李偉然 林曉峰

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150036）

葉天士（約1666-1745年），清代著名醫(yī)學(xué)家，名桂，號香巖，別號南陽先生，吳縣（今屬江蘇）人。葉天士生前忙于診務(wù)，無暇著書，其主要著作《溫?zé)嵴摗贰ⅰ杜R證指南醫(yī)案》、《未刻本葉氏醫(yī)案》均系門人華岫云等輯錄整理而成。在溫病辨治上，葉氏創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證，并提出三焦辨證法。筆者通過對葉天士著作的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其治濕多從三焦辨證論治。現(xiàn)探討如下。

1 三焦辨證治濕的理論依據(jù)

三焦之名始見于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，兩書論述了三焦的臟腑功能。如《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！睕Q是疏通之意，瀆，水也，亦指溝渠，說明三焦是水液升降出入的通道?！峨y經(jīng)·三十八難》曰：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣……”指出三焦為六腑之一，有主持諸氣的功能。

劉完素三焦辨證學(xué)術(shù)理論對葉天士影響頗深。《素問病機(jī)氣宜保命集·吐論第十七》曰：“吐有三，氣、積、寒也。皆從三焦論之……上焦吐者，皆從于氣……中焦吐者，皆從于積……下焦吐者，皆從于寒，地道也……治上焦氣熱上沖，食已暴吐，脈浮而洪，宜先和中，桔梗湯……白術(shù)湯，治胃中虛損，及痰而吐者……治下焦吐食，朝食暮吐，大便不通，宜附子丸?！眲⑹蠌娜拐撌隽藝I吐的病機(jī)變化和治法方藥。在劉完素三焦分證的啟迪下，葉氏對溫病三焦分證作了較為全面的發(fā)揮，發(fā)展了前人三焦分證理論并提出：“仲景傷寒，先分六經(jīng)，河間溫?zé)?，須究三焦。”[1]253

三焦有通行諸氣和運(yùn)行水液的生理功能，水液在體內(nèi)能夠正常運(yùn)行與三焦密不可分。葉氏曾云：“宗劉河間三焦論立法，認(rèn)明暑濕二氣?！比~氏將濕分為外濕和內(nèi)濕，外濕來自霧露雨濕、地中潮濕，與季節(jié)、氣候、環(huán)境有關(guān)，其指出“長夏陰雨潮濕”、“地中濕氣上干”等[1]263，說明長夏季節(jié)雨多濕重，易生濕邪；另外，與地域亦有聯(lián)系，如“吾吳濕邪害人最廣”[2]17、“粵地潮濕”。內(nèi)濕的形成則與過食肥甘、醇酒厚味有關(guān)，如“驟進(jìn)濁膩食物，濕聚熱蒸”、“酒客里濕素盛”[2]17。因濕性重濁，極易趨從上焦傳之中焦、下焦，臨床通常表現(xiàn)為內(nèi)外合邪發(fā)病，病情多復(fù)雜難解，如“外受之濕下起，水谷不運(yùn)，中焦之濕內(nèi)聚。”濕邪阻滯氣機(jī)，遏傷陽氣，導(dǎo)致水液運(yùn)行障礙的病變，如“胸滿不饑，是陽不運(yùn)行，嗜酒必夾濕，凝阻其氣，久則三焦皆閉”。葉氏根據(jù)濕邪的致病特點(diǎn)，多以三焦辨證來論治濕病。

2 三焦辨證治濕的主要內(nèi)容

濕邪為病，證情表現(xiàn)復(fù)雜，葉氏根據(jù)濕邪為病的臨床表現(xiàn)，分屬上焦、中焦、下焦，通過三焦辨證對濕病進(jìn)行施治。

2.1 上焦?jié)癫≈孀C論治 上焦?jié)癫〔∥欢嘣诜?、咽喉、頭面諸竅[3]，其癥狀多為表證。濕邪上受，首先犯肺，使肺宣降失司，如葉氏所云：“從鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病?！比~氏治療上焦?jié)裥爸匾暋耙苑沃饕簧碇畾饣?。由于肺主皮毛，且主一身之氣，故治濕?dāng)宣暢上焦肺氣。濕阻上焦，肺不肅降，癥見“舌白頭脹，身痛肢疼，胸悶不食，溺阻”，治療當(dāng)開氣分除濕，藥用“飛滑石、杏仁、白蔻仁、大竹葉、炒半夏、白通草”；上焦之濕郁久化熱，如“濕必化熱熏蒸為嗽，氣隧未清”，藥用“飛滑石、南花粉、象貝、苡

仁、綠豆皮、通草”。濕邪夾暑，則用辛涼微苦藥[3]，如“杏仁、栝蔞皮、半夏、姜汁、白蔻仁、石膏、知母、竹瀝”。濕溫阻于肺衛(wèi)，表現(xiàn)為咽痛、頭重如裹、舌白，則用“連翹、牛蒡子、銀花、馬勃、射干、金汁”。另外，濕邪為病遷延日久，纏綿不愈，可入肺作喘，乘脾為脹，二便不爽，口渴，舌絳。因濕邪重濁從上焦趨于中、下焦，癥狀表現(xiàn)為濕熱彌漫三焦，對此復(fù)雜病情，葉氏治病遵經(jīng)曰：“從上至下者治其上”，治療時仍以清肅上焦，宣暢肺氣為主，藥用“飛滑石、大杏仁、生苡仁、白通草、鮮枇杷葉、茯苓皮、淡豆豉、黑山梔殼”。總之，濕在上焦葉氏總以宣肺化濕為主，用藥多取氣味偏薄之品，若有熱象，則佐以清熱藥物，靈活運(yùn)用。

