莊冰潔 王海濤 馮夢(mèng)龍 張中林 劉權(quán)焰 潘定宇 何躍明 袁玉峰 劉志蘇

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·論 著·(腹部外科老年病人圍手術(shù)期處理專題)

老年結(jié)石性膽囊炎病人圍手術(shù)期處理

莊冰潔 王海濤 馮夢(mèng)龍 張中林 劉權(quán)焰 潘定宇 何躍明 袁玉峰 劉志蘇

目的 探討老年結(jié)石性膽囊炎病人圍手術(shù)期的處理。方法 回顧性分析自2012年5月至2015年5月收治的207例65歲以上老年膽囊結(jié)石合并膽囊炎病人的臨床資料。結(jié)果 207例病人中保守治療11例，手術(shù)治療196例：有175例在發(fā)病后72 h內(nèi)接受手術(shù)治療，其中直接開(kāi)腹18例，成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)146例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹11例，中轉(zhuǎn)率7.0%；有21例在發(fā)病72 h后行手術(shù)治療，其中直接開(kāi)腹4例，成功完成腹腔鏡手術(shù)14例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3例，中轉(zhuǎn)率17.6%。有17例病人(8.2%)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，除1例因術(shù)后突發(fā)急性廣泛心肌梗死出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常而死亡外，余16例病人經(jīng)治療后均痊愈。結(jié)論 迅速完善術(shù)前評(píng)估、積極處理基礎(chǔ)疾病、妥善把握手術(shù)時(shí)機(jī)和著重加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)是老年結(jié)石性膽囊炎病人治療的關(guān)鍵，早期實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前首選的治療方式。

老年病人；結(jié)石性膽囊炎；圍手術(shù)期治療

結(jié)石性膽囊炎是目前臨床上常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療有癥狀的結(jié)石性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)方法[1-2]。隨著人們生活水平的提高和人口老齡化的加速，年齡在65歲以上的老年人口比例越來(lái)越高，結(jié)石性膽囊炎在老年病人中的發(fā)生率也明顯增加[3]。但由于老年病人癥狀及體征多不典型、入院就診不及時(shí)、常合并一種及多種基礎(chǔ)疾病等特殊性，降低了早期手術(shù)治療的安全性[4-5]。因此，對(duì)于老年結(jié)石性膽囊炎病人如何選擇合理有效的治療方法，越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的重視。本研究回顧性總結(jié)了我院肝膽胰外科3年間收治的207例老年結(jié)石性膽囊炎病人圍手術(shù)期的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例資料

本研究收集我院肝膽胰外科2012年5月至2015年5月收治的膽囊結(jié)石合并膽囊炎病人的臨床資料，篩選年齡≥65歲的老年病人共計(jì)207例作為研究對(duì)象。其中男性124例(59.9%)，女性83例(40.1%)，年齡65～87歲，平均(72.4±9.7)歲，所有病人均經(jīng)術(shù)前彩超或CT檢查確診膽囊結(jié)石合并膽囊炎。入院時(shí)主要臨床癥狀有：右上腹或中上腹疼痛187例(90.3%)，Murphy's征陽(yáng)性136例(65.7%)，發(fā)熱38.5℃及以上54例(26.1%)。

根據(jù)病人的病史及入院檢查，207例老年病人中合并有如下基礎(chǔ)疾病：高血壓病38例(18.4%)，2型糖尿病31例(15.0%)，各種心律失常22例(10.6%)，慢性支氣管炎20例(9.7%)，慢性阻塞性肺疾病12例(5.8%)，冠心病6例(2.9%)，腦梗死2例(1.0%)。

二、圍手術(shù)期的治療

病人入院后即完善常規(guī)血生化檢查及心肺等全身多器官功能的評(píng)估，行肝膽胰B超、CT或MRCP等檢查明確膽囊結(jié)石的數(shù)量、位置、膽囊炎癥的程度及有無(wú)合并膽管結(jié)石。對(duì)于合并的基礎(chǔ)性疾病，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并予以相應(yīng)的治療，以提高手術(shù)的安全性。

