劉兆鵬，張建立，崔建，王政坤

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 普外科； 2 乳腺病診療中心)

?

泛影葡胺短期口服治療胃大部切除術(shù)后吻合口水腫致梗阻效果

劉兆鵬1，張建立1，崔建2，王政坤1

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 普外科； 2 乳腺病診療中心)

目的 探討口服泛影葡胺治療胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口水腫致梗阻的效果。方法 臨床確診為胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口水腫致梗阻病人7例，口服泛影葡胺注射液，X線透視下明確梗阻部位，觀察泛影葡胺通過(guò)水腫吻合口情況。結(jié)果 5例病人成功解除吻合口水腫所致梗阻時(shí)間為(4.60±0.55)d，恢復(fù)飲食，未再發(fā)生水腫、梗阻；2例梗阻癥狀緩解。結(jié)論 口服泛影葡胺可作為胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口水腫致梗阻的治療措施，可短期內(nèi)解決水腫所致梗阻。

胃切除術(shù)；外科吻合口；泛影葡胺；腸梗阻

吻合口水腫是胃大部切除術(shù)后較常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，也是導(dǎo)致吻合口梗阻的常見(jiàn)原因。吻合口水腫嚴(yán)重的病人梗阻較嚴(yán)重，可導(dǎo)致頻繁嘔吐乃至營(yíng)養(yǎng)障礙，影響病人的預(yù)后。確診后的吻合口水腫經(jīng)正確積極的保守治療，一般可痊愈。但保守治療時(shí)間較長(zhǎng)，病人需長(zhǎng)期禁飲食，腸道長(zhǎng)時(shí)間不能受到食物的刺激，并忍受胃管刺激引起的不適，嚴(yán)重影響到病人的生活質(zhì)量甚至預(yù)后，并增加病人住院費(fèi)用。本文探討口服泛影葡胺治療胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口水腫致梗阻效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

2012年6月—2013年9月，因胃癌來(lái)我院普外科行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(Roux-en Y吻合)病人共95例，術(shù)后發(fā)生胃空腸吻合口水腫致梗阻者7例，男4例，女3例；年齡(58.7±6.5)歲。本組7例原發(fā)病均為胃竇部腺癌，排除胃無(wú)張力癥、胃癱及胃麻痹等。病人手術(shù)后3～5 d順利排氣，拔出胃管，進(jìn)流食通暢；3～5 d后改變飲食(進(jìn)食蔬菜、肉類食物)，2～4 d后發(fā)生惡心、嘔吐，伴腹脹，無(wú)腹痛，嘔吐物為草綠色液體或食物，每日嘔吐量為600～2 000 mL，嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解、查體多有振水音。經(jīng)胃鏡檢查均支持吻合口水腫診斷。病人均簽署知情同意書。

1.2治療方法

病人入院診斷明確后即置入鼻胃管，行胃腸減壓、禁飲食、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療。1 d后，保留胃管，停止胃腸減壓，在X線透視下動(dòng)態(tài)觀察胃壁蠕動(dòng)、胃擴(kuò)張程度、胃內(nèi)潴留物多少及梗阻部位以下空腸情況，給予病人760 g/L泛影葡胺注射液80～100 mL分2次緩慢口服，然后分別于10 min、30 min、1 h、2 h、4 h、7 h、12 h、24 h后X線透視下進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)分段觀察。一般情況下，大部分泛影葡胺潴留于殘胃內(nèi)，少部分緩慢通過(guò)水腫的吻合口，吻合口通過(guò)欠佳，因此在觀察過(guò)程中根據(jù)造影劑流動(dòng)情況不斷變換體位，明確梗阻部位，觀察泛影葡胺通過(guò)水腫吻合口情況并記錄泛影葡胺全部排空時(shí)間。繼續(xù)禁飲食，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保留鼻胃管并停止胃腸減壓，24 h后再次行胃腸減壓，記錄病人每日胃腸減壓引流量、停止胃腸減壓時(shí)間 (引流量<150 mL/d)、恢復(fù)飲食時(shí)間。

2 結(jié) 果

本組7例病人中，5例病人解除梗阻，拔除胃管過(guò)渡至流質(zhì)飲食；2例病人梗阻癥狀減輕，繼續(xù)禁飲食，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持后胃腸減壓引流量逐漸減少，分別于7和8 d后梗阻完全解除。7例病人口服泛影葡胺后，X線透視顯示泛影葡胺通過(guò)水腫吻合口時(shí)間為10～60 min，平均(36.0±18.1)min；入院后第一個(gè)24 h內(nèi)胃腸減壓引流量為(1 240±865)mL/d，再次行胃腸減壓后第一個(gè)24 h內(nèi)胃腸減壓引流量為(675±190)mL/d，差異有顯著性(t=5.21,P<0.01)。再次胃腸減壓后1～5 d,平均(2.4±1.5)d停止胃腸減壓。5例梗阻解除病人平均入院(4.60±0.55)d后恢復(fù)飲食，7例病人平均入院(5.40±1.51)d后恢復(fù)飲食。

