黃進堂，王少勇，張忠民

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽，550002)

結直腸癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，在我國其發(fā)病率及病死率已躍居世界第3 位［1］，局部地區(qū)如上海2012年結直腸癌發(fā)病率遠遠超過世界發(fā)病率最高的國家澳大利亞和新西蘭［2-5］。而我國結直腸癌發(fā)病的主要特點是直腸癌所占比例高，約60%，中低位直腸癌占60%～75%［6］。手術治療仍然是直腸癌的主要治療手段，而腹腔鏡顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢使腹腔鏡直腸癌手術成為絕大多數(shù)學者首選的手術方式，但我們不能為了手術而追求微創(chuàng)，患者的長期生存及較高的生活質量才是我們需要密切關注的焦點，腫瘤的根治效果及療效又與手術技術密切相關［7］，所以腹腔鏡手術的規(guī)范化操作須進一步提高，其廣泛推廣非常重要。本文旨在強調腹腔鏡直腸癌外科手術治療的質量控制，主要從以下幾個方面分別闡述。

1 醫(yī)療機構開展腹腔鏡技術應具備的條件

隨著我國腹腔鏡技術的日趨成熟及學習曲線的縮短，各級醫(yī)院均能嫻熟地操作腹腔鏡直腸癌手術，但部分醫(yī)療機構在硬件、軟件等設施上并未達到腹腔鏡技術所具備的條件，從而導致腹腔鏡直腸癌外科手術治療達不到預期目的。為加強內(nèi)鏡診療技術臨床應用管理，規(guī)范內(nèi)鏡診療技術臨床應用行為，促進內(nèi)鏡診療適宜技術的普及與推廣，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2014-01-08(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā))〔2013〕44 號文件頒布了《普外內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范》，對各級醫(yī)療機構及人員資質、硬件、床位、輔助科室和配套設備等做了具體規(guī)定，為進一步開展腹腔鏡直腸癌外科手術為目標的臨床研究和建立技術規(guī)范與準入奠定了基礎［8］;同時2009年國家衛(wèi)計委(原國家衛(wèi)生部)醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會業(yè)已制定《結直腸癌診斷和治療標準》，其中納入了腹腔鏡結腸直腸癌手術作為治療的標準方案之一，并作了規(guī)范與指導，對腹腔鏡胃腸手術規(guī)范化的推廣具有指導意義［7］，各醫(yī)療機構應按此規(guī)范嚴格執(zhí)行，而并非隨意開展此項技術。

2 嚴格的手術指征

我國直腸癌手術臨床實踐均以美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南為準則，雖然NCCN 指南明確指出“除非進行臨床試驗，不推薦采用腹腔鏡手術”，但現(xiàn)有的臨床研究表明，腹腔鏡結直腸手術在操作技術上的可行性、安全性已得到證實，在全世界也得到較為廣泛的開展，雖然腹腔鏡直腸癌手術與傳統(tǒng)開腹手術有類似的手術適應證，包括各個部分的直腸惡性腫瘤，但也有其手術禁忌證，如:(1)腫瘤直徑大于6 cm 和(或)與周圍組織廣泛浸潤;腹腔嚴重粘連、重度肥胖、急性梗阻、穿孔等直腸癌急癥手術和心肺功能不良為相對手術禁忌證。(2)全身情況不良，雖經(jīng)術前治療仍不能糾正或改善;有嚴重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術［9］。應嚴格掌握腹腔鏡直腸癌手術指征，切不可為了追求微創(chuàng)，或所謂的“練手”而不加選擇地進行腹腔鏡手術，那樣只會給患者或者手術團隊帶來嚴重的后果。

3 腹腔鏡直腸癌外科手術的全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)原則

TME 手術原則在腹腔鏡直腸癌根治術中的運用，大大降低了直腸癌局部復發(fā)率，NCCN 指南也對TME 原則有明確的規(guī)定。在行腹腔鏡直腸癌手術時應充分利用腹腔鏡技術視野大、解剖清晰、清掃精準等微創(chuàng)優(yōu)勢，在骶前間隙中進行銳性分離，以保證盆腔筋膜臟層的完整切除，銳性切除直腸系膜不得少于5 cm 或全直腸系膜切除，切除遠段腸管至少距腫瘤2 cm。