對(duì)于無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的病人，在基礎(chǔ)疾病控制的情況下早期行手術(shù)治療。而對(duì)于入院時(shí)有明確手術(shù)禁忌證的病人，可采用保守治療的方法，必要時(shí)采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)，在手術(shù)禁忌證得到明顯改善后擇期手術(shù)治療。但對(duì)于膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊穿孔、感染性休克、全身中毒癥狀明顯等病人，保守治療期間病情可能加重，在保守治療的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，與病人及其家屬充分溝通，及時(shí)選擇手術(shù)治療。

老年病人的術(shù)后治療也是圍手術(shù)期治療的重點(diǎn)，對(duì)于可能出現(xiàn)心肺腦腎等重要臟器并發(fā)癥的高危病人，術(shù)后常規(guī)于ICU監(jiān)護(hù)治療24 h，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)于無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病的病人，鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，術(shù)后12～24 h開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)低脂食物，控制液體的輸注量及速度。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病，按照相關(guān)治療原則對(duì)癥處理。

結(jié) 果

本組207例病人入院后即予以對(duì)癥治療，同時(shí)積極完善術(shù)前檢查及評(píng)估。共有196例(94.7%)病人接受手術(shù)治療，其中直接開(kāi)腹膽囊切除術(shù)22例，成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)156例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)18例，手術(shù)時(shí)間30～150 min，平均(60.7±24.2)min，術(shù)后住院3～16 d，平均(5.2±2.5)d。有175例在發(fā)病后72 h內(nèi)接受手術(shù)治療，其中直接開(kāi)腹手術(shù)18例，成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)146例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)11例，中轉(zhuǎn)率7.0%；有21例在發(fā)病72 h后接受手術(shù)治療，其中直接開(kāi)腹手術(shù)4例，成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)14例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)3例，中轉(zhuǎn)率17.6%。發(fā)病72 h后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率要高于發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)治療的病人，但兩組之間的差異無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.143)。有11例病人因存在明顯的手術(shù)禁忌證或嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療無(wú)顯著改善而行保守治療。207例病人中有21例因入院時(shí)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊張力較大且存在手術(shù)禁忌證而暫行PTGD術(shù)，予以對(duì)癥治療后有14例擇期行手術(shù)治療，其中有4例直接行開(kāi)腹手術(shù)，8例行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

本組病人中有17例(8.2%)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中切口感染3例，經(jīng)換藥治療后痊愈；腸梗阻2例，經(jīng)禁飲食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染及中藥等治療后治愈；腹腔局限性積液或積膿2例，經(jīng)B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽液及抗感染治療后治愈；膽漏2例，經(jīng)腹腔引流管通暢引流后于5～10d逐步愈合；肺部感染3例，經(jīng)抗感染治療后治愈；膽管殘余結(jié)石4例，均經(jīng)ERCP治療后治愈；急性心肌梗死1例，因術(shù)后24 h內(nèi)突發(fā)急性廣泛心肌梗死出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常而死亡。

196例行手術(shù)治療的病人術(shù)后組織病理結(jié)果顯示：慢性膽囊炎108例(55.1%)，急性膽囊炎79例(40.3%)，壞疽性膽囊炎9例(4.6%)，其中合并膽囊息肉樣病變21例(10.7%)，膽囊穿孔4例(2.0%)，膽囊癌2例(1.0%)。2例膽囊癌病人于術(shù)后1周行開(kāi)腹膽囊癌根治手術(shù)。

討 論

我國(guó)65歲及以上老年人口已超過(guò)1億，占全國(guó)總?cè)丝诘?.87%[6]。膽囊結(jié)石作為老年人的常見(jiàn)病，其發(fā)病率逐年上升，發(fā)病的平均年齡也逐漸升高。由于老年病人的特殊性，增加了治療的難度及并發(fā)癥的發(fā)生率，因此加強(qiáng)老年病人圍手術(shù)期的管理至關(guān)重要。

