張應(yīng)天

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·述 評(píng)·

從老年外科圍手術(shù)期處理看臨床醫(yī)師再教育

張應(yīng)天

老年高齡人群快速增加，圍手術(shù)期處理將面臨一些新問(wèn)題，就必須與時(shí)俱進(jìn)自我再教育學(xué)習(xí)，這種資料唯在網(wǎng)上獲取、學(xué)習(xí)和實(shí)踐，而不是參加學(xué)術(shù)會(huì)議取得的分?jǐn)?shù)。

以老年人為題外科論文不少，但除年齡≥65歲，有種種伴隨病，并無(wú)具體措施。尤其是有冠心病，施行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、瓣膜置換、分流術(shù)，心律失常等病例；此外還有長(zhǎng)期服用抗凝藥或雙抗血小板藥，需要限期手術(shù)或急診手術(shù)時(shí)，即使有心血管會(huì)診，但如果不熟悉美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)心臟病行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期處理指南，也可作出錯(cuò)誤判斷。因此很多此種病例被推諉或拒收。

自我再教育學(xué)習(xí)后才明白，此種老年外科病例并不需要術(shù)前進(jìn)行各種心血管影像或應(yīng)激測(cè)試。病人的全身狀況，營(yíng)養(yǎng)方面詳細(xì)了解進(jìn)食、排便，日?；顒?dòng)能力，評(píng)估代謝指數(shù)。若病人能以平常速度自行上二樓不停頓不氣喘，則指數(shù)已有4分，可行上腹部中等手術(shù)，自行上四樓，則可行D2/D3或胰十二指腸根治術(shù)。例如一惡性腫瘤梗阻性黃疸擬診為胰頭癌病例，收住某大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，住院16 d未手術(shù)出院。原因是頻發(fā)室性早博，9～11次/min，24 h 22800次。此例后來(lái)我門(mén)診，從病史中我知道他家住四樓，無(wú)電梯，雖然黃疸厭食2個(gè)月，仍能自行上下樓，中途不需休息，我即收住入院。經(jīng)常規(guī)檢查后，表現(xiàn)心功能良好，用β1受體阻滯劑加乙胺碘酮口服10 d，室性早博減至4次/min，行胰十二指腸根治切除術(shù)，影像診斷為膽總管下段癌，術(shù)后病理證實(shí)，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后3周開(kāi)始GM加5-Fu化療，共6療程，良好出院。

老年高齡病例腎功能測(cè)定是RCRI(修正心臟病危險(xiǎn)因素)中一項(xiàng)。由于老年人肌肉量減少(Sarcopenia)，肌酐測(cè)定已不反映腎小球功能腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)值。2014年指南中把肌酐值改為GFR值。青少年腎小球可有120萬(wàn)，而≥80歲時(shí)僅為其半數(shù)，腎小球透明化變?yōu)闊o(wú)功能。GFR值雖下降，但仍屬老年人正常狀況，僅≤30 ml/min即需計(jì)分(RCRI)。故應(yīng)該由血胱抑素測(cè)定代替肌酐測(cè)定。胱抑素是人體有核細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)腎小球一次即完全排出，猶如生理學(xué)上菊粉試驗(yàn)，直接表示GFR值。胱抑素排出至腎小管近端就完全分解，故尿胱抑素理論為零，實(shí)際為0.4 mg/L。若腎小管損害則尿值上升幾十倍，能實(shí)時(shí)、精確反應(yīng)腎小管功能。目前很多醫(yī)院都能開(kāi)展，但有些醫(yī)師仍抱住肌酐不放。

老年高齡高血壓治療目標(biāo)：如大于80歲則為140/90 mmHg，太低術(shù)中下降明顯，腦梗死、心肌梗死和病死率皆上升，且易發(fā)生暈厥(Syncope)跌地。降壓藥現(xiàn)在多用血管緊張轉(zhuǎn)酶(ACE)，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，鈣通道阻滯劑和β1受體阻滯劑，如長(zhǎng)期服用不宜停藥。體位性低血壓>20 mmHg和麻醉時(shí)低血壓應(yīng)減量。術(shù)中血壓上升或心律不齊時(shí)用Esmolol給藥后持續(xù)微泵靜注。

