孔 懿 姜亦虹 沈 黎 錢 靜 張亞英 張賢平 李 陽

手衛(wèi)生指的是在正確的時(shí)間里以正確的方法進(jìn)行的手清潔活動(dòng)。然而醫(yī)務(wù)人員洗手依從性仍然很低，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，目前全球醫(yī)務(wù)人員洗手依從性不到40%［1］。在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生促進(jìn)已不是新概念，全國大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立起完善的手衛(wèi)生規(guī)范和準(zhǔn)則，并進(jìn)行定期的培訓(xùn)［2］。本文將詳細(xì)介紹如何依據(jù)“WHO多模式手衛(wèi)生促進(jìn)策略(WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and Implementation)”在醫(yī)院內(nèi)建立長效的手衛(wèi)生促進(jìn)機(jī)制［3］。

1 長效手衛(wèi)生促進(jìn)機(jī)制

長效機(jī)制是指能長期保證制度正常運(yùn)行并發(fā)揮預(yù)期功能的制度體系，一是要有比較規(guī)范的制度體系;二是擁有穩(wěn)定的工作模式和方法;三是能夠帶來長期的效應(yīng)和作用。手衛(wèi)生促進(jìn)機(jī)制符合長效機(jī)制建立的基本條件。首先，其規(guī)范性體現(xiàn)在手衛(wèi)生工作的開展可以依據(jù)既定的規(guī)范實(shí)施。2009年國家衛(wèi)生部頒布《WS/T 313－2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，同年5月世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》(WHO Guidelines On Hand Hygiene in Health care)。其次，使用固定的工作模式，采用WHO多模式手衛(wèi)生促進(jìn)策略的逐步改進(jìn)方法，其策略是基于手衛(wèi)生指南設(shè)計(jì)編寫，并在全球8所研究中心和許多醫(yī)院試用。最后，手衛(wèi)生的提高不僅能持續(xù)降低醫(yī)院感染率，還能明顯減少因院內(nèi)感染帶來的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2004年Lam等報(bào)道通過在NICU開展6個(gè)月的手衛(wèi)生干預(yù)后，醫(yī)院感染率從15．1/1 000患者住院日下降到10．7/1 000患者住院日［4］。Zerr等報(bào)告在全院開展4年手衛(wèi)生促進(jìn)運(yùn)動(dòng)后，醫(yī)院內(nèi)冠狀病毒的感染明顯下降［5］。長效手衛(wèi)生促進(jìn)機(jī)制就是以現(xiàn)有手衛(wèi)生規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，采用“逐步改進(jìn)”策略，推進(jìn)一套系統(tǒng)的、循序漸進(jìn)的手衛(wèi)生改革，并將在長期的推進(jìn)中獲得持續(xù)地改善。

2 目前醫(yī)院手衛(wèi)生建設(shè)中存在的問題

目前醫(yī)院手衛(wèi)生建設(shè)中普遍存在的問題有以下幾個(gè)方面。首先，手衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施簡陋，不能向醫(yī)務(wù)人員提供一個(gè)良好的手衛(wèi)生環(huán)境。如洗手池配比較低，達(dá)不到最少與床位數(shù)1∶10的比例。洗手池未配備洗手液和一次性抽紙。雖然大部分醫(yī)院已經(jīng)引進(jìn)以醇為主的免洗手消毒液，但對其持久性和耐受性從未做過檢驗(yàn)，以致許多醫(yī)務(wù)人員因其刺激性或不適感拒絕使用。再者，盡管許多醫(yī)院每年都開展手衛(wèi)生的相關(guān)培訓(xùn)，但簡單的授課方式未能引起醫(yī)務(wù)人員的重視，最后對手衛(wèi)生基本概念的掌握存在遺漏。如我院2013年的調(diào)查顯示手衛(wèi)生5個(gè)時(shí)刻的知曉率，護(hù)士為70% ～80%，醫(yī)生僅為50% ～60%。第三，在監(jiān)測和反饋方面，有的醫(yī)院管理者從未對手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生用品消耗量、手衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、手衛(wèi)生知識和意識進(jìn)行監(jiān)測。開展監(jiān)測的醫(yī)院也未能向全院所有員工進(jìn)行反饋。監(jiān)測的目的和意義往往落空。醫(yī)院內(nèi)可張貼手衛(wèi)生宣傳畫以提醒醫(yī)務(wù)人員注意手衛(wèi)生，而大部分的醫(yī)院都忽視宣傳警示的作用，沒有張貼手衛(wèi)生指南或宣傳。有的雖然張貼宣傳畫但年久失護(hù)、破爛不堪，早已起不到警示的作用。歸根結(jié)底，由于管理者的忽視、資源的缺乏、各部門溝通合作的缺失，目前大部分醫(yī)院手衛(wèi)生建設(shè)中存在的主要矛盾是未在醫(yī)院內(nèi)建立系統(tǒng)、科學(xué)、持續(xù)的手衛(wèi)生改進(jìn)體系，手衛(wèi)生文化也沒能真正的植入醫(yī)院的文化建設(shè)中。