3 討 論

胃大部切除術(shù)行胃腸吻合后的吻合口均有不同程度水腫[1]。其發(fā)生的原因及機(jī)制目前尚不完全明確，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)。①神經(jīng)功能調(diào)節(jié)。在行胃大部切除術(shù)中損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)控制下的局部神經(jīng)反射發(fā)生，激素(如5-羥色胺)失控，造成殘胃與空腸吻合口的炎癥水腫。②體液因素。殘胃分泌胃酸及術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，導(dǎo)致膽汁反流也可刺激吻合口發(fā)生水腫。③功能性殘胃排空障礙。功能性殘胃排空障礙是吻合口水腫主要的病理改變，其發(fā)生與高糖血癥對(duì)胃動(dòng)力抑制作用密切相關(guān)[2]。④手術(shù)相關(guān)因素。吻合器吻合后縫線加固間距過(guò)小、線結(jié)過(guò)緊，吻合口過(guò)小，操作粗糙，腸管及殘胃斷端止血不徹底，吻合口周圍組織術(shù)中夾持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或力量過(guò)大，吸引器頭吸吻合口組織，都會(huì)引起吻合口水腫粘連。⑤變態(tài)反應(yīng)。相關(guān)研究顯示，腸道功能恢復(fù)后病人改變進(jìn)食成分可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，致血管內(nèi)皮和胃腸道平滑肌水腫、滲出，導(dǎo)致吻合口水腫及痙攣[3]。⑥其他。心理精神因素、低蛋白血癥、水及電解質(zhì)失衡與吻合口水腫發(fā)生、發(fā)展存在相關(guān)性。綜合本組7例病人術(shù)后進(jìn)食情況、出現(xiàn)癥狀時(shí)間及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，考慮其吻合口水腫與神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液因素及變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。吻合口水腫確診后，應(yīng)堅(jiān)持非手術(shù)治療2周，多數(shù)病人吻合口水腫皆經(jīng)2周以上的非手術(shù)治療而治愈。本組5例病人經(jīng)治療解除梗阻平均時(shí)間為(4.60±0.55)d，7例病人入院平均(5.40±1.51)d后恢復(fù)飲食；2例梗阻減輕者在繼續(xù)禁食并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持后分別于7和8 d治愈。提示泛影葡胺干預(yù)治療可短期內(nèi)減輕病人痛苦；病情較重者，可采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療或加用胃動(dòng)力藥。

泛影葡胺是一種高滲水溶性造影劑，滲透濃度為1 900 mmol/L，是細(xì)胞外液濃度的6倍。其高滲性作用不僅使其在胃腸道內(nèi)幾乎不被吸收，而且可將組織間及血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移至腸腔，從而減輕腸壁水腫[4]。它在臨床上被廣泛應(yīng)用于消化道造影檢查，在腸梗阻及腸粘連病人手術(shù)中應(yīng)用可協(xié)助判斷手術(shù)時(shí)機(jī)，也可減輕或解除梗阻[5]?？紤]到胃管可能被胃內(nèi)容物堵塞，或胃管末端位于吻合口附近，可導(dǎo)致泛影葡胺注入困難或直接通過(guò)狹窄的吻合口下行至空腸，故本文7例全部采用口服的方法給予泛影葡胺；另外，泛影葡胺口服后與胃壁接觸面積較大可減輕胃壁水腫。

目前，尚無(wú)口服泛影葡胺后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的報(bào)道。但是，由于泛影葡胺具有促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的作用，病人口服泛影葡胺后嘔吐的癥狀可能會(huì)暫時(shí)加重。本組病人口服泛影葡胺前安置胃管盡量吸盡胃內(nèi)容物，口服后醫(yī)生仔細(xì)觀察病人癥狀、體征變化及時(shí)進(jìn)行緩解癥狀治療，口服量80～100 mL，分兩次緩慢口服，病人未出現(xiàn)嘔吐情況。

綜上所述，胃大部切除術(shù)后胃腸吻合口梗阻病人在胃腸減壓后，可直接口服泛影葡胺治療，此時(shí)泛影葡胺既可以作為一種造影劑參與診斷，又可以作為一種治療藥物短期內(nèi)減輕或解除由于吻合口水腫造成的梗阻，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

[1] 程建淵,薛偉山. 殘胃功能性排空障礙的治療[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2004,19(5):421-422.

[2] 王智浩,仲蓓,王東升,等. 術(shù)前口服碳水化合物對(duì)胃癌術(shù)后胰島素抵抗的影響[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2013,28(4):302-304.

[3] 陳孝平. 普通外科醫(yī)師進(jìn)修必讀[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2000:230.

[4] CHOI H K, CHU K W, LAW W L. Therapeutic value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment: a prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 2002,236(1):1-6.

[5] 韓廣秀,董印,孟繁祿,等. 消化道泛影葡胺造影對(duì)腸梗阻的診斷價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008,18(10):1160-1162.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

SHORT-TERM ORAL MEGLUMINE DIATRIZOATE IN THE TREATMENT OF ANASTOMOTIC STOMA OBSTRUCTION DUE TO EDEMA AFTER SUBTOTAL GASTRECTOMY

LIUZhaopeng,ZHANGJianli,CUIJian,WANGZhengkun

(Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo investigate the effect of oral meglumine diatrizoate (MD) in the treatment of gastrojejunal anastomotic stoma (GJAS) obstruction caused by edema after subtotal gastrectomy.MethodsSeven patients with clinically confirmed post-gastrectomy GIAS obstruction caused by edema were given MD parenteral solution orally and examined under fluoroscopy to observe the passing of MD through the edematous stoma.ResultsOf the seven patients, five were cured in (4.60±0.55) d, returning to normal diet, no more edema or obstruction was seen; two with symptomatic relief.ConclusionOral meglumine diatrizoate can be used as a therapeutic measure for post-gastrectomy gastro-jejunal anastomotic stoma obstruction due to edema, which can solve the obstruction due to edema in short time.

gastrectomy; surgical stomas; diatrizoate meglumine; intestinal obstruction

2014-02-19;

2014-06-09

劉兆鵬(1987-)，男，碩士研究生。

張建立(1965-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R656.611

A

1008-0341(2015)01-0084-02