李鵬 孫備 白雪巍 陳華 王剛 楊幼林

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·論 著·

(腸梗阻與腸瘺專題)

重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李鵬 孫備 白雪巍 陳華 王剛 楊幼林

目的 探討重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺的原因和診治經(jīng)驗(yàn)。方法 統(tǒng)計(jì)2008年1月至2014年12月我院收治的SAP術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺的病人相關(guān)情況，了解其發(fā)生原因、危險(xiǎn)因素、常見部位、發(fā)生時(shí)間，并針對診斷、治療方法進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 125例經(jīng)手術(shù)治療的SAP病人共11例發(fā)生結(jié)腸瘺(8.8%)，6例經(jīng)應(yīng)用抗生素、全腸外營養(yǎng)、充分確切引流等非手術(shù)治療后治愈，4例經(jīng)手術(shù)治愈，1例因并發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)死亡。結(jié)論 SAP術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺與多因素有關(guān)，通過積極的非手術(shù)治療措施多可治愈，少數(shù)病例需采取手術(shù)方式解決。

胰腺炎；手術(shù)后并發(fā)癥；結(jié)腸瘺

縱觀重癥急性胰腺炎(SAP)的發(fā)展過程，該疾病本身對于胃腸道而言，就具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)性，病程中可發(fā)展為消化道瘺?？梢哉f，消化道瘺是SAP嚴(yán)重的后續(xù)問題[1]。在SAP所致的各種消化道瘺中，結(jié)腸瘺最為常見，結(jié)合文獻(xiàn)，多數(shù)消化道瘺的報(bào)道為術(shù)后并發(fā)，很少在術(shù)前做出明確診斷。結(jié)腸瘺作為SAP一種潛在和相對少見的并發(fā)癥，多需進(jìn)一步手術(shù)來解決。在梅奧診所的一項(xiàng)研究中，61例SAP術(shù)后病人，19例發(fā)生消化道瘺，其中8例為結(jié)腸瘺[2]?，F(xiàn)結(jié)合本院的診治經(jīng)驗(yàn)，分析如下。

資料與方法

一、一般資料

統(tǒng)計(jì)2008年1月至2014年12月我院收治的125例經(jīng)手術(shù)治療的SAP病人，其中，男性67例，女性58例；年齡18～69歲，平均年齡43.3歲。病因分布：膽源性胰腺炎43例，酒精性胰腺炎35例，高脂血癥性胰腺炎18例，創(chuàng)傷性胰腺炎5例，妊娠相關(guān)性胰腺炎4例，特發(fā)性胰腺炎20例。

二、SAP術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺的診斷

直觀表現(xiàn)：結(jié)腸外瘺可表現(xiàn)為糞便經(jīng)引流管引出，結(jié)腸內(nèi)瘺可表現(xiàn)為壞死組織經(jīng)肛門排出。內(nèi)鏡：可直觀對結(jié)腸進(jìn)行觀察，明確是否有結(jié)腸瘺的發(fā)生，可觀察瘺口的大小，并可看到瘺口周圍情況，如周邊有無充血水腫、滲出、出血等情況；對于較多糞便存留的病人，內(nèi)鏡視野不清晰，糞水可遮擋病變部位，易漏診；另外對于結(jié)腸壁已受炎癥等侵犯造成腸壁受損或薄弱的病人，行注氣結(jié)腸鏡檢查有導(dǎo)致結(jié)腸發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，建議行注水法完成結(jié)腸檢查。CT或彩超檢查可提示結(jié)腸瘺的發(fā)生；消化道造影：可考慮經(jīng)引流管造影，造影劑漏入腹腔即可確診。

三、治療方法

抗生素的合理應(yīng)用，并依據(jù)血培養(yǎng)及引流液細(xì)菌培養(yǎng)，調(diào)整抗生素的應(yīng)用方案；生長抑素等相關(guān)藥物的應(yīng)用；進(jìn)行適宜的腸外營養(yǎng)，量出為入；必要時(shí)在CT或彩超引導(dǎo)下對膿腫、感染部位進(jìn)行穿刺、置管引流；視病人的情況采取手術(shù)治療。