3 世界衛(wèi)生組織應(yīng)對手衛(wèi)生

2005年WHO Patient Safety發(fā)起第1次全球患者安全挑戰(zhàn)，Clear Care is Safe Care(潔凈更健康)活動(dòng)激起全球醫(yī)療系統(tǒng)對病患在醫(yī)院感染中安全問題的關(guān)注，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性在降低醫(yī)院感染中的重要作用。2009年WHO Patient Safety繼續(xù)以手衛(wèi)生為主題舉辦SAVE LIVES:Clear Your Hands，此次活動(dòng)的目標(biāo)是在全球范圍內(nèi)、國家范圍內(nèi)和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展手衛(wèi)生改進(jìn)運(yùn)動(dòng)。世界衛(wèi)生組織推出“WHO多模式手衛(wèi)生促進(jìn)策略”和各種實(shí)施工具，幫助醫(yī)院管理者建立長效的手衛(wèi)生管理機(jī)制。

4 長效手衛(wèi)生促進(jìn)機(jī)制的建立

我院自2011年根據(jù)“WHO多模式手衛(wèi)生促進(jìn)策略”在全院開展大型手衛(wèi)生促進(jìn)活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識顯著增強(qiáng)，其洗手依從性亦有明顯提高，由原來29．6%上升至51．5%。其中醫(yī)生和護(hù)士的洗手依從性分別由 21．7%、41．6%上升到38．9%、59．4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)［6］。這有力地證明了“WHO多模式手衛(wèi)生促進(jìn)策略”同樣適用于中國大中型醫(yī)院的手衛(wèi)生改革。WHO多模式手衛(wèi)生促進(jìn)策略分為5大改革部分:

4．1 系統(tǒng)改變 醫(yī)院管理者應(yīng)確保必要的基礎(chǔ)設(shè)施以向醫(yī)務(wù)人員提供簡便、良好的手衛(wèi)生環(huán)境。全院所有科室都可以獲得以醇為主的免洗液，并設(shè)置在所有科室的護(hù)理點(diǎn)，其有效性和持久性得到驗(yàn)證。醫(yī)院水池?cái)?shù)與床位數(shù)比最少為1∶10，隔離室和監(jiān)護(hù)病房為1∶1［7］。所有的水池均提供清潔的流動(dòng)水、皂液和一次性抽紙。同時(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)為連續(xù)購買手衛(wèi)生產(chǎn)品提供預(yù)算。醫(yī)院后勤部門有計(jì)劃不斷改進(jìn)醫(yī)院手衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施。

4．2 培訓(xùn)和教育 感染管理科負(fù)責(zé)向全院職工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，內(nèi)容包括:手衛(wèi)生的重要性，實(shí)施手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻，以及正確洗手和正確使用免洗液的方法。醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員上崗前必須強(qiáng)制進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，以后每年至少1次接受手衛(wèi)生定期培訓(xùn)。醫(yī)院管理系統(tǒng)中有程序來確認(rèn)所有醫(yī)務(wù)人員均完成培訓(xùn)。同時(shí)向所有科室提供以下手衛(wèi)生相關(guān)資料:《WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》《手衛(wèi)生技術(shù)參考目錄》《為什么、怎樣和什么時(shí)候?qū)嵤┦中l(wèi)生的小手冊》《手套的正確使用》以方便科室開展培訓(xùn)，或遇到任何有關(guān)手衛(wèi)生的問題時(shí)進(jìn)行查閱［7］。