2.2 中焦?jié)癫≈孀C論治 中焦?jié)癫≌撈⑽?。濕邪由上焦下傳，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，氣機(jī)壅滯。因胃為腑，性屬陽；脾為臟，性屬陰。濕偏入于胃，易化熱傷陰；濕偏入于脾，易化寒傷陽。濕熱傷胃，胸中痞悶不食，葉氏“議治在胃”，宜辛開苦降，用“川連、炒半夏、人參、枳實(shí)、姜汁、茯苓、橘紅”；濕邪中傷后化熱傷及胃津，癥見不饑口渴，葉氏用“鮮省頭草、知母、川斛、苡仁、炒麥冬”；濕傷胃陽，宜輕劑宣通胃陽，葉氏用苓桂術(shù)甘湯。脾氣虧虛，運(yùn)化失調(diào)，“食稍不運(yùn)，便易泄瀉，經(jīng)水色淡”，葉氏用“人參、茯苓、白術(shù)、炙草、廣皮、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、澤瀉”；嗜酒聚濕，傷及脾陽致腹脹，二便不爽，葉氏健運(yùn)脾陽，用“生茅術(shù)、草果、附子、廣皮、濃樸、茯苓、蓽茇、豬苓”；濕郁脾胃陽氣，癥見“脈緩，臍上痛，腹微膨，便稀，溺短不爽”，葉氏用分消導(dǎo)濕法，藥用“生茅術(shù)、官桂、茯苓、濃樸、廣皮白、飛滑石、豬苓、澤瀉、炒楂肉”。葉氏指出“若有胃陽虛者，參苓必進(jìn)，脾陽衰者，術(shù)附必投”，藥物總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕[4]44。另外，葉氏也非常注重飲食的治療，強(qiáng)調(diào)不宜多食 “酸膩甜濁”，此類食物最易滯礙脾胃，飲食應(yīng)以清淡為主。

2.3 下焦?jié)癫≈孀C論治 下焦?jié)癫《啾憩F(xiàn)在腸、膀胱、腎[3]。濕邪深入下焦，在腑宜化熱，耗陰血；在臟易化寒，傷陽氣。無論化寒化熱，病程日久均會損傷腎之陽氣。葉氏指出“心熱，下遺于小腸，則為淋濁”，用藥宜苦味，苦入心泄其熱，苦通小腸火腑，葉氏用“人參、黃柏、川連、生地、茯苓、茯神、丹參、桔梗、石菖蒲”；陰虛濕熱發(fā)為遺精瘡蝕，則用“黃柏、知母、熟地、萆薢、茯苓、遠(yuǎn)志”。膀胱濕熱下注，應(yīng)分利，葉氏用“淡竹葉、瞿麥、赤苓、細(xì)木通、萹蓄”；寒濕凝滯致“膀胱氣不利，陰囊莖腫”，葉氏用五苓散加獨(dú)活、漢防己。寒濕傷陽致“經(jīng)絡(luò)拘束，形寒酒客少谷”，葉氏用“桂枝、淡干姜、熟附子、生白術(shù)”[4]86?？傊瑵褡柙诖笮∧c、膀胱治宜宣氣化濁，治療多用酸甘化陰法以存陰，酸苦泄熱法以清熱；濕傷腎陽，宜溫蒸陽氣，多用辛甘溫?zé)嶂畬?。另外，“濕水同氣，水之盛，則火之衰也”，治病必求于本，溫通脾腎陽氣，使先天溫煦后天，蒸騰氣化正常，濕邪便不會產(chǎn)生，正如書中所述“腎陽充旺，脾土健運(yùn)，自無寒濕諸癥”。[1]266脾腎同治可謂標(biāo)本兼治。

3 結(jié)語

綜上，三焦主氣機(jī)的升降出入，司通行水道，三焦阻遏必致氣機(jī)郁滯，水道不通，而出現(xiàn)以濕邪致病為特點(diǎn)的癥狀。葉氏治上焦?jié)裰匾曅位瘽?，因肺主行水，肺之氣化功能正常，則上下宣通，從而達(dá)到化濕之目的，正如葉氏所云“啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢下行之理”。若濕滯中焦脾，則采用溫運(yùn)脾陽法治之。脾主運(yùn)化水液，若脾氣健運(yùn)，濕邪自不能生成；濕滯中焦胃，濕郁久易化熱，傷及胃津，治療濕時，應(yīng)養(yǎng)津化濕，使化濕不傷陰，養(yǎng)陰不留濕。在下焦腎則分利水濕，溫煦腎陽。腎陽充足，蒸騰氣化功能正常，則濕邪不能蓄積下焦；濕在下焦大小腸、膀胱，在腑易化熱，治療多采用養(yǎng)陰清熱法。若濕在上中下三焦，則開上、運(yùn)中、滲下，應(yīng)用三焦分消法化濕。葉天士從三焦辨證，系統(tǒng)地論述了濕病，結(jié)合體質(zhì)之陰陽、癥狀之虛實(shí)，提供了相應(yīng)的治療大法。葉氏從三焦論治濕病有理有據(jù)，有法有方，對于指導(dǎo)臨床具有重要意義。

[1] 葉天士.臨證指南醫(yī)案.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011

[2] 葉天士.溫?zé)嵴?北京：人民衛(wèi)生出版社，2007

[3] 陳寶國，潘勤.葉天士辨治濕熱初探.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，11（1）：1

[4] 葉天士.未刻本葉氏醫(yī)案.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010