程的用藥原則。根據(jù)病人病程及既往用藥情況，分別制定高效合理的化療方案，常用異煙肼0.3 g/d、利福平0.45～0.6 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d、乙胺丁醇1.0 g/d。腸功能恢復(fù)后，可給予口服抗結(jié)核藥物治療，療程以1～2年為宜。

綜上，結(jié)核性腸梗阻要診斷準確、早治療，及時手術(shù)，手術(shù)指征要明確，加強圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，術(shù)式要合適。外科手術(shù)雖能解決病人的梗阻癥狀，緩解病人的病情，但不能根治其結(jié)核病，仍需規(guī)范化的抗結(jié)核治療。

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Surgical treatment of tuberculous intestinal obstruction

Yang Bo, Qiao Guangchao, Liu Weiping, Liu Jiaen, Sun Yongsheng, Wu Youjun, Wang Yue. Department of General Surgery, No. 309th Hospital of PLA, Beijing 100091, China

Yang Bo, Email:y7115@sina.com

Objective To investigate the diagnosis, surgical treatment and timing of tuberculous intestinal obstruction.Methods The clinical data of 368 cases of tuberculous with intestinal obstruction treated surgically from June 1996 to February 2015 were retrospectively analyzed.Results The obstruction symptoms relieved in 359 cases, including 212 cases of complete remission and 147 cases of partial remission. Nine cases were invalid, and there was one death due to multiple organ failure. The obstruction symptoms in 15 cases of short-term postoperative inflammatory bowel obstruction relieved by anti-inflammatory treatment, continuous gastrointestinal decompression, maintaining water and electrolyte balance, and nutritional support. In 9 cases of intestinal fistula, after local administration of adequate drainage, continuous gastrointestinal decompression, and nutritional support for 1-3 months, 6 cases were cured; The rest 3 cases subject to intestinal anastomosis operation were cured. Incision dehiscence in 7 cases was cured after anti-infection and dressing change. Sinus tract formation of abdominal wall in 5 cases was cured by outpatient dressing change. Conclusions According to our experience and analysis, perioerative nutritional support, grasping the opportunity of operation, choice of reasonable surgical procedures, and standardized anti-tuberculosis treatment are effective measures for treating tuberculous intestinal obstruction.

Tuberculosis;Intestinal obstruction;Surgical operation

100091 北京，解放軍第三○九醫(yī)院普通外科

楊波，Email:y7115@sina.com

R574.2；R524

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.008

2015-04-14)