董丹丹 陳劍梅 錢 先

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇南京210029）

硬皮?。╯cleroderma）是一種以皮膚炎性、變性、增厚和纖維化，進(jìn)而硬化和萎縮為特征的結(jié)締組織病，纖維化是其病理特征性表現(xiàn)。此病可以引起多系統(tǒng)損害，其中系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis,SSc）除皮膚、滑膜、指（趾）動(dòng)脈出現(xiàn)病變外，也可累及消化道、肺、心臟和腎等內(nèi)臟器官。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，因而缺乏理想的治療方法。我們運(yùn)用補(bǔ)肺清瘀法，對(duì)早中期硬皮病患者進(jìn)行了臨床治療研究，療效肯定。茲就該法對(duì)硬皮病的治療機(jī)制試作探討。

1 溯源求本，病位在肺

皮膚病變是硬皮病的特征性病變，早期表現(xiàn)為皮膚腫脹浮腫，以后逐漸變硬，表面蠟樣光澤，不易提起，晚期則變薄如羊皮紙樣，緊貼于骨骼上。《素問·痿論》率先提出“肺主身之皮毛”，說明肺與皮毛密切相關(guān)。首先，皮毛為一身之表，直接與外界接觸；肺居上焦，位置最高，主表而通外界，形成了二者在解剖位置上的一致性。清·唐容川《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所屬》云：“皮毛屬肺，肺多孔竅以行氣。而皮毛盡是孔竅，所以宣肺氣，使出于皮毛而衛(wèi)外也?！敝赋龇闻c皮毛在組織結(jié)構(gòu)上具有相似處。

其次，肺與皮毛生理上相生相應(yīng)。皮毛有分泌汗液、調(diào)節(jié)水液代謝、調(diào)節(jié)呼吸和抵御外邪的作用，而其功能的正常發(fā)揮是受肺氣支配主宰的?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言“肺朝百脈，輸精于皮毛”，《靈樞·決氣》曰“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛”，指出肺通過宣發(fā)作用，將來源于水谷精微的精氣敷布于體表，溫養(yǎng)肌膚，潤澤皮毛，司汗孔開合，護(hù)衛(wèi)肌表，防御外邪。反之，皮毛通過調(diào)節(jié)體內(nèi)外氣體交換以輔助肺的呼吸，促進(jìn)汗液排泄以輔助肺調(diào)節(jié)水液代謝和體溫。

此外，肺與皮毛病理上相互影響。肺的病變可直接反映于皮毛或間接影響皮毛功能，如《素問·痿論》所言“肺熱者，色白而毛敗”，《丹臺(tái)玉案·卷四》亦言“肺失統(tǒng)氣之權(quán)，不能固表，故毫毛疏豁，汗流不禁?！逼っ行耙矔?huì)影響肺的功能，引發(fā)多種肺的病變。如《金匱翼·咳嗽統(tǒng)論》云：“風(fēng)寒諸氣，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，皮毛受邪，內(nèi)從其所合則咳者，自外而入者也。”

2 肺氣虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)

《素問·刺法論》提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，揭示了正氣不足是疾病發(fā)生的根本。《素問·六節(jié)藏象論》說“肺者，氣之本”，人身之氣，稟命于肺，肺有主司一身之氣的生成和運(yùn)行的作用。肺的呼吸失常，既可以導(dǎo)致一身之氣不足，又能導(dǎo)致各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)失調(diào)，說明正氣不足尤以肺氣虧虛為要。肺氣虛弱，其變有三：一則不能宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛腠理，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，不能正常發(fā)揮其溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔、抵御外邪的功能。風(fēng)、寒、濕等邪氣乘虛侵襲，凝結(jié)于腠理經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻隔、氣血凝滯、營衛(wèi)不和、肌膚皮毛失榮受損，病久則氣血陰陽更為耗傷，病邪內(nèi)舍于內(nèi)以致臟腑功能受損失調(diào)。二則不能調(diào)節(jié)津液的生成和運(yùn)行?！额惤?jīng)·藏象類》云:“水因氣生，氣為水母，凡肺氣所及，則水精布焉。”《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明肺在津液的生成與運(yùn)行過程中發(fā)揮重要作用。肺為水之上源，通過其宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身水液的輸布。既成之津液和水谷精微經(jīng)肺之宣降，外敷皮膚、毛發(fā)，發(fā)揮其濡養(yǎng)肌膚、潤澤皮毛作用；內(nèi)則下達(dá)布散水精至臟腑組織以滋潤、濡養(yǎng)之。肺氣宣降失調(diào)，則津行受阻，當(dāng)行不行，當(dāng)散不散，不能布津外揚(yáng)下達(dá)，濡潤失職，則外現(xiàn)皮膚憔悴枯槁，下致大腸失潤，腸燥便秘；津凝不行，聚而為痰飲水濕，外溢肌表而發(fā)為皮膚腫脹；蘊(yùn)積肺中，阻塞氣道，則咳嗽、咳痰，甚則喘息不得平臥；外阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫痛、僵硬甚或變形。三則不能推動(dòng)血液的生成和運(yùn)行?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！敝赋隽朔闻K在化生血液中的重要作用。肺朝百脈，主治節(jié)，通過宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，隨著氣的升降而推動(dòng)血液運(yùn)行至全身。反之，肺氣虧虛，不僅影響血的生成，導(dǎo)致皮毛腠理失于血的滋養(yǎng)，出現(xiàn)皮毛枯槁、變硬如革等癥，并且無力推動(dòng)血行，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生?！堆C論》云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升?！别鲅瘸桑饸馐?，新血生成不足、運(yùn)行不暢，津液敷布失常，終致皮毛肌腠及內(nèi)臟組織失榮受損?；颊叱Ｓ欣字Z現(xiàn)象、肺動(dòng)脈高壓、毛細(xì)血管擴(kuò)張等血瘀證候表現(xiàn)?？梢姡黾仁潜静“l(fā)展過程中非常重要的病理因素之一，也是病理產(chǎn)物，貫穿于疾病的始終。

