朱 勇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京210023；南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001）指導(dǎo)：丁義江

國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將慢性便秘分為脾腎陽虛型、肝脾不調(diào)型、肺脾氣虛型、肝腎陰虛型、腸胃積熱型。南京市中醫(yī)院全國肛腸中心曾對466例慢性便秘患者進(jìn)行前瞻性研究，通過因子分析得到慢性便秘主要中醫(yī)證型及其所占比例，結(jié)果表明脾腎陽虛型為主要證型占50.46%[1]。丁義江教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事肛腸疾病的臨床、科研工作，對于脾腎陽虛型便秘的診療經(jīng)驗豐富，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)——脾腎陽虛為本，常夾痰濕、血瘀

脾腎陽虛型便秘主要表現(xiàn)為便意減少，大便干結(jié)，排便費(fèi)力，或雖有便意但臨廁無力排出，肛門墜脹伴有排便不盡感，面色萎黃無華，時作眩暈，心悸，甚則少腹冷痛，小便清長，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉遲。丁師認(rèn)為本病的病因主要與年老體弱、他病繼發(fā)和長期使用含有大黃、番瀉葉、蘆薈等苦寒類通便藥相關(guān)[2]。尤其是長期服用苦寒類瀉劑，易損傷中陽，導(dǎo)致脾胃之氣虛弱，運(yùn)化失司，氣血津液生化乏源，大腸傳送無力，糟粕傳導(dǎo)失常而形成便秘；同時長期服用苦寒類瀉藥易致腎陽虛弱，腎精虧虛，氣化無力，津液不布，腸失濡潤，傳導(dǎo)不利而形成便秘。丁師認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實，在脾腎陽虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，糟粕排出不暢。

2 治療——溫陽通便為大法，配合使用針灸、生物反饋治療儀

2.1 溫陽通便方 丁師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，自擬溫陽通便方，治療本病療效較好。藥物組成：肉蓯蓉20g，仙靈脾 20g，肉桂 6g，厚樸 15g，茯苓 20g，薤白20g，半夏10g，當(dāng)歸30g，葛根20g。方中肉蓯蓉溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，滑而不泄，具有“以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用”的特點；仙靈脾辛溫，補(bǔ)腎助陽，且可通利小便。兩藥合用既能溫通腎陽，又能潤腸通腑。薤白辛溫通暢，善散壅滯，上可宣散郁滯之肺氣，中可宣通郁遏之陽氣，下可通沉疴之陰寒；葛根氣質(zhì)輕揚(yáng)，發(fā)散陽明風(fēng)邪，鼓舞胃中清氣上行以輸津液，又可引甘溫之藥上升，于陰中升陽；厚樸、半夏暖胃通陽，降胃下氣，與葛根相伍，寓升清于降濁之中，升降相因，暢調(diào)中焦氣機(jī)；茯苓淡濕利水，泄?jié)嵬?，以助薤白宣通中陽。茯苓、半夏、厚樸三藥合用可加?qiáng)祛濕、泄?jié)嶂Γ瑢?dǎo)穢濁下行以達(dá)到泄?jié)嵬柕淖饔?。肉桂補(bǔ)火助陽、引火歸原；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，其性油潤，亦可潤腸通便?？v觀全方，補(bǔ)脾腎之陽為主，疏肝理肺為輔，兼顧理氣、活血、化濕，寓通于補(bǔ)之中，寄降于升之內(nèi)，標(biāo)本兼治。丁師臨證時對于口淡不渴、腹脹納差、舌苔白膩明顯者常加用蒼術(shù) 10g、陳皮 6g、杏仁 6g、白蔻仁 8g、薏苡仁 10g健脾理氣化濕，對于病久舌邊可見紫氣者常加用桃仁8g、丹參10g、赤芍10g活血潤腸。

2.2 針灸 針灸治療便秘是一種安全有效的方法，便秘已屬于針灸治療的一級病譜。針刺治療通過調(diào)節(jié)腦-腸軸的功能，促進(jìn)腸道動力治療便秘。對于脾腎陽虛型便秘患者，丁師在給予中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，常常結(jié)合針灸治療，以俞募配穴為主，重在調(diào)理臟腑。腧穴應(yīng)用率最高的是天樞、大腸俞。天樞是大腸募穴，大腸俞為大腸經(jīng)精氣輸注于背部的穴位，俞募相配，平衡陰陽，調(diào)理大腸。常用兩組穴位：第1組——百會、天樞、上巨虛、足三里、氣海；第2組——中髎、下髎、腎俞、脾俞、大腸俞。2組穴位隔日交替，10d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。艾灸法具有扶正祛邪、溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒的作用，并且具有安全、簡便、高效等優(yōu)點。丁老認(rèn)為艾灸可以通過溫?zé)岽碳?，促使人體陽氣來復(fù)，促進(jìn)腸道蠕動，使大便順利排出，常用氣海、關(guān)元兩穴，在針刺治療時聯(lián)合進(jìn)行艾灸。

