高艷麗

新形勢下醫(yī)院現(xiàn)金流量的管理與控制

高艷麗①

文章結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)金流量的特點(diǎn)，對(duì)現(xiàn)金流量管理過程中的問題進(jìn)行分析，并借鑒企業(yè)現(xiàn)金流量管理的方法，提出相應(yīng)的對(duì)策。

醫(yī)院 現(xiàn)金流量 問題 對(duì)策

隨著醫(yī)療市場的進(jìn)一步開放，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨著新的挑戰(zhàn)。現(xiàn)金管理是財(cái)務(wù)管理的一部分，具有流動(dòng)性強(qiáng)、控制風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，比起應(yīng)收款項(xiàng)、存貨等資產(chǎn)，現(xiàn)金的流入和流出變化更能及時(shí)、客觀地反映醫(yī)院整體的財(cái)務(wù)狀況和營運(yùn)能力。對(duì)于醫(yī)院來說，加強(qiáng)現(xiàn)金流量的管理，不僅有利于保障資金的有效供給，而且對(duì)于合理規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、提高經(jīng)濟(jì)效益具有極為重要的意義。

1 醫(yī)院現(xiàn)金流量的構(gòu)成和特點(diǎn)

醫(yī)院現(xiàn)金流量分為經(jīng)營活動(dòng)、投資活動(dòng)、籌資活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流。經(jīng)營活動(dòng)現(xiàn)金流入主要為醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，以住院收入為主，現(xiàn)金流出為醫(yī)院購買藥品、耗材及管理費(fèi)用的支出；投資活動(dòng)現(xiàn)金流入主要為處置固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)收回的現(xiàn)金，現(xiàn)金流出為基建項(xiàng)目及購買大型設(shè)備的支出；籌資活動(dòng)現(xiàn)金流入為醫(yī)院理財(cái)產(chǎn)品及銀行存款的利息，現(xiàn)金流出為歸還借款的利息支出。現(xiàn)金流的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在每月的流入和流出都很大，流入量相對(duì)均衡，而每月流出量較為集中，呈波動(dòng)性變化，月末和年終現(xiàn)金結(jié)余較少。醫(yī)院的現(xiàn)金流入來源較為單一，基本是靠醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，而現(xiàn)金流出的管道很多,這就造成了醫(yī)院現(xiàn)金流入和流出在數(shù)量和時(shí)間上不匹配,使得醫(yī)院現(xiàn)金流管理尤為重要[1]。

2 目前醫(yī)院現(xiàn)金流量管理的主要問題

2.1 現(xiàn)金預(yù)算的制定和管理方法缺乏科學(xué)性 目前醫(yī)院編制現(xiàn)金預(yù)算表時(shí)基本是依據(jù)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)按計(jì)劃增減一定的比例，尤其是大型綜合醫(yī)院科室多，預(yù)算工作量大，尚不能對(duì)經(jīng)營項(xiàng)目的預(yù)期和變動(dòng)進(jìn)行合理評(píng)估。不少醫(yī)院雖然制定了各種預(yù)算，但只突出中長期預(yù)算，忽視了短期預(yù)算調(diào)整，一旦出現(xiàn)突發(fā)事件，如連續(xù)出現(xiàn)多起醫(yī)療糾紛，涉及賠償金額較大時(shí)，醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)金短缺的尷尬現(xiàn)象。部分醫(yī)院對(duì)目標(biāo)現(xiàn)金余額的確定主要依據(jù)主觀意愿，而忽視了其機(jī)會(huì)成本、管理成本和短缺成本。

2.2 經(jīng)營性現(xiàn)金流入流轉(zhuǎn)曲折 現(xiàn)金流動(dòng)及時(shí)性與管理審批失時(shí)性之間存在矛盾 藥品零差價(jià)及藥占比指標(biāo)考核制度轉(zhuǎn)變了以往的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，同時(shí)減少了經(jīng)營性現(xiàn)金流；藥品集中招標(biāo)采購政策防止了不正之風(fēng)，同時(shí)造成醫(yī)院藥品純收入下降；持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算方便了廣大參保人員，但復(fù)雜的資金上繳、考核、返還環(huán)節(jié)嚴(yán)重影響了現(xiàn)金正常周轉(zhuǎn)；例如非稅收入是按月上交財(cái)政，但財(cái)政回?fù)苁掷m(xù)復(fù)雜，持續(xù)時(shí)間長，致使醫(yī)院可支配資金短缺，造成資金運(yùn)轉(zhuǎn)長期“體外循環(huán)”，嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常的資金周轉(zhuǎn)。此外，由于醫(yī)保部門的滯后支付，會(huì)造成當(dāng)期醫(yī)療收入與相應(yīng)的現(xiàn)金流入量不等；如果浪費(fèi)資金的時(shí)間價(jià)值，更會(huì)造成醫(yī)院營運(yùn)成本的上升。

