李高振，李健，張雪茹，楊月華

(青島市中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東 青島 266042)

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宮內(nèi)外復(fù)合妊娠自然轉(zhuǎn)歸(附1例報(bào)告)

李高振，李健，張雪茹，楊月華

(青島市中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東 青島 266042)

目的 探討宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的診斷與治療方法。方法 對(duì)本院1例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠自然轉(zhuǎn)歸至宮內(nèi)妊娠足月剖宮產(chǎn)的病人進(jìn)行分析。結(jié)果 宮內(nèi)外復(fù)合妊娠臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難。超聲為首選的輔助檢查；MRI可對(duì)異位妊娠部分進(jìn)行精確測(cè)量及定位，對(duì)血流敏感，是重要的輔助檢查手段。結(jié)論 宮內(nèi)外復(fù)合妊娠臨床罕見。提高綜合診斷水平，早期發(fā)現(xiàn)并治療對(duì)于宮內(nèi)外妊娠的自然轉(zhuǎn)歸相對(duì)有利。

復(fù)合妊娠；診斷；治療結(jié)果

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(HP)是指受精卵在宮腔內(nèi)及宮腔外均著床發(fā)育。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，HP的發(fā)病率也逐漸升高。但自然受孕的HP臨床上罕見，有報(bào)道稱HP自然發(fā)生率僅為1∶15 000～1∶30 000。2013年8月我院收治HP 1例?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

病人，女，32歲，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，本次妊娠為自然受孕，停經(jīng)30+d自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)(+)，停經(jīng)70余天出現(xiàn)右下腹墜痛，伴陰道少量暗紅色血液，偶見鮮血。外院B超提示宮內(nèi)早孕，未行治療陰道流血自行停止，右下腹墜痛稍減輕。停經(jīng)14+5周因右下腹痛于他院產(chǎn)檢，查體示右下腹壓痛及反跳痛(+)，B超提示：宮內(nèi)單胎，右側(cè)附件區(qū)見一約7.1 cm×6.9 cm大小混雜不均回聲光團(tuán)，邊界尚清。2013年2月于另一醫(yī)院行產(chǎn)檢，B超提示：宮體右前方有一約6.5 cm×6.0 cm×5.3 cm大小的不均回聲包塊，邊界清，子宮前方及右后方各探及一長(zhǎng)條狀低回聲區(qū)，大小分別約17.6 cm×2.5 cm、9.6 cm×2.0 cm，雙側(cè)卵巢未見明顯異常。2013年3月于另一醫(yī)院行B超檢查示右下腹有一6.3 cm×5.2 cm大小混雜回聲團(tuán)塊，邊界清，內(nèi)后緣與子宮關(guān)系密切，考慮為漿膜下子宮肌瘤變性。病人口服青霉素抗感染治療后腹痛逐漸減輕。同日轉(zhuǎn)來(lái)我院產(chǎn)檢，B超提示：子宮右上方可見一不均質(zhì)包塊，大小約6.5 cm×6.1 cm，邊界清，未探及明顯血流信號(hào)，左側(cè)附件區(qū)未見異常，未行特殊處理。停經(jīng)20周后各項(xiàng)產(chǎn)檢均未發(fā)現(xiàn)異常。病人因孕39+1周，孕2產(chǎn)0，LOA，2013年8月于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩健康男嬰，術(shù)中見右側(cè)輸卵管壺腹部有一4.0 cm×4.0 cm大小的包塊，與腹壁粘連，切除后快速病理檢查提示右側(cè)輸卵管血塊組織，內(nèi)可見少許滋養(yǎng)葉細(xì)胞，壞死明顯。最終病理檢查提示：(右輸卵管)陳舊性妊娠并出血、壞死、機(jī)化。