雖然TME 是腹腔鏡直腸癌外科手術質量控制的重要標準之一，但長期以來由于手術損傷血管和神經(jīng)所導致的術中出血、術后性功能和排尿功能障礙一直困擾著外科醫(yī)生。Heald 等［10］提出直腸系膜在直腸前方融合于Denonvillier 筋膜，TME 的切除平面應該在Denonvillier 筋膜的前方，在此“平面”內(nèi)分離不但能達到腫瘤根治的目的，降低腫瘤局部復發(fā)率，還能最大程度地減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率，但這一結論與相關的研究［11-14］存在較大的分歧，認為直腸固有筋膜與周圍的筋膜層次復雜，TME 的切除平面應該在Denonvillier筋膜的后方，在直腸固有筋膜與Denonvillier 筋膜之間，此層次可以更好地保留自主神經(jīng)功能。腹腔鏡直腸癌手術中保證直腸系膜的完整性是質量控制的重要指標。

4 強調環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)檢測的重要性

早在1986年Quirk 等就提出CRM 陰性的患者其術后復發(fā)率較低，這一觀點已為國內(nèi)外大多數(shù)學者認可，同時NCCN指南明確指出CRM 檢測的重要性。NCCN 指南將CRM 陽性定義為腫瘤組織距手術切緣的距離≤1 mm，這里的腫瘤組織既包括轉移淋巴結中的腫瘤，也包括腫瘤的直接浸潤。CRM陽性是直腸癌預后的關鍵因子，也是接受新輔助化療患者腫瘤局部復發(fā)的強預測因子。CRM 檢測的重要性不言而喻，但需要強調的是，在病理報告中不要描述為CRM 陽性，而最好描述腫瘤組織距手術切緣的距離，以避免在中國如此緊張的醫(yī)療環(huán)境中增加不必要的醫(yī)療糾紛。

5 正確認識中轉開腹

相對于傳統(tǒng)開腹直腸癌手術，腹腔鏡的優(yōu)勢已被廣大學者所接受，在各級醫(yī)院也曾興起腹腔鏡手術學習的浪潮，無疑在早期大多數(shù)醫(yī)生只注重手術操作的訓練，而忽略了腫瘤根治的原則，急于求成，認為只要腹腔鏡操作能完成就是一次成功的手術，這必然違背了開展腹腔鏡手術的初衷。腹腔鏡手術中轉開腹只是手術方式由首選向次選的轉變，并非手術治療的失敗，能在發(fā)生嚴重并發(fā)癥被迫中轉之前及時、果斷地掌握時機主動中轉，恰恰是一名腹腔鏡外科醫(yī)師成熟的標志。

6 腸造口的管理

隨著直腸癌手術技術的改進，以及腹腔鏡技術的廣泛運用，甚至機器人手術的引進，使得保留肛門的直腸癌手術也越來越多，但是由于國人衛(wèi)生保健意識的相對落后，許多直腸癌患者就診時已屬中晚期，或有腸梗阻表現(xiàn)，Miles 術或Hartmann 術仍然是低位直腸癌的標準術式，而其中的一個重要組成部分就是結腸造口。腸造口術雖然挽救了患者的生命，但其是一種違反生理的殘疾或畸形，甚至術后并發(fā)癥等原因，使腸造口患者在社會、心理、生理上都承受著巨大的壓力，生活質量受到很大的影響。在追求高質量生活的今天，加強對腸造口的管理無疑成為我們醫(yī)務工作者的重點工作。一個良好的造口加完善的康復治療，使造口無異味、并發(fā)癥少、便于護理，造口者便可享有和正常人一樣的生活［15］。本團隊認為，腸造口的管理工作主要應從腸造口的制作及腸造口的護理兩方面進行管理。

