劉 麗，趙 燕，劉俊英

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南250012)

隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，手術(shù)方式主要包括腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)、腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)、腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)等，已逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)［1］。其中，LTCBDE 因不在膽總管切口，不放置T管，避免了T 管脫落、膽總管狹窄、膽汁外引流引起電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥的發(fā)生，具有更加微創(chuàng)的效果［2］。2013年6月至2014年12月我院普外科開展LTCBDE 32 例，取得了良好療效，護(hù)理方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32 例患者中，男21 例，女11 例;18～79歲，中位年齡46 歲。患者均有不同程度的上腹疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和(或)黃疸，病史2 d～7年。根據(jù)病史、體格檢查及B 超、CT 等輔助檢查，術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。其中合并高血壓10 例，糖尿病5 例。除1 例患者有剖宮產(chǎn)史、1 例患者有開腹闌尾切除術(shù)史外，余均無(wú)腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉?；颊唧w位、術(shù)者站位及各套管針穿刺部位同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。先充分顯露膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈。近膽囊壺腹部上1 枚Hem-o-lok 夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，距膽囊管匯入膽總管約1.0 cm 以上處膽囊管前壁剪開膽囊管1/2至2/3 周徑，用彎鉗及自制腔鏡用膽道擴(kuò)張器輕輕擴(kuò)張膽囊管。在腹腔鏡監(jiān)視下，輸尿管軟鏡自劍突下套管進(jìn)入膽囊管，經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管，小結(jié)石用取石網(wǎng)籃直接取出，較大或嵌頓結(jié)石碎石后取出，Hem-o-lok 夾夾閉或縫扎膽囊管近端，完整切除膽囊，文氏孔放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 31 例手術(shù)成功，1 例由于膽囊管過(guò)細(xì)輸尿管軟鏡難以通過(guò)改行膽總管切開取石術(shù)，成功率97%。手術(shù)時(shí)間56～210 min，平均(80.6 ±20.2)min。術(shù)后第2 天進(jìn)流質(zhì)飲食并下床活動(dòng)，術(shù)后2～4 d 拔除腹腔引流管。術(shù)后隨訪1～6 個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石及膽道狹窄。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估患者手術(shù)耐受力 全面的術(shù)前檢查是預(yù)防術(shù)中突發(fā)情況及術(shù)后并發(fā)癥的必要保障。除了腹部超聲等必要的診斷性檢查外，還應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血等常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片、心電圖、心臟彩超等必要的心肺功能評(píng)估。對(duì)合并心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者應(yīng)予以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。如出現(xiàn)異常情況，如嚴(yán)重心、肺、腎、腦等重要臟器功能障礙，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查診治，并告知患者及家屬延期手術(shù)的原因，爭(zhēng)取他們的理解，待患者病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)，以提高手術(shù)療效。

2.1.2 術(shù)前皮膚護(hù)理 皮膚準(zhǔn)備與上腹部手術(shù)備皮范圍相同，要注意臍部的清潔處理，可用液狀石蠟油棉球清潔肚臍。動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免損傷皮膚。

2.1.3 胃腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)中不利情況的出現(xiàn)，術(shù)前8～12 h 禁食，4 h 禁飲，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中的嘔吐而引起誤吸、窒息或吸入性肺炎。術(shù)前1～2 d 盡量避免進(jìn)食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣的食物，老年患者可于術(shù)前夜間行磷酸鈉鹽液體灌腸，或口服導(dǎo)瀉藥，防止術(shù)后便秘、腹脹。常規(guī)無(wú)需留置胃管與尿管，但術(shù)前應(yīng)排空膀胱。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前提醒患者及家屬注意胃腸道的準(zhǔn)備，講明此準(zhǔn)備的必要性。

2.1.4 術(shù)前心理護(hù)理 患者及家屬缺乏專業(yè)知識(shí)的了解，存在不同程度的心理負(fù)擔(dān)，如疼痛、手術(shù)成功與否等，難免會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒。護(hù)士應(yīng)告知患者LTCBDE 具有手術(shù)時(shí)間短、患者疼痛輕、康復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。有針對(duì)性的宣教能夠幫助患者樹立治療信心，以良好心態(tài)迎接手術(shù)［3］。

2.1.5 術(shù)前宣教 向患者講解深呼吸、有效咳嗽的意義與方法，以及術(shù)后拍背咳痰的配合要點(diǎn)與重要性，術(shù)后活動(dòng)的意義與方法;指導(dǎo)患者臥床使用大小便器;禁止吸煙、預(yù)防感冒咳嗽的必要性及引流管的注意事項(xiàng)。告知患者手術(shù)流程，及術(shù)前需要配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，囑患者認(rèn)真聽(tīng)取手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生介紹手術(shù)的必要性、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況、術(shù)后并發(fā)癥、麻醉的方法及麻醉可能出現(xiàn)的意外情況等，詳細(xì)閱讀手術(shù)及麻醉知情同意書，然后簽字。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 安全核對(duì)患者 進(jìn)入手術(shù)室之后，手術(shù)三方立即安全核對(duì)，避免差錯(cuò);同時(shí)注意安撫患者緊張情緒。

2.2.2 建立靜脈通道，調(diào)整手術(shù)體位 在不影響麻醉監(jiān)測(cè)與術(shù)者站位的情況下，選擇較粗直的血管，一般用20G 留置針穿刺，采用輸血器給予靜脈輸液，以備術(shù)中搶救時(shí)快速輸液、輸血之用。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師擺好體位，約束帶輕輕固定雙上肢和膝蓋部。注意不使患者肢體及神經(jīng)受壓，同時(shí)不影響呼吸及循環(huán)功能。熟悉手術(shù)步驟，根據(jù)不同階段傾斜度的要求準(zhǔn)確調(diào)節(jié)手術(shù)體位。

