陳列紅 陳四清

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

中醫(yī)院校學(xué)生臨床辨證能力的培養(yǎng)方法與技巧

陳列紅 陳四清

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

辨證論治是中醫(yī)的根本特色所在，其中辨證是治療成功的基礎(chǔ)，指導(dǎo)中醫(yī)院校的學(xué)生在臨床上學(xué)會辨證十分重要。在“認(rèn)癥”階段要注意培養(yǎng)學(xué)生觀察能力，“識證”階段要注意培養(yǎng)學(xué)生提煉能力，“辨證”階段要注意培養(yǎng)學(xué)生思辨能力，從而掌握認(rèn)癥、識證和辨證之技能。

高等學(xué)校 醫(yī)學(xué)生 中醫(yī)教育 臨床辨證 能力培養(yǎng)

辨證論治是中醫(yī)的根本特色所在，而辨證是治療成功的基礎(chǔ)，因此如何指導(dǎo)中醫(yī)院校的學(xué)生在臨床上學(xué)會辨證十分重要。筆者長期從事中醫(yī)帶教工作，積累了一定的經(jīng)驗，有目的地分層次分階段帶教，取得了較好的帶教效果，現(xiàn)總結(jié)如下，以與同道共磋。

1 “認(rèn)癥”階段培養(yǎng)觀察能力

“認(rèn)癥”是學(xué)生上臨床的起步階段，此時的帶教重點在于“認(rèn)”。此處的“癥”特指單個癥狀?！罢J(rèn)癥”即要認(rèn)識一個一個孤立的疾病信息，對單個癥狀產(chǎn)生直觀性感覺，這是診病的起點。

中醫(yī)院校的實習(xí)生初上臨床的最大問題是理論與實際的脫節(jié)。這其中有三個方面的因素。第一與中醫(yī)診斷理論有關(guān)，“脈理精微，其體難辨，在心易了，指下難明”［1］，只可意會，不可言傳，難以教學(xué)；第二與中醫(yī)診斷技術(shù)有關(guān)，缺少實用性好的中醫(yī)臨床診斷工具［2］；第三與教學(xué)方法有關(guān)，缺少實體化、可視化、形象化的教學(xué)工具，學(xué)生未見未識，缺少感性認(rèn)識，在理論上回答起來頭頭是道，一觸脈象就不知所以。在此階段，帶教老師重點應(yīng)將患者的癥狀與課本知識進行比對，從而培養(yǎng)學(xué)生聯(lián)想性記憶，為下一階段“識證”打下良好的基礎(chǔ)。

如識別“目黃”，書本上講鞏膜黃染就是目黃，要將其化為診察技能時還有若干注意點：一是鞏膜在什么位置，二是如何判斷是否黃染，三是目黃的輕重程度，四是如何判斷真假目黃，五是目黃與血清膽紅素的相關(guān)性如何。再如什么是瘀點瘀斑，什么是黃膩苔，學(xué)生觀察之后，就很容易記憶了。又如什么是水腫、哮鳴音、弦脈、滑脈，只有讓學(xué)生親自診察之后才能掌握。要產(chǎn)生感性認(rèn)識，必須讓學(xué)生將學(xué)過的知識與臨床實踐一一對應(yīng)聯(lián)系起來，讓學(xué)生從不明到明，從似懂非懂到完全理解，從心中明了變成指下也明。中醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，其中臨床操作性強的診斷技術(shù)學(xué)生無法自悟，“空講”效果不好，非得帶教實踐才行，先有感性認(rèn)識，才能上升到理性認(rèn)識，如果某些學(xué)生缺乏觀察力和體會能力，還得反復(fù)進行，直到弄懂搞清為止。

2 “識證”階段培養(yǎng)提煉能力

“識證”為帶教的第二階段。“識證”概念的內(nèi)涵并不統(tǒng)一。清代名醫(yī)鄭欽安所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌纷孕蛟疲骸搬t(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識證，亦不難于識證，而難于識陰陽?！贝颂帪楠M義“識證”概念。《溫病條辨》云：“不求識證之真，而妄議藥之可否，不可與言醫(yī)也”，體現(xiàn)了吳鞠通“識證施治”思想［3］，此處屬于廣義“識證”概念。本段重點闡述狹義之“識證”。筆者認(rèn)為，識證與辨證兩者既有區(qū)別又有聯(lián)系，應(yīng)該是識證在先，辨證在后。