6.1 腸造口的制作 在手術前應由術者及造口治療師共同選定造口位置，應讓患者處于平臥位、半臥位、坐位、站立位、蹲位等不同的體位時均能看清楚造口位置，切不可在麻醉后平臥于手術床上或開始行腸造口時才決定造口位置，同時應選擇在健康、平整的皮膚處，切忌選擇在骨性凸起處及患者系腰帶的位置。而對于腸造口的手術操作技巧，國內(nèi)學者可謂達成共識，在此不再贅述。但需深知，一個良好的腸造口將直接關系到患者生活質量的高低，再好的造口治療師也無法彌補一個失敗的腸造口。

6.2 腸造口的護理 我國造口治療師與造口患者需要量之間存在著巨大的差距，特別是基層醫(yī)院醫(yī)療資源的匱乏，使得大多數(shù)造口患者得不到最優(yōu)質的服務。應充分發(fā)揮中國造口協(xié)會的作用，加強各級醫(yī)療機構之間的溝通與協(xié)作，加強國際間的交流等，同時可建立腸造口患者延續(xù)性護理模式。本團隊有國際資質造口師1 名，已開設傷口、造口門診，并準備著手進入社區(qū)服務，盡量幫助造口患者恢復正常人的生活。

7 腹腔鏡手術團隊的建設

腹腔鏡直腸癌根治手術由于失去了手的觸覺和開腹手術時拉鉤的暴露，而且是在一個狹小的空間和局限的視野內(nèi)進行操作，如果沒有手術團隊的密切配合，特別是對低位直腸癌患者的操作，要想順利的完成手術極為困難。

在手術團隊中主刀醫(yī)師主導手術的方向及進程，起著核心作用，除了要有開腹直腸癌手術嫻熟的操作經(jīng)驗，更要有腹腔鏡精準的操作技巧，對局部解剖必須做到了然于心，才能在失去開腹手術直接暴露的情況下，在有限的狹小空間中找到正確的手術入路，準確的解剖層面。第一助手必須對手術步驟、解剖層次非常熟悉，且要充分了解主刀醫(yī)師的手術技巧、習慣及想法，才能在手術中與主刀達成最有效的配合。而扶鏡手是手術組的眼睛，術野是否暴露良好，圖像是否清晰，均取決于扶鏡手［16］，其也是決定手術流程是否順暢的主要因素之一。本醫(yī)療團隊認為，腹腔鏡直腸癌手術團隊成員應該盡量固定，只有這樣才能在長期的合作中形成一種默契，而這種默契才是順利完成腹腔鏡直腸癌根治術的關鍵。

8 教學培訓的規(guī)范化

隨著腹腔鏡技術的普及，在全國各級醫(yī)院均能開展腹腔鏡直腸癌根治術，且在引進機器人手術后，我國的微創(chuàng)手術無論是在硬件設施，還是在軟件建設上都上了新臺階。但是，就當前形勢，我國的腹腔鏡直腸癌外科發(fā)展還很不平衡，特別是在基層醫(yī)院。因此，在全國范圍內(nèi)開展腹腔鏡胃腸道腫瘤的規(guī)范化教學培訓及考核體系的建立顯得尤為重要［17］。雖然中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組組織撰寫了《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南》，從技術上規(guī)范了手術，也在全國建立了數(shù)十個腹腔鏡手術培訓基地，但是要使每一位腹腔鏡外科醫(yī)生都能受益于此，還有大量的工作要做，如進一步建立規(guī)范統(tǒng)一的培訓體系，科學、高效的數(shù)據(jù)管理，有效的國際交流與合作等。

總之，腹腔鏡直腸癌手術不是純?yōu)樽非笪?chuàng)，重點是要保證腫瘤的根治，延長患者的生命，改善患者的生活質量，手術質量才是關鍵。相信在醫(yī)務工作者的共同努力下，腹腔鏡直腸癌手術質量控制標準及技術操作規(guī)范進一步完善，評價體系進一步建立，將使更多的直腸癌患者及醫(yī)生受益。

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