2 討 論

HP屬婦產(chǎn)科罕見病。HP的發(fā)生有先后受孕與同時(shí)受

孕兩種機(jī)制。先后受孕：受精卵于宮內(nèi)著床后，體內(nèi)絨毛膜促性腺激素及雌孕激素水平升高，下丘腦-垂體-卵巢軸受到抑制，排卵停止。但高水平的絨毛膜促性腺激素也可能使卵泡發(fā)育并排卵，精子可經(jīng)宮腔包蛻膜與底蛻膜間縫隙進(jìn)入輸卵管。由于孕期輸卵管蠕動(dòng)受抑制，或輸卵管本身存在炎癥、粘連或迂曲等，受精卵著床于輸卵管。同時(shí)受孕存在以下可能：①同時(shí)有2個(gè)卵子排出并分別受精，其中一受精卵著床于宮腔，另一受精卵因輸卵管拾卵或運(yùn)輸功能異常，著床于輸卵管或盆腹腔。②同一受精卵在特定時(shí)期分裂為兩個(gè)獨(dú)立的卵裂球，其中一卵裂球于宮腔著床，另一卵裂球則游離于宮外并在宮外著床[1-2]。追問病史，本例病人停經(jīng)30余天后便無(wú)性生活，符合同時(shí)受孕，但具體機(jī)制尚需研究。

2.1HP的診斷

HP臨床表現(xiàn)不典型，與宮外孕、先兆流產(chǎn)及其他急腹癥等難以鑒別。特別是當(dāng)異位妊娠部分未破裂或破裂后出血不多，臨床癥狀不甚典型，診斷困難。

目前超聲是HP的首選輔助診斷方法。陰道B超最早可在妊娠5周時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠，對(duì)孕囊較小以及尚未破裂的異位妊娠敏感性高于腹部彩超[3]。HP典型超聲表現(xiàn)：除正常宮內(nèi)妊娠外，異位妊娠部分未破裂前可在附件區(qū)探及孕囊，周圍可見絨毛界面的環(huán)狀高回聲，部分孕囊可探及胎芽及心管搏動(dòng)；若異位妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)出血不多，可在附件區(qū)探及混合回聲團(tuán)塊，由血塊、胚胎及輸卵管組織組成，多為低回聲，內(nèi)回聲不均，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清。但這與卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤等不易鑒別，需綜合考慮[4]。本例病人于多家醫(yī)院就診后均未考慮HP可能，部分醫(yī)院將其誤為漿膜下子宮肌瘤，在今后工作中應(yīng)引起重視。

MRI具有無(wú)創(chuàng)性，組織分辨率高，定位精確，對(duì)血流敏感等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于異位妊娠可準(zhǔn)確測(cè)量孕囊大小并精確定位[5]。提示MRI對(duì)于HP診斷也有重要指導(dǎo)意義，特別是HP已達(dá)孕中期者。若本例病人在孕14+5周發(fā)現(xiàn)附件區(qū)不均質(zhì)團(tuán)塊時(shí)行MRI檢查，應(yīng)有機(jī)會(huì)在孕中期明確診斷。

2.2HP的治療

HP的治療首先要考慮病人對(duì)此次妊娠是否有生育要求。若無(wú)生育要求，孕早期可行藥物流產(chǎn)或吸宮術(shù)+米非司酮?dú)⑴咧委?。若異位妊娠部分破裂出血，可先行剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)處理破裂出血，術(shù)后視情況行藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)。若對(duì)此次妊娠有生育要求，如異位妊娠部分已破裂或流產(chǎn)但出血不多，無(wú)活動(dòng)性出血，可期待治療，但大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)密觀察，并做好搶救異位妊娠破裂大出血準(zhǔn)備。

剖腹探查術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短，止血效果確切，適用于宮外孕破裂大出血、出血性休克等急癥的搶救。但應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中輕柔操作，減少對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響。

腹腔鏡手術(shù)在孕期應(yīng)用相對(duì)安全，可有效防止盆腔粘連，有利于防止再次發(fā)生異位妊娠。對(duì)于合并輸卵管妊娠者，可行病灶清除術(shù)或輸卵管切除術(shù)。兩種術(shù)式術(shù)后再次發(fā)生異位妊娠的概率無(wú)明顯差異[6]，但輸卵管切除術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性出血或陳舊性宮外孕概率較低。

無(wú)論何種術(shù)式，術(shù)后均應(yīng)行保胎治療。若能早期發(fā)現(xiàn)與治療，約70%病人宮內(nèi)妊娠可以繼續(xù)，HP與宮內(nèi)妊娠的圍生期結(jié)局未見明顯差異[7]。本例屬自然轉(zhuǎn)歸的HP，對(duì)于研究HP的自然病程有重要意義。

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(本文編輯 厲建強(qiáng))

2014-02-23；

2014-09-22

李高振(1985-)，男，碩士。

李健(1968-)，女，碩士，副主任醫(yī)師。

R714.22

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1008-0341(2015)01-0114-02