余靜雯 部環(huán)宇

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

指導(dǎo)：王秀蓮

王秀蓮靈活運(yùn)用上焦宣痹湯驗(yàn)案3則

余靜雯 部環(huán)宇

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

指導(dǎo)：王秀蓮

咽堵胸悶 喑啞咽堵 咳嗽

上焦宣痹湯原是吳鞠通根據(jù) 《臨證指南醫(yī)案·呃》中所用方整理的方劑，由郁金、枇杷葉、豆豉、射干、通草五味藥組成?！稖夭l辨·上焦篇》第46條“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之”，并自注:“上焦清陽(yáng)膹郁，亦能致噦，治法故以輕宣肺痹為主?！盵1]此方主要用于濕阻氣郁噦證。王秀蓮是天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)、醫(yī)療、科研工作三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床擅用溫病學(xué)理法辨治外感病和內(nèi)傷雜病，治療上強(qiáng)調(diào)樞利氣機(jī)、因勢(shì)利導(dǎo)、透邪外出、顧護(hù)陰精等，無(wú)論是常見(jiàn)病還是難治病多有效驗(yàn)?，F(xiàn)舉王教授臨床活用《溫病條辨》上焦宣痹湯驗(yàn)案3則，并淺析本方，一鱗半爪，或有微益。

1 余邪郁痹致咽堵胸悶

魏某，女，72歲。2014年3月17日初診。

患者2個(gè)月前因感冒接受阿奇霉素、左氧氟沙星等輸液治療后出現(xiàn)咽堵胸悶，曾服金銀花分散片、清喉利咽膠囊、吉諾通、沐舒坦等藥，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。現(xiàn)自覺(jué)胸悶，咽堵，痰多色白難咯出。平素胃脹怕冷，納少，不敢進(jìn)食肉類(lèi)，寐欠安，小便可，便秘。舌紅、苔白略厚，脈弦滑。辨證:痰濕郁阻上焦氣機(jī)。治法:宣肺開(kāi)郁化痰。方擬上焦宣痹湯加減，處方:

郁金10g，枇杷葉15g，豆豉10g，通草6g，桔梗10g，甘草6g，瓜蔞皮15g，橘紅20g，丹參20g，砂仁6g，黨參20g，麥冬20g。4劑，水煎服，日1劑，飯后溫服。

2014年3月21日二診:藥后胸悶減輕，痰量減少較易咯出，寐較前安?，F(xiàn)仍覺(jué)咽堵，有痰，胃脹，納寐可，二便調(diào)。舌紅、苔白略厚，脈沉弦。治以宣肺化痰、理氣和胃。上方加佛手15g、香櫞15g。繼服4劑而愈。

按:患者素有胃病，感冒輸液后出現(xiàn)胸悶咽堵痰多等不適，王教授認(rèn)為此證與感冒后不恰當(dāng)?shù)剌斠杭斑^(guò)服寒涼藥，導(dǎo)致邪氣失于透解，余邪與體內(nèi)痰濕交結(jié)，郁遏上焦氣機(jī)相關(guān)。氣機(jī)不利又使祛邪受阻，二者相互糾結(jié)故病難速愈。王教授針對(duì)此時(shí)邪困肺氣，氣郁濕阻，主張開(kāi)郁祛邪，用上焦宣痹湯加減，借其苦辛宣通氣機(jī)?？嗾吣芙?，可縱向肅降；辛者能開(kāi)，既可縱向宣通又可橫向開(kāi)達(dá)?？嘈梁嫌每梢蚤_(kāi)展上焦郁閉之氣機(jī)，里氣轉(zhuǎn)動(dòng)，表分亦通，熱清濕化。加瓜蔞皮、橘紅清化痰濕以祛邪；慮患者年高，素有胃病，輔以黨參、丹參、砂仁、佛手等理氣寬胸、行氣和胃。諸藥共奏宣通郁痹、清化痰濕之功，藥證相合，故收良效。

2 陰虛氣滯喑啞咽堵

魏某，男，59歲。2013年11月22日初診。

患者反復(fù)咽堵2年，各處求診接受湯藥調(diào)理，觀其方藥多為理氣化痰之方。近1月來(lái)加重，遂來(lái)就診。刻見(jiàn):喑啞，咽部異物感，咽癢，咽堵致喘息不暢，自覺(jué)餐后食物不下行，素心情不悅，納寐可，二便調(diào)。舌紅、苔白少。喉鏡顯示為慢性咽炎。診斷:慢性咽炎。辨證:上焦氣機(jī)郁滯，肺胃陰虛。治法:宣降氣機(jī)，滋養(yǎng)肺胃。方擬上焦宣痹湯加減，處方:

郁金10g，枇杷葉15g，豆豉10g，沙參20g，麥冬20g，黨參15g，木蝴蝶10g，薄荷10g。4劑，水煎服，日1劑，飯后溫服。

2013年11月29日二診:患者述藥后咽堵、喑啞、咽部異物感等癥狀改善，進(jìn)食下行不暢亦好轉(zhuǎn)。心情時(shí)有不悅。舌紅、苔薄白，脈弦。前方加柴胡10g、枳殼10g、夏枯草10g、綠萼梅10g。繼服4劑。

