陳瑋，李芹，葉寒輝，原津津，王爭武，黃愛瓊，陳雅紅

（福州市傳染病醫(yī)院，福建福州350001）

HIV／AIDS合并感染時中西醫(yī)結合辨治初探

陳瑋，李芹，葉寒輝，原津津，王爭武，黃愛瓊，陳雅紅

（福州市傳染病醫(yī)院，福建福州350001）

人類免疫缺陷病毒；獲得性免疫缺陷綜合征；合并感染

人類免疫缺陷病毒（HIV）侵入人體，選擇性攻擊免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細胞、巨噬細胞和樹突細胞等，其主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量不斷減少，最終導致人體細胞免疫功能缺陷，引起各種機會性感染和腫瘤的發(fā)生，此綜合征稱為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）。由于無癥狀感染期持續(xù)時間長（數(shù)月至十多年不等，平均約8 a），病毒變異性強，因此在防治AIDS方面面臨較大壓力。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學對AIDS的治療，主要采用抗HIV（HARRT）、治療機會性感染以及母嬰垂直傳播阻斷等方法。其中在抗HIV及母嬰垂直傳播阻斷方面，現(xiàn)代醫(yī)學療效確切［1］，而在機會性感染的診治上，則存在一定難度。一方面，AIDS患者因免疫功能低下，除可能感染正常人群常見的病原菌外，還可能感染如肺孢子菌、結核分枝桿菌、巨細胞病毒、弓形蟲、真菌等［2］。另一方面，AIDS患者的免疫功能低下，可能導致感染灶快速進展，發(fā)生感染性休克、臟器功能衰竭等致命并發(fā)癥。通過詳細詢問病史，觀察癥狀、體征，結合血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、真菌葡聚糖以及影像學等檢查，可對病情有初步判斷，并予以經驗性抗感染治療。但對于多種病原體、多部位復雜感染部分，則存在病原體培養(yǎng)周期長、檢查陽性率低的問題，診治較為困難。

中醫(yī)學在2 000多年前即已開始防治感染性疾病的臨床實踐，從漢代張仲景的《傷寒雜病論》到明清時期的溫病學派，在感染性疾病的防治上均取得一定成就。因古代技術條件所限，中醫(yī)學在感染性疾病的防治中，表現(xiàn)出的特點在于淡化病原體的概念，重視臨床癥狀、體征，發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢，收獲良好效果。中醫(yī)藥的積極參與，在AIDS機會性感染救治方面，可發(fā)揮積極的作用。

有研究［3］分析CD4+T淋巴細胞計數(shù)與證型的關系發(fā)現(xiàn)：CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200個／μL以下時，證型以氣虛血瘀、邪毒壅滯型（35.4%）和氣陰兩虛、肺腎不足型（31.65%）為主；CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200～350個／μL時，氣血兩虧型（22.8%）和氣陰兩虛、肺腎不足型（20.73%）多見；CD4+T淋巴細胞計數(shù)在350～500個／μL時，以氣血兩虧型（25.64%）、氣陰兩虛、肺腎不足型（20.51%）和肝郁氣滯火旺型（12.82%）多見；CD4+T淋巴細胞計數(shù)大于500個／μL，證型差異不明顯。結果表明：CD4+T淋巴細胞計數(shù)與中醫(yī)“正氣”的強弱存在線性相關。黃麗芬等［4］研究了廣東地區(qū)HIV／AIDS患者機會性感染的特點及其與外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)（CD4+）之間的關系：其中704例（92.39%）發(fā)生機會性感染，共發(fā)生感染1 428例次，真菌、細菌、病毒感染分別占38.38%、36.20%和7.77%，以肺部、口腔、皮膚、消化道感染、敗血癥及其他全身播散性疾病為主，分別占33.05%、26.89%、10.29%、8.96%、6.58%和9.94%；CD4+≥200個／μL的患者機會性感染率為75.74%（103／136），而CD4+＜200個／μL的患者則為96.01%（601／626），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；所有AIDS指征性機會性感染均發(fā)生在CD4+＜200個／μL患者，其中81.97%的耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）、71.43%的巨細胞病毒（CMV）視網膜炎及所有的隱球菌腦膜炎、播散性隱球菌病、播散性組織胞漿病、播散性鳥型分枝桿菌?。∕AC）、播散性青霉病及弓形蟲腦病均發(fā)生在CD4+＜50個／μL的患者。提示CD4+T淋巴細胞計數(shù)越低，機會性感染特別是指征性機會性感染越常見。CD4+T淋巴細胞計數(shù)對機會性感染發(fā)生的預測、預防和早期診斷與治療有重要的指導意義。對照上述研究，可認為從HIV感染到發(fā)生機會性感染的過程，是正氣逐漸虧耗、病邪逐漸增多的過程。所以，在AIDS患者任何階段的治療，均應予扶正治療。而不同病原體所致感染，與中醫(yī)辨證亦存在一定程度的關聯(lián)。在機會性感染的中西醫(yī)結合診治方面，中醫(yī)可跳出現(xiàn)代醫(yī)學按病原體的不同分類診治的思路，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的特點，施以辨證論治。

耶氏肺孢子菌肺炎與巨細胞病毒肺炎，其臨床均以喘憋、咳嗽、發(fā)熱、胸悶為主要表現(xiàn)，肺部陽性體征少，或可聞及少量散在干濕性啰音，體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例，肺部X線檢查可見間質性浸潤或呈毛玻璃狀陰影。根據(jù)其主癥，參照中醫(yī)“喘證”予以辨證治療，可取得良好效果。