一、老年結(jié)石性膽囊炎病人的臨床特點(diǎn)

①高齡：有臨床研究顯示，年齡是膽囊炎病人的預(yù)后重要影響因素，高齡病人的死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高[7]。②老年病人常合并有一種或多種基礎(chǔ)性疾病，在應(yīng)激狀態(tài)下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之上升。本組資料中超過(guò)50%的病人存在至少一種基礎(chǔ)性疾病，經(jīng)治療后有17例(8.2%)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。③老年病人的機(jī)體反應(yīng)力下降、對(duì)疼痛的敏感性降低、腹壁的肌肉松弛等，導(dǎo)致其癥狀體征與疾病的嚴(yán)重程度常不相符。本研究中有2例膽囊穿孔的病人未見(jiàn)明顯的腹膜刺激征，有1例病人發(fā)病后5 d因高熱、感染性休克來(lái)院就診，術(shù)中見(jiàn)膽囊壞疽穿孔形成局限性膿腫，并腐蝕腸管致十二指腸穿孔。④老年病人的動(dòng)脈管壁硬化，在炎癥影響下易發(fā)生微小的動(dòng)脈血栓，引起膽囊壁的缺血、壞疽甚至穿孔，本組資料中有9例病人出現(xiàn)膽囊壞疽，其中4例出現(xiàn)膽囊穿孔。⑤膽囊炎反復(fù)發(fā)作可致膽囊三角區(qū)解剖異常、膽囊嚴(yán)重萎縮[8]甚至癌變，易出現(xiàn)誤診或漏診[9]。本組資料中有6例病人因膽囊嚴(yán)重萎縮而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，有6例病人診斷為Mirizzi綜合征，有2例術(shù)后病檢提示膽囊癌，有1例因術(shù)中膽囊嚴(yán)重萎縮伴膽囊管和膽總管管壁顯著增厚誤診為膽囊癌，因此老年病人除了常規(guī)的影像學(xué)及血生化檢查外，術(shù)前還需檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物。

二、合理選擇治療方式

老年病人由于全身各器官的生理功能衰退，多合并有基礎(chǔ)疾病，因此病情的個(gè)體化差異較大，目前對(duì)于老年病人結(jié)石性膽囊炎的外科治療尚無(wú)統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范可以參考。我們的體會(huì)是，根據(jù)病人的病情，正確把握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)，采取個(gè)體化的治療。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎病人，在無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的情況下，完善術(shù)前檢查即可行手術(shù)治療，手術(shù)方式有開(kāi)腹和腔鏡兩種，在病人心肺功能可以耐受的前提下首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而對(duì)于不能耐受氣腹的病人選擇開(kāi)腹手術(shù)方式；對(duì)于有明顯基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的病人，首先予以保守治療，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并處理基礎(chǔ)疾病，以期盡早行手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)病人的病情及耐受程度進(jìn)行選擇。對(duì)于膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎的病人，有發(fā)生壞疽穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，一經(jīng)確診，如無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證，宜早期手術(shù)。然而對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證的病人，如膽囊張力不大、膽囊壁水腫較輕、全身炎癥反應(yīng)不明顯，采取保守治療多可好轉(zhuǎn)；對(duì)于膽囊張力較大、全身炎癥反應(yīng)較重或膽囊壞疽穿孔形成包裹性膿腫的病人，可暫時(shí)采取B超引導(dǎo)下PTGD術(shù)緩解病情，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療；膽囊穿孔合并急性彌漫性腹膜炎的病人，需迅速完善術(shù)前檢查，及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)治療。對(duì)于保守治療期間病情加重的病人，在保守治療的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需及時(shí)與病人及其家屬充分溝通，選擇手術(shù)治療，手術(shù)方式以簡(jiǎn)單、安全、有效為原則，以搶救生命為目的，盡量避免復(fù)雜的術(shù)式，縮短手術(shù)時(shí)間。