2.3 生物反饋療法 生物反饋療法主要通過設(shè)備提供的信號，將不易為病人注意的一些生理活動顯示出來，并通過訓(xùn)練建立大腦和靶器官之間的外部條件反射（反饋）通路，部分代償或訓(xùn)練已經(jīng)受損的內(nèi)部反饋通路。盆底生物反饋是生物反饋領(lǐng)域中的一個特殊分支[3]。2004年，丁師應(yīng)邀到美國克里佛蘭醫(yī)院進(jìn)行訪問，迅速推動了我國盆底生物反饋治療的發(fā)展。

脾腎陽虛型便秘患者常常伴有糞便蓄積于直腸而無明顯便意，或雖有便意但臨廁無力排出，肛門墜脹伴有排便不盡感。研究顯示，此類患者往往存在盆底肌、肛門外括約肌排便時矛盾收縮。丁師在國內(nèi)率先利用生物反饋治療儀治療了部分脾腎陽虛型便秘患者，我院的研究顯示該療法有效率為71.4%[4]。治療時專職醫(yī)生利用肛管和體表電極監(jiān)測肛門外括約肌、盆底肌的收縮及舒張變化，用導(dǎo)管監(jiān)測腹肌活動時產(chǎn)生的直腸內(nèi)壓力變化，指導(dǎo)患者根據(jù)屏幕上不斷變化的圖案完成正常的排便動作，讓患者學(xué)會適時的收縮和放松肛門肌肉及腹部肌肉，糾正異常的肌電活動，調(diào)整生理反應(yīng)，重建排便反饋通路。丁師充分利用這一現(xiàn)代治療技術(shù)，既豐富了中醫(yī)治療該病的手段，又進(jìn)一步提高了該病的整體療效。

3 調(diào)護(hù)——粗飲食，勤運(yùn)動，調(diào)情志

丁師對于脾腎陽虛型便秘患者常叮囑其養(yǎng)成良好的生活起居習(xí)慣，飲食不可過于精細(xì)，提倡粗茶淡飯，每天進(jìn)行適量運(yùn)動，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，但并不限定每天排便的時間。部分患者來就診時已有瀉劑依賴的情況，同時伴有一定程度的焦慮，丁師常詳細(xì)告訴患者長期服用瀉劑所帶來的種種危害，鼓勵患者停用瀉劑，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 病案舉隅

王某，男，75歲。2014年2月19日初診。

大便困難20余年，長年服用番瀉葉幫助排便。初始效果明顯，逐漸出現(xiàn)腹脹、排便不暢、便意感消失?？滔拢?～5天排便1次，臨廁需竭力努掙，大便質(zhì)軟成形，伴有畏寒怕冷，手足不溫，食呆腹脹，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉遲。中醫(yī)診斷為便秘，證屬脾腎陽虛型。治以溫補(bǔ)脾腎，助運(yùn)通便。予以溫陽通便方加減，處方：

肉蓯蓉 20g，仙靈脾 20g，肉桂 6g，干姜 10g，太子參 15g，厚樸 15g，茯苓 20g，薤白 20g，半夏 10g，當(dāng)歸 30g，葛根20g，炒枳殼10g，生白術(shù)15g。14劑。

配合針灸治療，針灸處方：第1組——天樞，上巨虛，足三里，氣海，關(guān)元；第2組——中髎，下髎，腎俞，脾俞，大腸俞。腎俞、脾俞、天樞、大腸俞直刺2～2.5寸，得氣后施平補(bǔ)平瀉法；氣海、關(guān)元直刺2～2.5寸，得氣后行補(bǔ)法操作；上巨虛、足三里直刺1.5寸，得氣后施平補(bǔ)平瀉法；中髎、下髎向下30°斜刺3寸，得氣后施平補(bǔ)平瀉法。2組穴位隔日交替，10d為1個療程，治療2個療程。

2014年3月5日復(fù)診：患者訴平均3天左右自覺有便意，排便費(fèi)力感明顯減輕，原方加用山楂、防風(fēng)各10g。繼服中藥2周后，患者畏寒、手足不溫癥狀明顯改善，1～2天排便1次，無需努掙，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：丁老認(rèn)為本案系典型的長年服用瀉劑，重傷脾腎陽氣，水濕內(nèi)停，運(yùn)化無力而致便秘。正如《景岳全書·秘結(jié)》所言：“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人……多有病為燥結(jié)者……不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥……雖今日暫得痛快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)，必將更甚，愈無可用之藥矣?！狈街杏萌馍惾?、仙靈脾、肉桂、干姜溫補(bǔ)脾腎，太子參、茯苓、生白術(shù)健脾利濕，厚樸、半夏、炒枳殼行氣化濕，薤白、葛根通陽升陽，當(dāng)歸活血潤腸通便。全方重在溫補(bǔ)脾腎，兼以行氣化濕活血潤腸，同時聯(lián)合針灸治療，諸法合用，共奏溫腎助陽、除濕通腑之功，故收佳效。

[1] 郭榮，丁義江.慢性功能性便秘癥狀量化臨床研究.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13（5）：137

[2] 楊勇，丁曙晴，丁義江.陽虛便秘診療策略.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14（10）：73

[3] 丁曙晴.慢性便秘生物反饋治療.中國實用外科雜志，2013，33（11）：929

[4] 趙斌，耿學(xué)斯.丁義江教授辨治功能性便秘思路初探.中醫(yī)藥通報，2011，10（6）：22