★ 李清宋 鄧曉霞 林色奇 劉紅寧 (江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)主要是以滑膜細(xì)胞增生，多種炎性細(xì)胞浸潤，血管翳形成，以及軟骨和骨組織的破壞為病理特點(diǎn)的一種慢性的自身免疫性疾病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血虛弱，正氣不足，外感風(fēng)寒濕，熱邪乘虛而入，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，久而成痹，痹久不除，必成頑疾［1］。而中醫(yī)藥治療RA具有較長的歷史，尤其是衛(wèi)矛科植物雷公藤，具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛的功效［2］，被認(rèn)為是目前治療RA的最佳單味中藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，雷公藤甲素是雷公藤的主要有效成分之一，可以抑制血管新生，減緩滑膜血管翳形成與滑膜增殖而減輕其對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及骨的侵蝕破壞作用，發(fā)揮對(duì)RA的治療作用［3］?，F(xiàn)將近年來雷公藤甲素治療RA的作用機(jī)制研究進(jìn)展綜述如下。

1 對(duì)細(xì)胞因子的影響

近年來，大量的研究證實(shí)，關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞及滑膜組織中浸潤的單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子在類風(fēng)濕風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜病變中起核心作用，細(xì)胞因子主要包括腫瘤壞死因子(TNF-)，白細(xì)胞介素(IL-1、IL-6、IL-8、IL-15、IL-17等)，干擾素(interferon，IFN)，集落刺激因子(colony stimulating factor，CSF)等。

1.1 通過對(duì)關(guān)節(jié)滑膜組織病理切片及免疫組織化學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)Tri能夠減輕滑膜組織的病理學(xué)改變，減少滑膜血管、血管壁及其周圍炎性細(xì)胞浸潤，可以降低滑膜組織中TNF-的表達(dá)，降低AA大鼠關(guān)節(jié)腔滑液IL-β水平［4］。采用免疫組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在RA軟骨組織中TNF-、IL-6，COX-2和NF-κB表達(dá)較高，Tri能夠顯著的降低TNF-、IL-6，COX-2和NF-κB的表達(dá)［5］。研究已經(jīng)證實(shí)位于TNF-基因啟動(dòng)子區(qū)域-308位點(diǎn)存在G/A多態(tài)性，能直接影響TNF-水平的表達(dá)，與RA的易感性及藥物療效關(guān)系密切，Tri對(duì)攜帶TNF--308位點(diǎn)不同基因型的RA患者PBMC分泌TNF-的體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雷公藤多苷可以降低人體血漿內(nèi)TNF-水平。

1.2 對(duì)RA患者不同病期中白細(xì)胞介素的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期RA患者的血清中IL-17、IL-18、IL-6和IL-8含量明顯高于穩(wěn)定期RA患者［6］。研究證實(shí)IL-1家族、IL-12家族、IL-15和IL-17等在RA發(fā)病中對(duì)病變維持及在關(guān)節(jié)破壞中發(fā)揮了重要作用［7］，在RA中，IL-6通過誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子如IL-1與TNF-α的產(chǎn)生和釋放，而Tri可明顯下調(diào)AA大鼠關(guān)節(jié)腔滑液IL-6表達(dá)水平［8］。IL-18誘導(dǎo)骨關(guān)節(jié)滑膜成纖維細(xì)胞合成、分泌IL-8和IL-6以及Th1型淋巴細(xì)胞分泌IFN-γ和表達(dá)Fas/FasL，促使T細(xì)胞和NK細(xì)胞增殖。在RA的發(fā)生和進(jìn)展中起到關(guān)鍵的作用，研究發(fā)現(xiàn)Tri能夠抑制IL-18誘導(dǎo)的骨關(guān)節(jié)滑膜成纖維細(xì)胞合成、分泌IL-8和IL-6，有效抑制PMA(加波佛酯)刺激的RASF(RA滑膜細(xì)胞)IL-18生物學(xué)活性。同時(shí)還能抑制PMA刺激的RASF的IL-18和IL-18R的蛋白和mRNA表達(dá)［9］。

2 對(duì)免疫淋巴細(xì)胞的影響

RA患者滑膜組織和滑膜液中，存在多種免疫細(xì)胞如T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、肥大細(xì)胞，它們與RA的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Tri通過抑制RA滑膜細(xì)胞中COX-2的水平和PEG-2的分泌，從而抑制Tri淋巴細(xì)胞的分化［10］。

2.1 通過體外PBMCs細(xì)胞試驗(yàn)檢測(cè)細(xì)胞表面活化分子，發(fā)現(xiàn)Tri可能是通過降低CD69和CD25的表達(dá)，抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞的活化，以及抑制RA患者外周血T細(xì)胞IFN-γ、IL-2和IL-4的產(chǎn)生，從而發(fā)揮免疫抑制作用［11］。在Tri處理過PBMCs上清中，INF-γ的分泌水平明顯降低，且CD4+T細(xì)胞中和CD4+CD45RA記憶性T細(xì)胞中INF-γ的表達(dá)也明顯降低，說明Tri可抑制淋巴細(xì)胞的增殖，抑制Th1細(xì)胞的分化［12］。