結核分枝桿菌感染與非結核分枝桿菌感染，多有咳嗽、痰少、納差、消瘦、盜汗、骨蒸、潮熱等癥狀，當出現(xiàn)全身播散性病變時，多出現(xiàn)淋巴結腫大。其確診依賴于從血液、淋巴結、骨髓和其他無菌組織或體液的培養(yǎng)結果，以及活檢組織的抗酸染色圖片、培養(yǎng)，并結合影像學檢查。但病原學檢查陽性率較低，且抗分枝桿菌所用藥物存在著明顯毒副作用，病人難以耐受，易出現(xiàn)耐藥株。此類病原體感染所表現(xiàn)的臨床特點，符合中醫(yī)在《外臺秘要》的記載?！锻馀_秘要》指出本病有骨蒸、煩躁、食無味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等癥狀，還指出本病可見“腹中有塊，或腦后近下兩邊有小結”等兼癥。中醫(yī)學在上千年的臨床實踐中，對“癆病”的治療取得了較為確切的療效。現(xiàn)代研究［5］表明：中醫(yī)藥具有抑菌、殺菌及增強免疫功能，改善相關臨床癥狀，逆轉耐藥性，提高臨床療效及降低或減輕化療藥物毒副作用的優(yōu)勢。

在AIDS患者中，真菌感染極為常見。真菌感染的中醫(yī)證型研究較少，目前臨床研究以侵襲性肺部真菌感染的中醫(yī)證型及其演變情況為主。一項ICU回顧性調查［6］分析顯示：真菌感染患者病機以虛實夾雜為主，占66.06%，氣陰兩虛及痰熱互結最多。雖然該研究納入的大部分患者基礎疾病并非AIDS，但深部真菌感染患者CD4+T淋巴細胞、IgA、IgG均有一定程度的降低，這與AIDS患者的免疫機制特點在一定程度上是相同的，故有參考意義。AIDS患者常見的真菌感染病原體有假絲酵母菌、新型隱球菌、肺隱球菌、馬爾尼菲青霉菌等。目前抗真菌治療藥物主要有兩性霉素B、唑類、棘白菌素類，其中兩性霉素B等藥物肝腎毒性較大，常出現(xiàn)貧血等；而伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈雖療效可靠、肝腎毒性較少，但價格昂貴，且目前已經出現(xiàn)抗真菌藥物相關耐藥的情況。國內外已知的具有抗真菌作用的中草藥有300余種，實驗［7］證實：牡丹皮、木槿皮、知母、高良姜、黃連、丁香、肉桂、黃柏、黃芩、肉豆蔻、防己、地骨皮、木香、徐長卿、丹參、鶴虱、急性子等都具有較強的抗菌活性。說明抗真菌并非僅限于清熱燥濕藥，還涉及溫陽、理氣、活血甚至滋陰等多種中藥。實驗研究發(fā)現(xiàn)中藥抑制真菌的作用機制主要包括對真菌細胞壁、細胞膜的破壞作用，對真菌細胞核酸、蛋白質合成的干擾作用以及對細胞能量代謝及其他方面的作用。臨床的遣方用藥，還需根據(jù)患者病機及證候予以辨證施治。依照前期臨床經驗，真菌感染病程長，較符合濕邪重濁粘滯、纏綿難愈的特點。馬爾尼菲青霉菌感染，多見皮疹、骨髓抑制，后期病機為濕邪困脾，熱入營血，耗氣傷津或傷陰；新型隱球菌感染，多見頭暈、頭痛、顱神經損傷，初期多為三陽經濕熱，后期病機為濕邪困脾，熱入營血，煉液為痰，痰熱上擾心神，甚則，耗氣傷陰，肝失所養(yǎng)，引動肝風。以上疾病參照溫病學“濕溫”辨治，獲得一定效果。

AIDS是一個病程長、變化多的綜合性疾病，由于目前發(fā)病率控制在較低水平，故目前尚不能提供大樣本的中西醫(yī)結合對照研究數(shù)據(jù)，有待長期的觀察。探索AIDS中醫(yī)證候發(fā)展、演變過程及其影響因素，結合病原學、病毒學、免疫學、分子生物學等現(xiàn)代醫(yī)學理論和技術研究揭示的中醫(yī)證候形成的物質基礎及演變機制，以進一步認識和逐步完善AIDS中醫(yī)辨治體系，為提高AIDS患者救治水平和生存質量提供循證醫(yī)學證據(jù)。

［1］中華醫(yī)學會感染病分會艾滋病學組.艾滋病診療指南（2011版）［S］.中華臨床感染病雜志，2011，4（6）：321-330.

［2］汪習成，黃曉婕，張彤，等.HIV／AIDS患者機會性感染特點分析［J］.中華內科雜志，2007，46（5）：379-382.

［3］張同芝.340例HIV／AIDS患者CD4+淋巴細胞計數(shù)、病毒載量與中醫(yī)證型分布特點關系的探討［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2009：1-60.

［4］黃麗芬，唐小平，蔡衛(wèi)平，等.廣東地區(qū)762例住院人類免疫缺陷病毒感染患者機會性感染分析［J］.中華內科雜志，2010，49（8）：653-656.

［5］周興華，鐘森，鐘振東，等.中醫(yī)藥辨證治療肺結核證候規(guī)律研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012，14（11）：49-51.

［6］楊金亮.重癥監(jiān)護病房真菌耐藥監(jiān)測及與中醫(yī)證型的關系［J］.河北中醫(yī)，2008，30（1）：14-15.

［7］宮毓靜，安汝國，虞慧，等.164種中藥乙醇提取物抗真菌作用研究［J］.中草藥，2002，33（1）：42-47.

R512.91

A

1000-338X（2015）04-0054-02

2015-05-17

福州市科技計劃項目（2014-S-139-5）

陳瑋（1984-），男，主治中醫(yī)師。

陳雅紅（1974-），女，主治醫(yī)師。Email：lucioleck@qq.com