三、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理

鑒于老年結(jié)石性膽囊炎病人的臨床特點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理至關(guān)重要。首先，術(shù)前評(píng)估應(yīng)迅速完善，力爭(zhēng)精準(zhǔn)全面，尤其是心肺肝腎等重要器官功能的評(píng)估。對(duì)于合并的基礎(chǔ)疾病，需對(duì)癥處理，控制在適當(dāng)?shù)乃?，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于心功能較差短期內(nèi)不能手術(shù)治療的病人，在明確病因的情況下對(duì)癥處理，改善心臟功能以期能耐受手術(shù)。高血壓病人在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥物或適當(dāng)調(diào)整用藥，使血壓穩(wěn)定維持在150/90 mmHg以下，術(shù)前行心臟彩超及頸部血管彩超檢查。糖尿病病人要按時(shí)段監(jiān)測(cè)血糖水平，對(duì)于血糖水平較高、波動(dòng)較大的病人，術(shù)前使用胰島素控制血糖，使血糖水平穩(wěn)定在稍低于10 mmol/L即可，避免出現(xiàn)低血糖。合并有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎等肺部疾病的病人，術(shù)前評(píng)估肺功能，進(jìn)行呼吸功能的鍛煉，使用氨溴索、異丙托溴銨等藥物靜脈輸注或霧化吸入[10]，合理使用抗生素抗感染治療。術(shù)中加強(qiáng)麻醉監(jiān)護(hù)，術(shù)者操作要輕柔，避免出現(xiàn)其他器官的副損傷，在確保手術(shù)安全性的情況下盡量縮短麻醉和手術(shù)的時(shí)間。手術(shù)過(guò)程中需仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊壺腹部，以避免膽管損傷。對(duì)于膽囊壞疽明顯，膽囊三角辨識(shí)不清的病人，可采用膽囊部分切除并膽囊造瘺的手術(shù)方式或者先切除大部分膽囊再提起膽囊壺腹部殘端，采用“順逆結(jié)合”的方法游離膽囊三角[11]。

對(duì)于合并重要器官的基礎(chǔ)疾病的病人，術(shù)后常規(guī)與重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療24 h，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病人血壓、血糖及心肺腦腎等器官的功能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。合理控制液體的輸注量和速度，減輕心臟的負(fù)荷，避免心力衰竭的發(fā)生。在臨床護(hù)理過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，部分老年病人在全麻術(shù)后早期易出現(xiàn)一過(guò)性的精神障礙，臨床常表現(xiàn)為煩躁、易怒、痛苦或神志不清等，多是因?yàn)槁樽硭幬铩谔弁?、留置管道的刺激等因素引起，在排除心肺腦等器官的器質(zhì)性病變的前提下，多在術(shù)后短期內(nèi)自行緩解，早期可使用靜脈鎮(zhèn)痛泵充分鎮(zhèn)痛，必要時(shí)使用小劑量的短效鎮(zhèn)靜藥物，但對(duì)于呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的病人應(yīng)慎重使用。術(shù)后鼓勵(lì)病人翻身，督促其早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，一般在術(shù)后6 h即可少量飲水，12 h開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)低脂食物。對(duì)于有胃腸減壓或留置導(dǎo)尿的病人，一般在手術(shù)結(jié)束后即予以拔除。有長(zhǎng)期吸煙史或慢性肺部疾病的病人，術(shù)后常規(guī)使用霧化祛痰藥物，并輔導(dǎo)家屬每日拍背咳痰5～10次，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)膽囊切除手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較少，但對(duì)于老年病人并非如此。本組病人中有17例(8.2%)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，除1例因術(shù)后24 h內(nèi)突發(fā)急性廣泛心肌梗死出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常而死亡外，余16例病人經(jīng)對(duì)癥治療均痊愈。