2.2 樹突狀細(xì)胞是非常有效的專職抗原提呈細(xì)胞它們通過活化初始T細(xì)胞從而在啟動(dòng)免疫反應(yīng)中起獨(dú)特作用，并且通過吸引、聚集和活化CD4+輔佐性T細(xì)胞及CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞而促進(jìn)局部免疫應(yīng)答。研究表明在RA滑膜淋巴細(xì)胞浸潤中，已經(jīng)確定有成熟和未成熟樹突狀細(xì)胞［13］。趙軼雯等［14］探討Tri對(duì)分泌IL-10的樹突細(xì)胞(DC)亞群CD11clow CD45RBhigh DC功能的影響，發(fā)現(xiàn)Tri可促進(jìn)CD11clow CD45RBhigh DC IL-10的分泌，誘導(dǎo)CD4+T淋巴細(xì)胞向Th2型分化，并可通過激活CD11clow CD45RBhigh DC介導(dǎo)機(jī)體的免疫抑制活性。

3 對(duì)酶類的影響

郭偉健觀察Tri對(duì)RASF增殖和表達(dá)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜成纖維細(xì)胞環(huán)氧化酶-2(COX-2)、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)及合成iNOS誘導(dǎo)產(chǎn)物前列腺素E2(PGE2)、NO的影響，發(fā)現(xiàn)Tri可顯著抑制TNF-刺激引起的COX-2和iNOS的表達(dá)及PGE2和NO的生成，抑制作用與Tri濃度呈正相關(guān)［15］。

Ras-MAPKs信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常是RA慢性滑膜炎的典型特征，活化的MAPKs促進(jìn)NF-B、AP-1和CREB的轉(zhuǎn)錄活性，后者就與相應(yīng)基因的增強(qiáng)子結(jié)合啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生一系列促炎性細(xì)胞因子、基質(zhì)蛋白降解酶等，進(jìn)一步活化MAPK路徑，從而引起持久的慢性滑膜炎。Tri可降低ERK、JNK和P38等的磷酸化和Ras蛋白表達(dá)水平，從而抑制RA-HFLS Ras-MAPKs信號(hào)傳導(dǎo)通路的異常活化［16］。張前德等［13］通過采用不同濃度的Tri對(duì)滑膜細(xì)胞的作用，發(fā)現(xiàn)Tri抑制RA滑膜細(xì)胞分泌VEGF和MMP-9，從而可以抑制血管新生，減緩滑膜血管翳形成與增殖而減輕其對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及骨的侵蝕破壞作用，發(fā)揮對(duì)RA的治療作用。

4 對(duì)核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的調(diào)節(jié)

Ranyia Matta等［17］發(fā)現(xiàn)脂多糖(LPS)刺激導(dǎo)致117的高度表達(dá)，用Tri進(jìn)行干預(yù)后超過50%的抑制，大部分的基因被LPS強(qiáng)誘導(dǎo)并且能被Tri顯著的抑制促炎細(xì)胞因子和趨化因子，包括TNF-、IL-1β、IL-6等的分泌，也能抑制由LPS誘導(dǎo)的Micro-RNA-155的表達(dá)，既能抑制磷酸化、下調(diào)LPS刺激后IB的表達(dá)，還能影響DNA綁定活化的NF-B。Tri可以上調(diào)Jurkat細(xì)胞IB的基因轉(zhuǎn)錄，可能導(dǎo)致胞內(nèi)IκB增多從而抑制NF-κB活力，上調(diào)Jurkat細(xì)胞中IB的基因轉(zhuǎn)錄有可能是其抑制胞內(nèi)NF-κB活力的機(jī)制之一［18］。

5 對(duì)炎癥介質(zhì)

屈飛等［19］研究發(fā)現(xiàn)佐劑性關(guān)節(jié)炎(AA)模型組大鼠血清PGE 2明顯高于正常對(duì)照組，經(jīng)過Tri、來氟米特、Tri聯(lián)合來氟米特配伍治療后血清中含量均發(fā)生不同程度的下降，且Tri聯(lián)合來氟米特配伍組PGE 2降低最為顯著。證明兩者配伍后能夠顯著降低大鼠血清中炎癥介質(zhì)水平，降低關(guān)節(jié)破壞，從而緩解AA大鼠的關(guān)節(jié)炎癥狀。NOS參與VEGF的信號(hào)傳導(dǎo)通路，VEGF通過活化和上調(diào)內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)發(fā)揮刺激血管生成和增加血管通透性的作用，在體內(nèi)及體外NOS抑制劑可以阻VEGF誘導(dǎo)的細(xì)胞擴(kuò)增、遷移及血管生成，Tri能夠抑制iNOS的表達(dá)［20］。