2013年12月3日三診:藥后諸證較前明顯好轉(zhuǎn)，仍自覺(jué)咽中有異物感，納寐可，二便調(diào)，舌紅、苔白略厚，脈沉弦。二診方加連翹10g、丹參15g。7劑愈。

按:患者平素心情不悅，氣機(jī)郁滯，肺胃氣機(jī)升降失司，故見(jiàn)咽堵、食物下行不暢等癥；氣機(jī)郁痹影響津液敷布，且患者反復(fù)使用理氣化痰藥也耗傷陰津，肺胃失于濡養(yǎng)，加重氣機(jī)郁痹，故病程長(zhǎng)達(dá)2年之久。王教授認(rèn)為治療當(dāng)滋陰生津和宣暢氣機(jī)并用，藥用上焦宣痹湯加沙參、麥冬柔潤(rùn)養(yǎng)陰之藥。本案巧用薄荷，取其輕清芳香宣散之性，不僅利咽喉，還能開(kāi)上、中焦氣機(jī)之郁。

3 痰熱痹阻氣逆咳嗽

閆某，女，48歲。2013年11月11日初診。

患者近半年自覺(jué)常有氣逆上沖，氣逆而咳，少量痰，胸骨下端憋悶不適，且咽喉疼痛灼熱，偶兩手干熱，后背疼痛。心、肺、胃等檢查無(wú)異常，經(jīng)多家醫(yī)院治療，癥狀無(wú)改善。納寐可，二便調(diào)，舌紅、苔薄略黃，脈弦滑。診斷:咳嗽。辨證:痰熱閉阻上焦，胃氣沖逆。治法:降逆開(kāi)郁，清熱化痰。方選上焦宣痹湯合旋覆代赭湯加減，處方:

郁金10g，枇杷葉15g，豆豉10g，通草6g，蔞皮15g，連翹15g，銀花10g，旋覆花10g，姜半夏10g，丹參20g，姜黃10g，枳殼10g，白芍10g。4劑，水煎服，日1劑，飯后溫服。

2013年11月15日二診:患者述藥后背疼消失，憋悶好轉(zhuǎn)，但仍覺(jué)咽部疼痛略有干熱，納寐可，二便調(diào)，舌紅、苔薄黃。前方減姜黃、枳殼，加玄參5g，銀花改為15g。7劑而愈。

按:王教授認(rèn)為肺氣郁閉可致中焦胃氣不和，沖逆向上，胃氣不降也可影響肺失宣降，二者互為因果。胸背憋悶疼痛亦責(zé)之上焦氣機(jī)阻滯；氣郁而化熱，上沖咽喉，津傷內(nèi)熱，故咽喉疼痛灼熱，兩手干熱；少痰、舌紅、脈弦滑為痰熱征象。故用上焦宣痹湯開(kāi)上焦之膹郁，上焦氣機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，中焦亦得調(diào)暢。合用旋覆代赭湯可增強(qiáng)肅降肺胃之功，配蔞皮、連翹、銀花清熱化痰，加丹參、姜黃、枳殼、白芍助理氣活血。全方共奏清熱化痰、降逆開(kāi)郁之功。

王秀蓮教授認(rèn)為，上焦宣痹湯長(zhǎng)于調(diào)暢氣機(jī)，不僅適用于濕阻氣郁所致噦證，對(duì)痰熱痹阻、陰虛氣滯、余邪郁痹等各種原因所致氣機(jī)郁阻者皆可加減應(yīng)用。本方的關(guān)鍵是辛開(kāi)苦降，開(kāi)上焦郁痹，核心藥物是郁金、枇杷葉。郁金辛苦，性輕揚(yáng)上行，《本草備要》將其功效概括為“宣”“瀉”二字，善行氣解郁[2]69；枇杷葉味苦，“善清肺和胃降氣，氣下則火降痰消”[2]167。二藥辛苦并用，一宣一降，可宣通氣機(jī)，清熱開(kāi)郁。如郁熱較重常加銀花、連翹宣散郁熱；痰多可加蔞皮、橘紅、浙貝母等理氣化痰；痰稠膠結(jié)不易咯出者加瓜蔞仁、海浮石化痰散痰；胸悶不適加蔞皮、黨參、丹參寬胸理氣活血；氣逆常合用旋覆代赭湯，兩方一宣一降，通暢氣機(jī)；氣滯胃脹、痛等加佛手、香櫞，理氣解郁；久病傷陰或素體陰虛，重用沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃之陰，潤(rùn)痰以助排痰。

[1] 清·吳瑭.溫病條辨.北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：42

[2] 清·汪昂.本草備要.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012

R289.5

A

1672-397X（2015）07-0053-02

余靜雯（1991—），女，碩士研究生，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)。yujwviolet@163.com

2015-04-06

編輯：吳 寧

天津中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革重點(diǎn)課題（2013JYA007）