陳衛(wèi)春

對抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的幾點(diǎn)思考

陳衛(wèi)春①

為期3年的全國抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)已結(jié)束，作者查閱有關(guān)成果數(shù)據(jù)，從7個(gè)方面就專項(xiàng)整治存在的問題與難點(diǎn)展開思考：(1)存在“上有政策，下有對策”的斗智斗勇。(2)合理用藥意識在相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員中并不強(qiáng)。(3)社會(huì)人群和病人對抗菌藥物的依賴意識沒有根本的改變。(4)很多醫(yī)生仍缺少循證意識。(5)對醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)藥店等抗菌藥物使用少有觸動(dòng)。(6)非抗菌藥濫用現(xiàn)象凸顯。(7)控制輸液可以明顯減少抗菌藥物的使用。

抗菌藥物 專項(xiàng)整治 思考

2011年4月18日起，原衛(wèi)生部辦公廳連續(xù)3年在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。經(jīng)過3年多的整治，抗菌藥物臨床使用情況得到有效改善。2010-2012年，綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率從68%下降至53.5%，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度從80DDD下降到39.2DDD，門診抗菌藥物處方比例從22%下降至14.8%，清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例從95%下降至24.2%[1]。經(jīng)查閱專項(xiàng)整治活動(dòng)有關(guān)成果數(shù)據(jù)，筆者就抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施后存在具體問題和難點(diǎn)展開了以下幾點(diǎn)思考。

1 “上有政策，下有對策”的斗智斗勇

抗菌藥物專項(xiàng)整治真實(shí)的數(shù)據(jù)究竟如何，能不能公開？二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己公開的數(shù)字基本上都達(dá)到了整治要求目標(biāo)，實(shí)際上到底如何，是否一致？醫(yī)院抗菌藥物的消耗數(shù)量和總費(fèi)用是升還是降？抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例下降多少？病人的實(shí)際抗菌藥物使用率有無明顯下降？有多少醫(yī)院在院內(nèi)設(shè)立自費(fèi)藥房，將部分抗菌藥物等不列入統(tǒng)計(jì)？又有多少醫(yī)院或醫(yī)生明示或暗示病人外購抗菌藥物讓其自行使用，或者以藥物自帶的名義允許在院內(nèi)使用，逃避統(tǒng)計(jì)，逃避制度和規(guī)定的懲罰？全國的年抗菌藥物使用量是否做過統(tǒng)計(jì)，與整治前比較結(jié)果如何？希望管理部門關(guān)注這些問題。

2 合理用藥意識不夠強(qiáng)

通過專項(xiàng)整治，廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識有所增強(qiáng)，自覺性也在提高，但部分醫(yī)務(wù)人員有明顯的抵觸情緒，沒有成為自覺行動(dòng)。一些醫(yī)生在疾病的治療上過分依賴抗菌藥物，甚至將一些院內(nèi)感染歸因?yàn)榭刂瓶咕幬锼?，要求放寬控制指?biāo)，這在手術(shù)科室尤為多見。所以必須進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)自覺性和規(guī)范性。

3 社會(huì)人群和病人對抗菌藥物的依賴意識沒有根本的改變

抗菌藥物濫用使人們逐漸養(yǎng)成了對抗菌藥物的依賴，生病就要消炎，消炎就要用抗菌藥物。專項(xiàng)整治后仍然發(fā)生患病毒感染的患者，因醫(yī)生不開抗菌藥物就暴力襲醫(yī)。如何有效引導(dǎo)廣大患者加深對科學(xué)使用抗菌藥物的認(rèn)識，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物，營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍，共同遏制抗菌藥物濫用，還有很長的路要走。

4 多數(shù)醫(yī)生缺少循證意識

接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不少于30%，作為專項(xiàng)整治指標(biāo)，這是最低標(biāo)準(zhǔn)。為提高細(xì)菌檢測和藥敏質(zhì)量，許多二級醫(yī)院更新了細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定設(shè)備(收費(fèi)按照物價(jià)規(guī)定相應(yīng)增加)，可仍出現(xiàn)送檢率下降的現(xiàn)象。究其原因，是醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和證據(jù)意識不強(qiáng)，對送檢的重要性認(rèn)識不足，重視不夠，被動(dòng)送檢的潛意識在作怪。

5 對醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)藥店等使用抗菌藥物少有觸動(dòng)

抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)主要針對二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而對醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)藥店等影響甚微，如果不將這些機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)一管理的范疇，將無法從根本上解決抗菌藥物濫用的問題。

6 非抗菌藥物濫用現(xiàn)象凸顯

3年多來，抗菌藥物在醫(yī)院的使用不斷規(guī)范，濫用現(xiàn)象得到有效遏制，但非抗菌藥類注射劑臨床不合理使用成為突出問題，非抗菌藥是指功能康復(fù)類、滋補(bǔ)類、活血化瘀類等輔助用藥。臨床不合理使用主要反映在以下方面：(1)從住院患者用藥和處方點(diǎn)評情況可以發(fā)現(xiàn)，輔助用藥每人平均4-5種。(2)實(shí)行藥品零差率銷售1年多來，取消15%加價(jià)后，藥占比并未相應(yīng)下降，相反，還有上升趨勢。(3)醫(yī)保病人人均費(fèi)用超定額指標(biāo)，住院均次費(fèi)用高于考核指標(biāo)，住院藥品費(fèi)用比例考核超指標(biāo)。醫(yī)保費(fèi)用控制壓力較大。(4)病人對醫(yī)生開藥存有怨言。

7 控制輸液可以明顯減少抗菌藥物的使用

資料顯示，抗菌藥物多是通過靜脈輸液使用的。規(guī)范抗菌藥物臨床使用絕對不應(yīng)忽視輸液規(guī)范管理。2014年，國內(nèi)多家三甲醫(yī)院取消了門診輸液。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院自從取消門診輸液后，醫(yī)院的抗菌藥處方率從13%降到7%。2014年8月15日安徽省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》，列出了包括感冒發(fā)燒、慢性咽炎、小兒腹瀉等53種不需要輸液常見病名單，實(shí)行病種管理。

筆者在參閱多家醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)效果的資料后[2-3],認(rèn)為濫用抗菌藥物、濫輸液的根本原因在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”和過度醫(yī)療下的利益驅(qū)動(dòng)。吁請有關(guān)部門健全機(jī)制，全面推進(jìn)，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效機(jī)制，將抗菌藥物應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的軌道。

1 李佳.全國抗菌藥物臨床應(yīng)用3年專項(xiàng)整治今年收官[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2013-03-29(A01).

2 王娜，賈俐萍，張偉東，等.醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治持續(xù)效果分析[J].中國醫(yī)院管理，2013,33(8)：53-55.

3 趙德斌，許愉.我院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治成效與不足[J].中國藥業(yè)，2014,23(10)：55-57.

·本文編校 李 敏·

2014-11-03)

①宜興市第二人民醫(yī)院 宜興市 214221