結(jié) 果

12 5例經(jīng)手術(shù)治療的SAP病人共11例發(fā)生結(jié)腸瘺(8.8%)，其中，結(jié)腸瘺于術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生者7例(63.6%)，術(shù)后2周后發(fā)生者4例(36.3%)。發(fā)生部位：結(jié)腸脾曲瘺5例，橫結(jié)腸瘺4例，結(jié)腸肝曲瘺1例，升結(jié)腸瘺1例。6例經(jīng)應(yīng)用抗生素、靜脈滴注生長抑素、全腸外營養(yǎng)、穿刺引流等非手術(shù)治療后得以治愈；2例在充分引流控制感染后，于術(shù)后12周行病變處腸管的切除吻合；1例考慮病情為胰瘺合并結(jié)腸瘺，果斷行結(jié)腸造瘺，經(jīng)13周積極治療，控制感染并治愈胰瘺，再次手術(shù)治療治愈結(jié)腸瘺；1例因結(jié)腸瘺并發(fā)腹腔大出血，通過數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)治療出血成功后，通暢引流治療結(jié)腸瘺，于術(shù)后12周行確定性手術(shù)治療；1例因腹腔嚴(yán)重感染并發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)死亡。

發(fā)生原因：3例因病人及家屬早期不同意外科干預(yù)，手術(shù)相對較晚，術(shù)中結(jié)腸即已發(fā)生廣泛的炎癥浸潤和缺血壞死；2例考慮術(shù)中的一過性損傷或操作不當(dāng)；1例考慮引流的放置和修剪不夠理想；3例因未能根據(jù)術(shù)后情況及時(shí)調(diào)整引流；2例原因未完全明確，但考慮術(shù)后感染灶的持續(xù)作用、疾病本身所致的廣泛炎癥反應(yīng)等綜合因素所致。

討 論

對于SAP的治療，外科干預(yù)具有不可動(dòng)搖的地位，關(guān)鍵在于把握好外科干預(yù)的時(shí)機(jī)、指征和方式[3]。SAP病人術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺的發(fā)病機(jī)制是多方面的，應(yīng)根據(jù)不同原因采取不同的治療措施，即強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則。

一、SAP術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺的原因分析

1．SAP并發(fā)感染 解剖學(xué)角度分析結(jié)腸與胰腺鄰近，SAP時(shí)，炎性介質(zhì)不斷釋放，導(dǎo)致結(jié)腸動(dòng)脈受刺激后易發(fā)生血管痙攣或栓塞，造成所在處局部腸管的血供障礙，含有胰酶的消化液的滲出蔓延，可腐蝕結(jié)腸壁并可引起該處結(jié)腸壁的自身消化。本組病例中共11例發(fā)生結(jié)腸瘺，經(jīng)病情分析和討論，均有一共同特點(diǎn)，即均存在SAP合并感染。

2．手術(shù)的相關(guān)因素

(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 我們認(rèn)為過早手術(shù)，不但不能徹底地清除壞死組織，而且可造成對腸管的炎癥刺激，引起水腫乃至缺血壞死，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸瘺的發(fā)生。如干預(yù)時(shí)機(jī)選擇過晚，膿腫的感染得不到及時(shí)控制，因?qū)χ苓吔Y(jié)腸壁的直接壓迫作用或炎癥的刺激和腐蝕作用，很可能結(jié)腸瘺已先于手術(shù)發(fā)生，只是癥狀被掩蓋不易被發(fā)現(xiàn)。過去的觀點(diǎn)認(rèn)為，SAP如發(fā)生無菌性壞死采用非手術(shù)治療，而對于感染性壞死應(yīng)采用手術(shù)治療，隨著SAP診治的不斷發(fā)展，此觀點(diǎn)已受到質(zhì)疑。我們的觀點(diǎn)是，是否需要外科干預(yù)應(yīng)該由臨床實(shí)際情況綜合決定，而不應(yīng)該僅由感染的診斷決定[4]。本組中，3例病人具備外科干預(yù)的指征，雖經(jīng)充分的病情解釋和溝通，病人及家屬早期不同意外科干預(yù)，手術(shù)干預(yù)進(jìn)行的相對較晚，術(shù)中結(jié)腸即已發(fā)生廣泛的炎癥浸潤和缺血壞死，雖依據(jù)損傷控制原則進(jìn)行精細(xì)操作，術(shù)后仍不可避免地出現(xiàn)了結(jié)腸瘺。我們強(qiáng)調(diào)，對于SAP，如時(shí)機(jī)成熟，應(yīng)果斷采取外科干預(yù)，此3例病人因錯(cuò)過最佳治療期而發(fā)生并發(fā)癥實(shí)屬可惜。