2.3 醫(yī)院在存貨、應(yīng)收款項(xiàng)、引進(jìn)設(shè)備管理方面存在不足 醫(yī)院的藥品和器械支出占據(jù)成本支出的大部分，如何形成合理的存貨采購和儲(chǔ)存體制對(duì)成本核算至關(guān)重要。鑒于醫(yī)療器械價(jià)值高和藥品流入流出量大的特點(diǎn)，目前醫(yī)院的購置成本和儲(chǔ)存成本過大等問題仍然存在。近年來，醫(yī)院獲得的財(cái)政撥款越來越少，醫(yī)療費(fèi)用的大幅提高和昂貴藥物的使用雖然在一定程度上增加了醫(yī)院的收入，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，但是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款是其執(zhí)行社會(huì)保障功能必然面對(duì)的問題。另外，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高，醫(yī)院會(huì)致力于提升自己的硬件設(shè)施，尤其是大型綜合醫(yī)院，會(huì)競相采購較多的高精尖醫(yī)療設(shè)備，這些設(shè)備價(jià)格高且維修費(fèi)用高昂，每月大額的固定資產(chǎn)折舊費(fèi)加重了醫(yī)院的成本；高額的檢查費(fèi)也難以被病人接受，很容易造成設(shè)備利用率低下，加重醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

3 加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)金流量管理的對(duì)策

3.1 編制現(xiàn)金流量表并深入分析 醫(yī)院日常的現(xiàn)金流量在會(huì)計(jì)賬簿和報(bào)表上都有一定的反映，但來源比較分散，不能系統(tǒng)地、清晰地反映現(xiàn)金流動(dòng)的整個(gè)過程。醫(yī)院管理者進(jìn)行現(xiàn)金調(diào)配時(shí)，如果不能準(zhǔn)確地掌握資金的來源和最終使用方向，就會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)決策判斷出現(xiàn)誤差。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)效仿企業(yè)的做法，嘗試編制現(xiàn)金流量表。通過編制現(xiàn)金流量表，將經(jīng)營、投資、籌資活動(dòng)的現(xiàn)金流量進(jìn)行分類并計(jì)算出現(xiàn)金凈流量，揭示出資產(chǎn)、負(fù)債、權(quán)益變動(dòng)的資金原因，進(jìn)而對(duì)資產(chǎn)負(fù)債表和收入支出表進(jìn)行重要補(bǔ)充。

按照新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中的規(guī)定，現(xiàn)金流量表應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)營活動(dòng)、投資活動(dòng)和籌資活動(dòng)各自產(chǎn)生的現(xiàn)金流量分別反映，同時(shí)考慮匯率變動(dòng)對(duì)現(xiàn)金的影響以及現(xiàn)金和現(xiàn)金等價(jià)物凈增加額等因素。當(dāng)現(xiàn)金流量凈值超過當(dāng)期收支結(jié)余時(shí)，說明醫(yī)院的收支有充足的現(xiàn)金進(jìn)行保障，反之，醫(yī)院則缺乏足夠的現(xiàn)金進(jìn)行保證。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要根據(jù)現(xiàn)金流動(dòng)情況，編制一定期限內(nèi)的現(xiàn)金流量分析報(bào)表，可采用差異分析及趨勢分析法，對(duì)醫(yī)院在某一特定時(shí)期內(nèi)的現(xiàn)金流入與流出狀況進(jìn)行分析，找出異常的收支項(xiàng)目，從而判斷出醫(yī)院的經(jīng)營情況，積極采取措施，為提高醫(yī)院管理水平提供科學(xué)依據(jù)。