硬皮病歸屬于中醫(yī)學(xué)“皮痹”、“脈痹”范疇?！吨T病源候論》說：“風(fēng)濕痹痛之狀，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛，此證由于素體氣血虛弱，衛(wèi)外不固，腠理不密，外感六淫之邪而成痹阻，致發(fā)熱關(guān)節(jié)酸痛，皮膚受損，則腫厚蒼白而為皮痹?！薄端貑枴け哉摗匪^：“痹……在于脈則血凝而不流。”我們認(rèn)為其病因病機(jī)與絡(luò)脈理論密切相關(guān)，絡(luò)脈是氣血津液運(yùn)行的通路，也是病邪侵襲人體的通道，在素體肺氣虛弱的基礎(chǔ)上，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵襲，或勞累過度感受外邪誘發(fā)，風(fēng)寒濕熱痰瘀痹阻，皮膚孫絡(luò)、浮絡(luò)滯澀不通而產(chǎn)生頑麻、不仁、疼痛、腫脹等癥；而脈絡(luò)痹阻、氣血瘀滯又可影響氣血津液的化生及運(yùn)行，形成惡性循環(huán)，使病邪由經(jīng)絡(luò)而病及臟絡(luò)腑絡(luò)，出現(xiàn)臟腑痹的相關(guān)證候。針對(duì)歷代“久病入絡(luò)”之說，近代醫(yī)家認(rèn)為新病絡(luò)脈亦有病變，即所謂“新病入絡(luò)”之說。絡(luò)脈是人體氣血津液的微小通道，也是邪氣入侵的徑路，并且還是邪氣滯留、化生、蘊(yùn)積、伐害的處所，絡(luò)病是人體臟腑氣血津液疾病重要的病理基礎(chǔ)，必須加以重視。

3 補(bǔ)肺清瘀，標(biāo)本兼治

硬皮病病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，受累臟器廣泛，目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。綜觀臨床文獻(xiàn)，本病治療方法殊多，或辨證分型治療，或使用單方驗(yàn)方，或內(nèi)外合治，或衷中參西。有倡導(dǎo)溫陽化瘀，有主張健脾益氣，有強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肺散寒，亦有突出化痰通絡(luò)，不一而足。我們認(rèn)為，本病早中期以肺氣虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，治療當(dāng)以補(bǔ)益肺氣、清瘀通絡(luò)為大法。因此，在《永類鈐方》補(bǔ)肺湯的基礎(chǔ)上加用牡丹皮、丹參、當(dāng)歸、凌霄花、露蜂房、核桃仁等中藥組成“補(bǔ)肺清瘀顆?！币环剑ㄟ^補(bǔ)益肺氣以扶正，清瘀通絡(luò)以調(diào)暢氣、血、津液代謝，則皮毛腠理得以滋養(yǎng)，臟腑組織得以濡潤。我們前期臨床研究結(jié)果已表明，補(bǔ)肺清瘀顆粒臨床治療總有效率在80%左右，能明顯改善患者相關(guān)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[1]。進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明使用補(bǔ)肺清瘀顆粒治療的硬皮病模型鼠真皮層無明顯增厚，其中中、大劑量組真皮小血管周圍炎明顯減輕，附屬結(jié)構(gòu)毛囊、汗腺輕度減少，皮膚硬化程度得以改善，并能防止脾臟腫大。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)該方能降低肺纖維化模型大鼠血清中單胺氧化酶（MAO）活力和丙二醛（MDA）含量以及組織中MDA和羥脯氨酸含量，從而改善模型大鼠肺纖維化的趨勢[2-3]。

[1] 陳劍梅.補(bǔ)肺清瘀顆粒治療硬皮病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2006

[2] 錢先，陳劍梅，朱萱萱，等.補(bǔ)肺清瘀顆粒對(duì)硬皮病模型小鼠皮膚軟化的作用.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（11）：1018

[3] 錢先.補(bǔ)肺清瘀顆粒對(duì)肺纖維化大鼠的治療作用.江蘇中醫(yī)藥，2009，41（4）：76