(2)醫(yī)源性損傷 反復(fù)的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中不注意對腸管的保護(hù)、損傷結(jié)腸動(dòng)脈等，或術(shù)中未對已經(jīng)存在血運(yùn)障礙的腸管果斷切除，留下隱患。如術(shù)中操作過于暴力，清除壞死組織超出合理范圍，常會(huì)造成副損傷而致結(jié)腸瘺的發(fā)生。引流管的質(zhì)地較硬、前端修剪不夠圓潤；引流管放置不適宜等。我們強(qiáng)調(diào)，應(yīng)注意術(shù)中的醫(yī)源性損傷，術(shù)中瞬間的暴力損傷，因一過性而很難在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，另外清除壞死組織超出合理范圍，皆可能損傷結(jié)腸壁。本研究中，2例病人因術(shù)中清除壞死組織時(shí)未能充分，做到損傷控制和清除感染范圍過大而發(fā)生結(jié)腸瘺。對此我們應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)術(shù)中的精細(xì)操作，在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下，SAP治療應(yīng)首選簡捷、創(chuàng)傷小的方法，若效果不佳，再進(jìn)一步采用相對復(fù)雜的方式，遵循“創(chuàng)傷遞增式”治療原則。以最微小的手術(shù)創(chuàng)傷為代價(jià)獲取最佳的治療效果一直是外科的不懈追求[5]。

3．引流的相關(guān)因素 引流對于SAP的治療有至關(guān)重要的地位，甚至可以說，SAP的治療相當(dāng)一部分是通過引流實(shí)現(xiàn)的。引流管理不當(dāng)，如引流管對周圍組織的直接或間接壓迫作用，造成損傷或血運(yùn)障礙，或引流管不隨創(chuàng)口的愈合而及時(shí)進(jìn)行退管，放置過久等，均可能造成嚴(yán)重后果。本研究中，1例病例經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中引流管處理不夠精細(xì)，所選材料材質(zhì)偏硬，對引流管前端的修剪欠圓潤致結(jié)腸損傷而發(fā)生結(jié)腸瘺。3例因未能及時(shí)根據(jù)術(shù)后情況調(diào)整引流，其中1例為術(shù)后引流管負(fù)壓吸引過大，造成腸壁的直接損傷；1例未能進(jìn)行充分有效的引流，腸液流入腹腔，進(jìn)而引起腹腔感染；1例未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管已存在阻塞，造成引流不暢，感染狀況逐漸加重。

4．綜合因素 有2例病人原因不完全明確，考慮術(shù)后感染灶的持續(xù)作用、疾病本身所致的廣泛炎癥反應(yīng)等綜合因素所致。

二、SAP術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺的處理策略

治療方案應(yīng)根據(jù)胰腺壞死的程度及病人結(jié)腸瘺的發(fā)生情況，進(jìn)行具體分析，依多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)模式制定個(gè)體化的治療方案。SAP術(shù)后的治療包括腸道休息、抗生素的合理應(yīng)用、充分的營養(yǎng)支持等，手術(shù)治療更是治療的重要方法[6]。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期潛在的并發(fā)癥，如發(fā)熱、輕微腹痛等。對結(jié)腸瘺要早診斷、早治療，根據(jù)病人具體情況，遵循一定原則，采取相應(yīng)治療措施，從而提高治療效果，降低死亡率，縮短療程并減少費(fèi)用[7]。

1．一般治療 本研究中，6例病人發(fā)生結(jié)腸瘺均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)造影觀察，無膿腔或膿腔較小并有竇道形成，考慮并無重度感染及胰瘺、出血等因素存在，采取了積極的非手術(shù)治療，得以治愈，具體措施如下： ① 注意合理使用抗生素，首先依據(jù)感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥，依膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)病情的變化發(fā)展以及定期細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整抗生素的應(yīng)用方案；如已控制穩(wěn)定，應(yīng)避免過久應(yīng)用，避免細(xì)菌耐藥及二重感染。②在結(jié)腸瘺的治療方面，生長抑素的效果得到廣泛認(rèn)可，可減少腸液的分泌[8]。③改善腸道微生態(tài)，調(diào)節(jié)菌群失調(diào)。④脂肪乳補(bǔ)充能量或纖維膳食等。⑤CT或彩超引導(dǎo)下對膿腫、感染部位進(jìn)行穿刺、置管引流等。