2.2.3 術(shù)中病情觀察 術(shù)中護(hù)士應(yīng)隨時(shí)通過(guò)患者的血壓、脈搏、呼吸、面色、神志、肢端血運(yùn)、皮膚溫度等觀察病情變化，并配合麻醉醫(yī)生及時(shí)處理。注意保持手術(shù)室溫度適宜，為患者保暖，避免感冒。

2.2.4 術(shù)后病情交接 術(shù)后全麻患者送往麻醉復(fù)蘇室，待生命體征平穩(wěn)、完全清醒后由麻醉醫(yī)師、主管醫(yī)師、復(fù)蘇室護(hù)士送至病房并與病房護(hù)士做好病情交接。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般觀察與護(hù)理

2.3.1.1 體位 予以低流量吸氧，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后可給予半臥位，以利呼吸與引流。

2.3.1.2 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征至平穩(wěn)，每30 min 記錄血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等;如出現(xiàn)血壓突然降低、心率升高或血氧飽和度下降等特殊情況，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

2.3.1.3 靜脈通道 對(duì)于合并心肺疾病或年老體弱的患者，應(yīng)注意掌握輸液速度，合理安排輸液順序。

2.3.1.4 腹部穿刺孔的觀察與護(hù)理 注意觀察切口有無(wú)出血、滲液、敷料脫落，不能因?yàn)闆](méi)有大切口而掉以輕心。

2.3.1.5 各種管道的觀察與護(hù)理 患者一般常規(guī)留置腹腔引流管，需妥善固定，經(jīng)常檢查是否通暢，有無(wú)堵塞、扭曲、受壓等;密切觀察并記錄引流量及引流液的性質(zhì)、顏色。引流袋高度不宜超過(guò)腹平面，可采用防逆流引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染。如果老年患者留置尿管，應(yīng)固定穩(wěn)妥，防止脫出;標(biāo)記好導(dǎo)尿日期，定期做好會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.1.6 飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后8 h 如無(wú)嘔吐、惡心發(fā)生，可試飲水。無(wú)明顯不適，次日晨可囑患者進(jìn)食低脂流質(zhì)食物，如米湯等;圍手術(shù)期指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂不易產(chǎn)氣食物，少食多餐，避免刺激性食物。視患者具體情況，可建議患者術(shù)后6 h 下床活動(dòng)或次日活動(dòng)。鼓勵(lì)患者早期鍛煉可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快肺活量的恢復(fù)，減少墜積性肺炎、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.1.7 術(shù)后疼痛的護(hù)理 認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，正確進(jìn)行疼痛評(píng)估，及時(shí)與患者溝通交談［4］，加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解其緊張焦慮情緒。疼痛較嚴(yán)重的患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.2.1 膽漏 膽漏是LTCBDE 常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［5］，患者如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、肌緊張、膽汁樣引流液、腹脹等膽汁性腹膜炎的癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生并及時(shí)處理。本組32 例患者術(shù)后無(wú)膽漏發(fā)生。

2.3.2.2 腹腔內(nèi)出血 凝血功能障礙、Hem-o-lok 夾脫落、膽囊床滲血均可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。密切觀察血壓、脈搏的變化、腹腔引流液的量及性質(zhì)，是護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)。如每小時(shí)腹腔引流管引流量超過(guò)50 ml，并呈鮮紅色，伴血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白等血容量不足表現(xiàn)，應(yīng)警惕內(nèi)出血的可能，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。本組無(wú)術(shù)后出血病例。

2.3.2.3 腹腔鏡術(shù)后惡心、嘔吐 是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與人工氣腹、麻醉藥物代謝及患者的性別、肥胖、焦慮、禁食時(shí)間等因素有關(guān)。在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用止吐藥物，并向患者及家屬做好解釋。本組出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐5 例，其中女3例，男2 例。嘔吐均發(fā)生于手術(shù)當(dāng)日，2 例患者予以心理安慰后惡心嘔吐癥狀自行緩解，另外3 例肌注10 mg 鹽酸甲氧氯普胺注射液后，癥狀緩解。

2.3.2.4 肩膀酸痛 多因殘留于腹腔內(nèi)CO2氣體刺激膈神經(jīng)或術(shù)中保持固定臥位引起，一般術(shù)后1～3 d 即可消失，予以適當(dāng)心理安慰，無(wú)需特殊處理。

2.3.2.5 靜脈血栓栓塞 是發(fā)生率低但致死率極高的術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)已引起醫(yī)療及護(hù)理的廣泛重視［6］。術(shù)前患者行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)分情況使用彈力襪、動(dòng)靜脈泵、抗凝藥物等措施。

3 出院指導(dǎo)與健康教育

合理飲食，注意營(yíng)養(yǎng)，宜少量多餐，避免油膩及刺激性食物。勞逸結(jié)合，適量活動(dòng)，短期內(nèi)不參加重體力勞動(dòng)，防止戳孔疝的發(fā)生。保持腹部敷料清潔干燥，按時(shí)換藥。按照患者隨訪制度做好登記，囑患者規(guī)律復(fù)查，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等，及時(shí)就診。

通過(guò)32 例LTCBDE 的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者認(rèn)為，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后密切的觀察護(hù)理可以提高手術(shù)的安全性，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)有著重要的臨床意義。

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