3.2 加強(qiáng)現(xiàn)金預(yù)算管理 提高預(yù)算的科學(xué)性和規(guī)劃性 現(xiàn)金預(yù)算的編制要根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生政策并結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營計(jì)劃進(jìn)行，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，從而為醫(yī)院運(yùn)行提供依據(jù)。要積極建立內(nèi)部彈性預(yù)算機(jī)制，最重要的是對(duì)結(jié)構(gòu)比率和彈性進(jìn)行科學(xué)分析。對(duì)閑置資金進(jìn)行提前規(guī)劃，確保最優(yōu)現(xiàn)金持有量；在進(jìn)行現(xiàn)金持有量的規(guī)劃時(shí)要對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行考慮，確定一定的彈性范圍，以確保對(duì)突發(fā)事件能夠很好地應(yīng)對(duì)。財(cái)務(wù)科作為預(yù)算編制的核心科室，主要承擔(dān)統(tǒng)計(jì)和匯總工作，應(yīng)將醫(yī)院現(xiàn)金預(yù)算層層分解到各科室，各科室負(fù)責(zé)人必須認(rèn)真組織實(shí)施，落實(shí)到位，如建立預(yù)算考核制度，將預(yù)算執(zhí)行情況作為科室績效評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容，結(jié)合年度內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制進(jìn)行考核等。

3.3 開展設(shè)備更新投資科學(xué)論證 關(guān)注投資產(chǎn)生的現(xiàn)金流量變化 醫(yī)院固定資產(chǎn)，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備占用了醫(yī)院的大量資金，因此應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，加強(qiáng)事前管理和事中監(jiān)督。在采購這些設(shè)備前，要結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和計(jì)劃，對(duì)設(shè)備采購的必要性進(jìn)行充分有效的論證。嚴(yán)格控制大型醫(yī)療設(shè)備的購置，考慮投入產(chǎn)出比，深入聯(lián)系執(zhí)行科室并對(duì)設(shè)備引進(jìn)的必要性進(jìn)行分析，對(duì)于確實(shí)需要的醫(yī)療設(shè)備的購置要按照相關(guān)制度的規(guī)定執(zhí)行，減少設(shè)備閑置。也可采取實(shí)地考察法，借鑒已引進(jìn)該設(shè)備的醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；設(shè)備更新后，必須加強(qiáng)成本核算，建立成本數(shù)據(jù)庫，跟蹤其對(duì)現(xiàn)金流量的影響。

3.4 加強(qiáng)應(yīng)收款項(xiàng)管理 加快資金循環(huán) 醫(yī)院應(yīng)收賬款主要是欠費(fèi)形成的壞賬損失及醫(yī)保基金無法全額到位。在應(yīng)收賬款的催收上，應(yīng)全院結(jié)合，多方位控制壞賬的發(fā)生率。其中，財(cái)務(wù)科加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收賬款的催收，定期發(fā)放催收函；病區(qū)應(yīng)完善醫(yī)生責(zé)任制，明確主診醫(yī)生的權(quán)限范圍，建立欠費(fèi)的考核制度，將員工的績效獎(jiǎng)和本病區(qū)欠費(fèi)數(shù)額掛鉤；信息科應(yīng)完善相關(guān)的信息系統(tǒng)，設(shè)定就診權(quán)限，對(duì)于病人就診卡余額不足的，無法檢查開藥。醫(yī)務(wù)部嚴(yán)格控制綠色通道的開通條件，明晰與協(xié)議單位的簽約條款，將雙方的責(zé)任和義務(wù)劃分到位。對(duì)于長期不支付的醫(yī)藥費(fèi)，適當(dāng)時(shí)候可借助法律手段，把壞賬損失率控制在政策允許的范圍內(nèi)。另外，隨著醫(yī)保人數(shù)逐漸增加，為保證醫(yī)療基金能足額得到償付，醫(yī)院必須樹立基本醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)，明確各病種的用藥和檢查范圍。加強(qiáng)物價(jià)管理，降低藥品比例，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，現(xiàn)金流量管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過程中的重要內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)積極編制現(xiàn)金流量表并對(duì)其深入分析，結(jié)合預(yù)算的編制和執(zhí)行情況，考察醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)情況，從而全面了解和準(zhǔn)確把握醫(yī)院的經(jīng)營狀況，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)營管理水平并提高醫(yī)院的競爭力。

1 貝曉威.醫(yī)院現(xiàn)金流量管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(2)：118-119.

2 田起順.醫(yī)院現(xiàn)金流量管理的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(9)：127-128.

3 吳聰媯.關(guān)于運(yùn)用現(xiàn)金流量表以提高醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控效度的探討[J]. 中國管理信息化，2010，13(22)：18-19.

·本文編校 李 敏·

2015-07-21)

①江陰市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科 江陰市 214400