6 抑制血管生成

血管新生是一個(gè)涉及內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和成管的復(fù)雜過程，需要多種生長因子和信號(hào)通路的參與，其中重要的信號(hào)分子VEGF、FGF(成纖維細(xì)胞生長因子)［21］、缺氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1)［22］，在RA患者的血清和滑膜液中VEGF高表達(dá)，而且活動(dòng)期的表達(dá)量要遠(yuǎn)高于穩(wěn)定期的表達(dá)量。臨床研究發(fā)現(xiàn)RA關(guān)節(jié)內(nèi)新生血管增生的程度與患者的病情、滑膜增生及炎細(xì)胞浸潤的程度成正相關(guān)，通過抑制血管生成的藥物可以緩解RA的病情［23］。Tri能降低AA模型大鼠滑膜組織中TNF-、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、bFGF的表達(dá)［24］，也可以抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)受體降低EC的增殖、遷移及小管的形成能力，從而抑制血管的形成［25］，楊銳等［26］發(fā)現(xiàn)Tri可以通過抑制HUVECS的增殖、遷移、侵襲、小管形成從而達(dá)到抑制血管生成的目的，在體內(nèi)可以通過抑制VEGF的生成而減少新生血管的生成。Kong X等［27］通過建立CIA大鼠模型，用Tri進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)其能顯著的減少血管生成因子TNF-，IL-17，VEGF，VEGFR，Ang-1，Ang-2 and Tie2的表達(dá)，同時(shí)也在蛋白水平上抑制IL-1β誘導(dǎo)的ERK，p38 and JNK的磷酸化，首次表明Tri能下調(diào)血管生成活化劑和抑制有絲分裂酶原激活的蛋白激酶活化下游信號(hào)通路，在RA中的具有抗血管生成作用。王偉東等［28］以AA大鼠為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，通過藥理、病理、免疫組織化學(xué)檢測(cè)等方法，從整體、炎性細(xì)胞因子、組織形態(tài)、蛋白等水平，研究發(fā)現(xiàn)雷公藤內(nèi)酯醇Tri可明顯降低滑膜組織中TNF-的表達(dá)，抑制大鼠滑膜中新生血管的生成。

7 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡

Tri對(duì)攜帶TNF-α-308 G/G基因型組PBMC有明顯的抑制作用，抑制PBMC的活化與增殖，并可誘導(dǎo)其凋亡，在治療RA、阻止其病程進(jìn)展過程中發(fā)揮了重要的作用。夏卿［29］通過Tri含藥血清對(duì)大鼠成纖維樣滑膜細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，觀察對(duì)大鼠FLS的增殖及MIF表達(dá)的影響。結(jié)果表明Tri可明顯抑制成纖維樣滑膜細(xì)胞的增殖，降低滑膜細(xì)胞上清液MIF的表達(dá)，下調(diào)MIF基因表達(dá)。推測(cè)Tri可能通過抑制炎性細(xì)胞因子MIF釋放，減輕細(xì)胞因子對(duì)滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞的刺激，抑制滑膜細(xì)胞異常增殖來發(fā)揮療效。

8 其他

Liu等［30］研究表明Tri能夠通過在mRNA和蛋白水平上減少炎癥關(guān)節(jié)腔中破骨細(xì)胞、降低NF-B配體的受體激活劑(RANKL)和NF-B受體激活劑(RANK)以及上調(diào)護(hù)骨素(OPG)的表達(dá)，降低CIA模型大鼠血清和炎癥關(guān)節(jié)腔中護(hù)骨素與NF-B配體的受體激活劑，并且在人成纖維滑膜細(xì)胞和外周血單核細(xì)胞共培養(yǎng)中得到證實(shí)。說明Tri能夠通過阻止骨組織破壞緩解關(guān)節(jié)炎以及調(diào)節(jié)RANKL/RANK/OPG的信號(hào)通路達(dá)到抑制破骨細(xì)胞的形成。

Wang等［31］發(fā)現(xiàn)IL-10在CIA模型大鼠血清中的含量水平明顯低于Tri治療組，Tri能夠提高血清中IL-10的含量同時(shí)能夠降低T細(xì)胞受體BV15和BV19的表達(dá)水平，這些都證明了Tri對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療作用。

9 展望

近年來隨著人們通過大量的科學(xué)研究，不斷的探索雷公藤甲素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機(jī)制，目前取得相應(yīng)的進(jìn)展，研究證實(shí)雷公藤甲素調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、酶類、核轉(zhuǎn)錄因子B的表達(dá)，抑制炎癥因子分泌，抑制血管的生成和誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡，保護(hù)軟骨和基因調(diào)控等方面的抗RA藥理作用。并從細(xì)胞、分子、基因等水平揭示了其作用機(jī)制。雷公藤甲素通過多方面多途徑發(fā)揮治療作用，相信隨著研究的深入，雷公藤甲素在治療RA中體現(xiàn)出最佳單味中藥的優(yōu)勢(shì)。

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