2．引流的管理 我們強(qiáng)調(diào)，培養(yǎng)專業(yè)化的治療團(tuán)隊(duì)，重視術(shù)后的引流管理，避免因手術(shù)成功而術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺的遺憾情況存在，早期徹底的腹腔沖洗、通暢有效的腹腔及膿腫引流，是控制感染、治愈腸瘺的關(guān)鍵[9]。引流管的放置應(yīng)足夠重視，遵循“捷徑、低位、通暢、安全、有效”的原則，并注意如下細(xì)節(jié)[10]：①動(dòng)態(tài)觀察、調(diào)整引流。應(yīng)明確的是，術(shù)中所放置的引流并非一成不變，應(yīng)術(shù)后每日動(dòng)態(tài)觀察，包括引流量、引流液的顏色和性質(zhì)，定期或根據(jù)需要行引流液的細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整引流，有時(shí)需要更換引流或采取新的引流方式。②保證引流的有效性。臨床中時(shí)常會(huì)遇到病人經(jīng)充分引流和積極治療后仍有發(fā)熱現(xiàn)象，或發(fā)現(xiàn)引流的局部情況與病人的全身反應(yīng)不一致時(shí)，應(yīng)排查是否發(fā)生了“引而不通、通而不暢、暢而不全”的現(xiàn)象，如發(fā)生應(yīng)努力解決，包括擴(kuò)大引流途徑，通過負(fù)壓吸引加大引流量等。③引流管的安全性。部分引流管需長時(shí)間留置，經(jīng)常會(huì)發(fā)生引流管壓迫結(jié)腸壁而致缺血、壞死、穿孔、出血，進(jìn)而出現(xiàn)結(jié)腸瘺、腹腔或腹膜后出血，應(yīng)警惕引流管的潛在侵襲性，及時(shí)調(diào)整引流位置和退管，在材質(zhì)的選擇上應(yīng)相對柔軟。可考慮定期做引流管造影。

3．內(nèi)鏡治療 結(jié)腸瘺的內(nèi)鏡治療，更加微創(chuàng)化，操作簡單、安全有效，可以減少手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，減少病人手術(shù)干預(yù)的比例，可考慮內(nèi)鏡下沿瘺口注射生物膠，應(yīng)用夾閉裝置夾閉瘺口。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道通過內(nèi)鏡下干預(yù)、成功治療結(jié)腸瘺的案例，但根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，很難客觀評價(jià)此種治療方式的具體適應(yīng)證[11-12]。所報(bào)道的夾閉裝置似乎僅限于較小的、局部的病變，多用于關(guān)閉小于10 mm的瘺口[13]。因此，尺寸適宜、夾閉牢固的夾閉裝置和技術(shù)是理想的。有文獻(xiàn)報(bào)道[14]使用較大夾閉系統(tǒng)(OTSC system)進(jìn)行結(jié)腸瘺治療。所述的OTSC系統(tǒng)于2007年由Kirschniak等[15]首次報(bào)道。內(nèi)鏡治療結(jié)腸瘺的關(guān)鍵點(diǎn)在于：①結(jié)腸瘺的診斷成立；②內(nèi)鏡的夾閉系統(tǒng)可以完全徹底地封閉瘺口；③進(jìn)行充分的引流和對胰腺區(qū)域的封閉灌洗。

4．再次手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)把握和處理方式 小的瘺口多可經(jīng)積極的非手術(shù)治療而治愈，對于較大的瘺口，行造影等檢查明確瘺口位置后，于瘺口周邊放置引流，部分可得以治愈；對于治療效果不理想的，可考慮手術(shù)將瘺口外置或近端腸管造瘺，減少瘺口對腹腔的污染，將內(nèi)瘺變外瘺，將大瘺變小瘺，減少并發(fā)癥，縮短SAP病程，進(jìn)而為再次手術(shù)創(chuàng)造條件[16]。本組病例中，2例病人經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺伴有較大膿腔存在，考慮瘺口周邊充血水腫，且合并感染，此時(shí)胰腺周圍炎癥亦較重，結(jié)腸瘺可進(jìn)一步加劇腹腔的感染，諸多因素決定此時(shí)不適宜一期的切除吻合，經(jīng)12周左右的積極充分引流后，待SAP病情好轉(zhuǎn)，腹腔內(nèi)炎癥消退后，再次造影檢查，明確瘺的具體情況后，行腸切除吻合。1例根據(jù)病情考慮為胰瘺合并結(jié)腸瘺，果斷采取近端造口，遠(yuǎn)端封閉的術(shù)式，對并發(fā)瘺的腸段行曠置處理，并通暢引流，持續(xù)負(fù)壓吸引，此時(shí)病情由胰瘺合并結(jié)腸瘺變?yōu)閱我坏哪c瘺問題，在積極營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，從容治愈胰瘺，后期造影明確情況后行腸瘺處腸段切除、腸吻合術(shù)；經(jīng)13周積極治療，控制感染并治愈胰瘺，再次手術(shù)治療治愈結(jié)腸瘺。1例因結(jié)腸瘺并發(fā)腹腔大出血，通過DSA治療出血成功后，通暢引流治療結(jié)腸瘺，于術(shù)后12周行確定性手術(shù)治療。對于結(jié)腸瘺并發(fā)腹腔大出血的病例，可考慮先試行DSA止血，這樣創(chuàng)傷較小、安全有效，保留組織和器官的功能，而對于不適合DSA治療的病例，應(yīng)果斷行手術(shù)治療。