4．3 評估和反饋 感染管理科應(yīng)定期監(jiān)督手衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性和手衛(wèi)生操作正確性，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生概念的了解程度和洗手意識的強(qiáng)度，并將調(diào)查的結(jié)果或數(shù)據(jù)反饋給工作人員。物資科聯(lián)合院感科每年至少1次以科室為單位審計(jì)免洗液、皂液、一次性抽紙和其他手衛(wèi)生資源的可用性;每季度統(tǒng)計(jì)以醇為主免洗液和皂液的消耗量。WHO以每1 000個(gè)患者住院日最少消耗20L免洗液為標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)院感科須每3個(gè)月或更頻繁地對全院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行1次直接觀察(參照WHO手衛(wèi)生觀察方法或類似的方法)［7］。感染管理科每6個(gè)月向全院醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)院管理層匯報(bào)手衛(wèi)生監(jiān)測的結(jié)果以及手衛(wèi)生發(fā)展情況的趨勢。

4．4 工作場所作警示圖 感染管理科與醫(yī)院后勤科或建設(shè)辦合作，統(tǒng)一在住院部、門急診部各樓層適當(dāng)位置張貼手衛(wèi)生的宣傳或警示圖，以時(shí)刻提醒醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的重要性和正確手衛(wèi)生操作的步驟。其具體內(nèi)容包括:在所有科室或診療間張貼手衛(wèi)生的宣傳畫，正確使用免洗液和正確洗手方法的步驟圖。醫(yī)院建設(shè)辦應(yīng)每2～3個(gè)月對全院宣傳畫破損情況進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)立即更換［7］。WHO推薦采用各種形式豐富的宣傳圖片:如漫畫、彩頁、文字等，并每1～2年更換設(shè)計(jì)以給人耳目一新的感覺。

4．5 醫(yī)院內(nèi)手衛(wèi)生文化 醫(yī)院內(nèi)積極營造一種氛圍，讓醫(yī)務(wù)工作者明白時(shí)刻考慮手的清潔衛(wèi)生正是在不斷提高保護(hù)病人健康的意識。其具體內(nèi)容包括:在管理層內(nèi)建立專門負(fù)責(zé)手衛(wèi)生促進(jìn)的管理小組，管理小組每月就基本問題開會(huì)1次，并抽專門的時(shí)間指導(dǎo)如何開展手衛(wèi)生宣傳。手衛(wèi)生促進(jìn)活動(dòng)得到全院管理者的支持(以書面或口頭保證的形式)，包括院長、科主任、護(hù)士長。手衛(wèi)生小組每年制定明確的計(jì)劃在全院開展手衛(wèi)生活動(dòng)，迎接5月5日“世界手衛(wèi)生日”，并鼓勵(lì)病人也參與到活動(dòng)中，讓手衛(wèi)生文化深深地植入醫(yī)院文化之中。

1 WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care:a Summary，Switzerland［B］，World Health Organization，2009．

2 楊曉君．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(9):1848 －1849．

3 A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy，2009，Switzerland［B］，World Health Organization，2010．

4 Zerr DM et al．Decreasing hospital－ associated rotavirus infection:a multidisciplinary hand hygiene campaign in a children’s hospital［J］．Pediatric Infectious Diseases Journal，2005，24:397 －403．

5 Lam BC，Lee J，Lau YL．Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit:a multimodal intervention and impact on nosocomial infection［J］．Pediatrics，2004，114:e565 －571．

6 孔懿．手衛(wèi)生促進(jìn)活動(dòng)的實(shí)施及效果觀察［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(23):5322 －5324．

7 Hand Hygiene Self－ Assessment Framework 2010，Switzerland［B］．World Health Organization，2010．