總之，老年結(jié)石性膽囊炎病人的臨床癥狀不典型，病情的個(gè)體化差異較大，治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。迅速完善術(shù)前評(píng)估、積極處理基礎(chǔ)疾病、妥善把握手術(shù)時(shí)機(jī)和著重加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)是老年結(jié)石性膽囊炎病人治療的關(guān)鍵，早期實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍是目前首選的治療方式。

1 Csikesz NG,Tseng JF,Shah SA.Trends in surgical management for acute cholecystitis.Surgery,2008,144:283-289.

2 Surace A,Marola S,Benvenga R,et al. Difficult abdominal access in laparoscopic cholecystectomy in elderly patients: our experience and literature review. Int J Surg，2014,12:S1-S3.

3 張新亞，黃士隨. 老年病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的臨床對(duì)照研究. 肝膽外科雜志,2014,22:217-218.

4 Kurbanov FS,Aliev I,Abbasova SF,et al.Results of the laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Khirurgiia (Mosk)，2013.22-24.

5 崔長(zhǎng)青，趙鳳林. 老年膽石癥伴急性膽囊炎保守與手術(shù)治療的選擇. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014,16:1203-1205.

6 于勇，陶立堅(jiān)，楊土保.中國(guó)人口老齡化與公共衛(wèi)生服務(wù)的需要.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33:220-222.

7 Agrusa A,Romano G,Frazzetta G,et al. Role and outcomes of laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Int J Surg，2014,12:S37-S39.

8 呂震,王宗山,蘇東.膽囊結(jié)石合并萎縮性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)57例體會(huì).腹部外科,2010,23:283-284.

9 何曉東,趙玉沛,高鵬,等.原發(fā)性膽囊癌診治體會(huì)(附52例病例報(bào)道). 中華肝膽外科雜志,2001,7:70-72.

10 羅文杰，薛慶生.沐舒坦對(duì)老年病人術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防作用.臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21:603-604.

11 吳寶強(qiáng)，江勇，朱峰，等.腹腔鏡下膽囊切除治療老年壞疽性膽囊炎的臨床體會(huì).肝膽胰外科雜志,2014,26:368-371.

Perioperative managements of calculous cholecystitis in elderly patients

ZhuangBingjie,WangHaitao,FengMenglong,ZhangZhonglin,LiuQuanyan,PanDingyu,HeYueming,YuanYufeng,LiuZhisu.

DepartmentofHepatobiliary&PancreaticSurgery,ZhongnanHospital,WuhanUniversity,Wuhan430071,China

LiuZhisu,Email:liuzs53@sina.com

Objective To explore the perioperative managements of calculous cholecystitis in elderly patients. Methods Retrospective analyses were performed for the clinical data of 207 patients aged over 65 years from May 2012 to May 2015. Results Conservative (n=11) and surgical (n=196) treatments were offered. Among 175 surgical cases within 72h after onset, there were open cholecystectomy (n=18), successful laparoscopy (n=146) and conversion into open surgery (n=11). And the conversion rate was 7.0%. And among 21 surgical cases beyond 72 h, there were open cholecystectomy (n=4), 14 cases with successful laparoscopy (n=14) and conversion into open surgery (n=3). And the conversion rate was 17.6%. Among 17 patients (8.2%) with varying degrees of postoperative complications, only 1 case suffered acute extensively myocardial infarction and died from severe arrhythmia. And the remainder was all cured. Conclusions Rapid preoperative evaluations, actively addressing underlying disease, properly grasping surgical timing and strengthening postoperative care are essential for managing calculous cholecystitis in elderly patients. And early laparoscopic cholecystectomy is preferred.

Elderly patients; Calculous cholecystitis; Perioperative managements

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰腺外科

劉志蘇，Email：liuzs53@sina.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.008

2015-07-17)