三、治療的系統(tǒng)化總結(jié)

1.術(shù)前 正確把握SAP外科干預(yù)的時(shí)機(jī)、指征，并選擇合理的外科治療方式。對于SAP的外科干預(yù)，不可“一概而論”、不應(yīng)“一個(gè)模式”、不能“一蹴而就”。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 早期手術(shù)不但不能徹底清除壞死組織，且對結(jié)腸造成較大的炎性刺激，引起腸壁的血運(yùn)障礙和水腫，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸瘺的發(fā)生，但需要注意的是，如手術(shù)進(jìn)行的過晚，膿腫的長期壓迫或感染灶的不斷侵襲，同樣會(huì)導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。

3.術(shù)中 輕柔操作，盡量采取微創(chuàng)方式處理，采取積極措施預(yù)防結(jié)腸的損失，引流管的放置應(yīng)足夠重視，遵循“捷徑、低位、通暢、安全、有效”的原則。

4.術(shù)后 密切監(jiān)護(hù)，重視引流。及時(shí)、確切的引流一方面有利于胰周和后腹膜感染的控制，防止病情進(jìn)展至結(jié)腸瘺；引流的負(fù)壓吸引，應(yīng)注意吸引壓力的控制，隨時(shí)排查是否有“引而不通、通而不暢、暢而不全”的現(xiàn)象，并根據(jù)情況采取積極措施。

5.早診斷、早治療 及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期潛在的并發(fā)癥，如發(fā)熱、輕微腹痛、貧血、黑便等。對結(jié)腸瘺要早診斷、早治療，根據(jù)病人具體情況，采取積極的治療措施，從而提高治療效果，降低死亡率，縮短療程并減少費(fèi)用。

總之，根據(jù)長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們的觀點(diǎn)是，對于SAP的治療，以微創(chuàng)為前提，在“3W”原則指導(dǎo)下，遵從損傷控制理論，采用多種方式聯(lián)合的多元化外科干預(yù)方式，盡可能避免結(jié)腸瘺的發(fā)生[5]。對于術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺的病人，治療方案應(yīng)“個(gè)體化”選擇。我們將治療手段多樣化與具體選擇個(gè)體化相結(jié)合，貫徹“三個(gè)不”理念[3]。

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Experience of colonic fistula treatment following surgical operation of severe acute pancreatitis

Li Peng, Sun Bei, Bai Xuewei, Chen Hua, Wang Gang, Yang Youlin. Department of Digestive Disease Hospital, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Sunbei, Email:sunbei70@tom.com

Objective To investigate the reasons and measurements of colonic fistula following surgical operation of severe acute pancreatitis (SAP).Methods From January 2008 to December 2014, a total of 125 cases of SAP complicated with postoperative colonic fistula were reviewed in our hospital. The causes, risk factors, common location, occurrence time, diagnosis and treatment of postoperative colonic fistula were summarized and analyzed.Results 125 cases of SAP were treated surgically. Of 11 cases complicated with colonic fistula (8.8%), 6 cases were cured by using antibiotics, total parenteral nutrition, adequate drainage and other non-surgical treatments, 4 cases were cured by operation, and 1 case died due to MODS. Conclusions Postoperative colonic fistula of SAP is related to many factors and can be cured by non-surgical treatment actively, but a few cases need to be taken to solve by operation.

Pancreatitis; Postoperative complications; Colonic fistula

150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化病院

孫備，Email: sunbei70@ tom.com

R657.5+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.006

2015-04-13)