冠心病病例日常增多且年輕化，按指南意見(jiàn)只需12導(dǎo)聯(lián)心電圖、B超心動(dòng)圖、檢查射血分?jǐn)?shù)(EF)、反流、瓣膜開(kāi)口、直徑面積、室壁厚度、室壁瘤等。2014年指南討論中加用血B型尿鈉肽(BNP)判斷右心功能，因?yàn)槿粲休p度下肢水腫，夜間干咳和胸片肋膈角少量積液，對(duì)普外科醫(yī)師而言不會(huì)警惕有右心功能不全的。但BNP未列入指南，因?yàn)橹委熀驜NP下降，是否使并發(fā)癥或死亡減少未有RCT證明。

糖尿病病人尤其需胰島素注射者，在2002，2007ACC/AHA心臟病非心臟手術(shù)指南中皆列為RCRI 6項(xiàng)之中。但2014年新版指南中刪除，討論中認(rèn)為糖尿病不是心臟病直接危險(xiǎn)因素，而且圍手術(shù)期容易用胰島素控制。

RCRI 6項(xiàng)中有5項(xiàng)如果詳細(xì)詢問(wèn)病史即可確定。若RCRI大于等于2分，術(shù)前用β1阻滯劑可明顯減少重大心臟并發(fā)癥，歐洲心臟病協(xié)會(huì)公布指南中強(qiáng)調(diào)β1阻滯劑術(shù)前最少用1～2周，從低劑量開(kāi)始，而不是術(shù)前1～2 d使用。

RCRI中不包括手術(shù)大小，2014版主編者在討論中指出，手術(shù)的危險(xiǎn)性不是心臟病的危險(xiǎn)因素，手術(shù)與手術(shù)醫(yī)院或手術(shù)者技能皆不相配，即使中等手術(shù)仍會(huì)增加危險(xiǎn)。

武漢地區(qū)冠心病施行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)醫(yī)院已多達(dá)14家，而且多數(shù)用藥支架，每例留置支架數(shù)目比美國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)明顯為高，而且出院記錄沒(méi)有Syntax分記錄。如果2個(gè)支架相連接，則雙抗一年也是不夠的。2009年收治1例PCI后發(fā)現(xiàn)乳癌，三家醫(yī)院拒收，后由PCI醫(yī)院介紹至我科手術(shù)。其他如直腸癌、胃癌也是如此。即使是膽囊手術(shù)也有化膿性膽囊炎反復(fù)住院用抗生素治療，直至壞疽穿孔才轉(zhuǎn)我科。

以上說(shuō)明醫(yī)師繼續(xù)再教育的重要性，不但是外科，內(nèi)科醫(yī)師也應(yīng)學(xué)習(xí)。又有一金屬瓣膜置換病例因嘔血、黑便，急診消化內(nèi)科住院，入院后發(fā)現(xiàn)服用華法林，囑停藥。5 d后因急腹癥收住我科，診斷小腸壞死腹膜炎，術(shù)前即用低分子肝素，術(shù)中切除系膜靜脈血栓所致小腸壞死30 cm，術(shù)中、術(shù)后皆加用低分子肝素，病人康復(fù)出院。

今日老年人口劇增，大于80歲、90歲病人也較常見(jiàn)之際，但老年外科圍手術(shù)期處理討論很少。應(yīng)加強(qiáng)這方面學(xué)術(shù)會(huì)議和討論。美國(guó)去年P(guān)CI達(dá)60萬(wàn)例，從2002年即有心臟病行非心臟手術(shù)指南。我科從2007年才開(kāi)始學(xué)習(xí)，然后實(shí)踐，實(shí)際上僅僅是歐美15年前已開(kāi)始應(yīng)用的知識(shí)。

430016 武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.001

2015-06-02)