證就是癥的集合體?！白C”不僅是機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，而且是診斷的結(jié)論，是疾病的病因、性質(zhì)、部位以及邪正關(guān)系的高度概括［4］?！白C”并不會自動告訴醫(yī)生，醫(yī)生需要從患者紛繁雜亂的“癥群”中抓取、提煉，這需要一個初步的思考過程，但其側(cè)重點仍落在“識”之過程，要求醫(yī)生識別患者同時存在的若干個“證”。本段“重識”“輕辨”，符合認(rèn)識論的一般規(guī)律，層次更加清晰。

病癥的臨床表現(xiàn)往往繁復(fù)蕪雜，千頭萬緒，典型病癥較為少見。有些是上寒下熱，外熱內(nèi)寒，寒熱錯雜；有些是本虛標(biāo)實，似虛似實，虛實難辨；多數(shù)情況是此證彼證交錯，多證復(fù)合。要能一一識別，才能便于一下階段進行的“辨”。帶教老師要通過鮮活的脈案，從中教給一些常用的識證方法，讓學(xué)生領(lǐng)悟辨證要素，鍛煉應(yīng)診能力，提高臨床實戰(zhàn)能力。

2.1 主證法此法要點在于識別并抓住個別有代表性的主證，如癥狀、體征、舌苔、脈象等來確定某證。如《傷寒論》101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！睂嶋H上此法常同下列諸法有機結(jié)合，并非獨立使用。此法極難，一旦走偏極易出錯，非爐火純青之輩不敢輕易使用。

2.2 歸納法將患者表現(xiàn)的各種癥狀，按其可能的本質(zhì)性因素（病因、病性、病位）進行歸類，并估計其各自可能性的大小，從而把似乎孤立的每個癥狀串聯(lián)進來。這是認(rèn)識疾病的本質(zhì)的一種思維方法，是中醫(yī)最常用的方法之一。

2.3 比較法鑒別診斷多采用此法，甲證與乙證有何相近，有何不同，最后認(rèn)定某證。兩組或多組比較，從而篩選、提取出患者當(dāng)前的主證。例如如何區(qū)別“肝膽濕熱證”和“濕熱蘊脾證”，兩者都是濕熱內(nèi)蘊的證候，共同點有滿悶痞脹、納呆嘔惡，以及身熱、面目發(fā)黃等癥狀，由于兩證的病變部位不同，故癥狀表現(xiàn)有所不同。肝膽濕熱證以胸脅脹痛、脅下痞塊、黃疸、口苦等肝膽疏泄失常的癥狀為主，濕熱蘊脾證以脘腹痞悶、納呆嘔惡、大便溏泄等受納、運化功能失常的癥狀為主。

2.4 排除法運用排除診斷的思維方法，即抓住疾病發(fā)展的階段性，利用病癥的特定臨床表現(xiàn)，排除無關(guān)病癥，使思維集中于病癥本質(zhì)。如《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇第5條：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”“不渴”是虛寒肺痿的主證之一，從而排除了虛熱肺痿和消渴。明代張景岳在《景岳全書》中首列“從舍辨”一節(jié)，謂：“治病之法，有當(dāng)舍癥從脈，有當(dāng)舍脈從癥。凡脈癥不相合者，必有一真一假隱乎其中矣。”舍脈從癥等法實際上也是排除法的具體運用范例之一。

3 “辨證”階段培養(yǎng)思辨能力

辨證是將關(guān)于病人的信息進行分析、綜合，概括出疾病處于某一時段的病因、病位、性質(zhì)及邪正之間的關(guān)系等情況，并確定為某種病或證［5］。此概念仍不夠完全。筆者認(rèn)為：辨病因、病位、病理、病性僅僅是辨證之過程［6］，由于證定法立、法隨證走、方證相應(yīng)，“辨證”的終極目標(biāo)應(yīng)該解決什么是“主證”問題，這才是“辨”的落腳點。有學(xué)者將“辨證”置于“識證”之前，筆者更不以為然，無“識”何以有“辨”?！氨孀C”側(cè)重點在于“辨”，較“識證”具備更豐富的內(nèi)涵。辨證是中醫(yī)臨床技能的核心內(nèi)容之一，也是中醫(yī)帶教難點之所在。

中醫(yī)辨證的特色是整體觀念，必須充分考慮患者的所有信息，為施治提供翔實的基礎(chǔ)，從而保證理、法、方、藥絲絲相扣，確保取得較好的療效。

首先，必須掌握患者的基本資料。如患者的籍貫、民族、體質(zhì)、智商、性格、職業(yè)、經(jīng)濟、文化以及宗教等，此類背景類信息對辨證與施治極有價值，需要詳細詢問與記載，這是“識人”之過程。

其次，必須診斷患者的主病。疾病是有其特定的病因、病位、病變過程和預(yù)后的，只有得到了疾病的診斷才能掌握疾病的病因和變化規(guī)律［7］。必須運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識與手段，對患者的主要疾病有個明確的診斷，這是“識病”之過程。清代喻嘉言《寓意草·先議病后用藥》就提出了“先議病后用藥”之論。誤診漏診疾病往往會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，這一點必須讓學(xué)生牢牢記住。

第三，必須確定患者的主證?；颊呷羰谴嬖谝粋€主證，實際上無須多辨，正是由于患者疾病信息的復(fù)雜性，其顯現(xiàn)的病“證”呈現(xiàn)出交叉性、夾雜性、非典型性以及變化性等特點，才需要醫(yī)生進行極為復(fù)雜的思辨過程，“審證求機，知常達變”［8］，因“變”而“辨”，側(cè)重點在于“辨”，由此確定主證，這就是辨證。若是目光不銳，剖析不深，偏離主綱，必將導(dǎo)致本末倒置、寒熱錯向、虛實易位，最終可能“失之毫厘，謬以千里”，難以實現(xiàn)預(yù)期之治療效果。

為了傳道于后學(xué)，延旺中醫(yī)生命之薪火，加強中醫(yī)帶教工作非常重要。中醫(yī)帶教工作有其獨特的方法與要求，帶教老師應(yīng)盡己所能，嚴(yán)格按照中醫(yī)藥本?？茖W(xué)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)［9］，做到精心準(zhǔn)備，因人施教，有備而教，有術(shù)而教，提高學(xué)生的觀察能力、提煉能力和思辨能力，從而掌握認(rèn)癥、識證和辨證之技能。

［1］曹二鳳，郭梅欽.弦滑脈辨析：與傅文勝、薄震東、孫建中商榷.河南中醫(yī)，2005，25（2）：17

［2］嚴(yán)惠芳，劉諍.中醫(yī)診斷工具的發(fā)展沿革與改進設(shè)想.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21（8）；1405

［3］陳斌，郭海，龔婕寧.從實際病例認(rèn)識《溫病條辨》“識證施治”的重要性.中國中醫(yī)急癥，2009，18（4）：641

［4］劉淑杰，張振平，徐世龍.中醫(yī)病、癥狀、證概念辨析.中醫(yī)藥學(xué)報，2005，33（2）：65

［5］張立華，高學(xué)功.中醫(yī)“證”與“辨證”之淺見.時珍國醫(yī)國藥，2002，13（7）：412

［6］陳雪功，張紅梅.對中醫(yī)辨證學(xué)內(nèi)涵的再認(rèn)識.中醫(yī)教育，2005，24（2）：29

［7］徐云生.從中醫(yī)癥、證、病的概念談辨證與辨病的關(guān)系.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26（1）：65

［8］過偉峰.審證求機知常達變：周仲瑛教授談中醫(yī)臨床辨證的思路與方法.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2000，16（3）：133

［9］薛博瑜.重視臨床教學(xué)，提高帶教水平.江蘇中醫(yī)藥，2002，23（12）：44

編輯：吳寧

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A

1672-397X（2015）10-0065-02

陳列紅（1962—），女，本科學(xué)歷，主任中醫(yī)師，從事神經(jīng)內(nèi)科學(xué)疾病的中醫(yī)診療研究。

陳四清，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。2467571233@qq.com

2015-07-02