趙玲麗，王 卓，孫 琦，吳中飛 (吉林省前衛(wèi)醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130012)

1 病例介紹

患者，男，74 歲，因右手部突發(fā)疼痛、麻木、發(fā)涼、發(fā)紺10 h于2014 年3 月23 日入我科，入院前一天有服鼠藥史;既往高血壓10 年，有吸煙史20 年，雙下肢動脈閉塞溶栓術(shù)后。入院診斷:急性右上肢動脈栓塞，心律失常－－心房纖維性顫動，高血壓病3 級;入院查凝血常規(guī):國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.31;凝血酶原時間15.3;凝血酶時間27.8;心電圖提示:心律絕對不齊?；颊哂谌朐旱? 天行肱動脈切開取栓，置管溶栓術(shù)。術(shù)后肱動脈搏動良好，橈動脈、尺動脈可觸及較弱搏動。右前臂腫脹，引流管引出少量的淡血性液體。給予降壓、抗聚、經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入低分子肝素抗凝治療?；颊哂谛g(shù)后第3 天，出現(xiàn)左側(cè)鼻出血，經(jīng)耳鼻喉科會診在表局部麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡下左側(cè)鼻腔出血點止血、油紗填塞。急查凝血常規(guī):國際標(biāo)準(zhǔn)化比值測不出，凝血酶原時間測不出，血常規(guī):白細胞8.57×109/L，血紅蛋白147.0 g/L，血小板144×109/L，停用抗凝藥物，給予硝普納控制血壓?；颊哂? 月2 日突然出現(xiàn)呼吸困難，咯出大量泡沫樣血痰，雙肺可聞及濕性啰音，血氧飽和度75%左右，心率130 ～140 次/min。胸片提示:雙肺可見大片狀不規(guī)則陰影、部分出現(xiàn)實變及毛玻璃樣影像。心電圖提示:房顫伴快速心室率;血常規(guī):血紅蛋白78 g/L，血小板178×109/L，考慮患者彌漫性肺泡出血，與凝血因子有關(guān)，給予維生素k1 靜脈滴注，紅細胞懸液、冷沉淀及激素治療，凝血功能有所改善。繼續(xù)給予維生素K1、右手臂出血停止，肺功能改善，凝血功能改善，2 周后，患者出院。

2 護理

2.1 選擇合理的氧療方法、體位，指導(dǎo)患者有效咳嗽:嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者呼吸困難程度，半坐臥位，根據(jù)患者的SaO2調(diào)節(jié)氧流量，使SaO2維持在93%～98%，面罩吸氧。同時協(xié)助患者采取合適的臥位，呼吸困難時協(xié)助采取端坐位;指導(dǎo)患者有效咳嗽，向其講解有效咳嗽的重要意義，取得配合。方法［1］:讓患者盡力深慢吸氣后短暫屏氣，然后用較快的速度呼出，連續(xù)咳嗽2 次，充分休息后進行下1 次咳嗽?？人詴r給以背部叩擊，有利于分泌物震動排出。保持室內(nèi)濕度50%～60%，當(dāng)患者痰液黏稠時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并在霧化吸入后給予扣背排痰。

2.2 積極改善凝血功能，出血傾向的觀察與預(yù)防:囑患者將流入喉部的血液一定要經(jīng)口吐出，防止嗆咳。同時并注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，防止顱內(nèi)出血［2］;并觀察尿液的顏色，記錄24 h 出入量。遵醫(yī)囑靜脈滴注維生素K1，同時給予新鮮血漿和冷沉淀等治療后，患者肺出血第6 天，明顯好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升到90%。查體肺啰音明顯減少，上肢水腫消退，淤斑減輕。患者行動脈溶栓后，應(yīng)用低分子肝素鈣加重了血小板減少，增加了出血風(fēng)險。溶栓后右上肢肱動脈穿刺處發(fā)現(xiàn)10 cm×15 cm 淤斑，每8 小時測量淤斑大小，用記號筆標(biāo)注范圍，患者局部淤斑顏色逐漸變淺，無新發(fā)淤斑發(fā)生。造影術(shù)后尿潛血“+”，每天記錄尿量，囑其多飲水。護士每天為患者做口腔護理，動作輕柔，清除口腔內(nèi)的積血塊，勤漱口。

2.3 飲食護理:患者出血較多，中度貧血，及時補充營養(yǎng)，多食富含維生素k 的食物。同時向家屬做好健康宣教，指導(dǎo)家屬合理為其準(zhǔn)備膳食，以綠葉蔬菜為主，禁食香豆素類藥物［3］，少食多飲，制定合理的飲食方案，使機體營養(yǎng)狀態(tài)均衡。

2.4 心理護理:患者長期受疾病的折磨，同時被告知抗激素治療與疾病的矛盾，表現(xiàn)出消極、悲觀的負面影響，出現(xiàn)焦急、恐懼心理，針對這種情況護士需耐心介紹病區(qū)環(huán)境，用安慰鼓勵的話語與患者交談，及時告知治療的最佳方案，指導(dǎo)深呼吸，放松情緒，使患者與醫(yī)護人員建立良好的合作關(guān)系，有效地配合治療。

2.5 健康教育:尊重患者的隱私，消除偏激心理，耐心勸導(dǎo)，讓其開闊心胸，擺脫錯誤認知，增加生活的勇氣，去除輕生念頭。出院回家要正規(guī)服藥，以免再出現(xiàn)出血危險。要定期復(fù)查血清抗凝血殺鼠藥及凝血指標(biāo)［4］，藥物遵醫(yī)囑減量。

3 討論

動脈栓塞［5］是指栓子從心臟或近心端動脈壁脫落，被血液推向遠側(cè)，阻塞動脈血流導(dǎo)致組織器官缺血甚至死亡的病理過程。彌漫性肺泡出血［6］，是以咯血、呼吸困難、缺鐵性貧血和胸部影像學(xué)檢查呈彌漫性肺泡浸潤或?qū)嵶優(yōu)樘卣鞯呐R床綜合征。動脈栓塞溶栓治療就是抗血栓治療，鼠藥中毒后治療護理重點在預(yù)防出血，兩種疾病在治療方案上存在矛盾，給治療和護理帶來了較大的風(fēng)險。通過我們的護理，重點放在了選擇合理的氧療方法、合適體位指導(dǎo)有效咳嗽，改善凝血功能和出血傾向的觀察與預(yù)防上，做好心理護理，為患者順利出院做好準(zhǔn)備。

［1］ 王淑華.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血的護理［J］.中華護理雜志，2011，8(46):813.

［2］ 徐 敏.1 例急性腦梗死伴血小板減少患者溶栓治療的護理［J］.中華護理雜志，2014，4(49):509.

［3］ 王錦云.鼠藥中毒后引起獲得性維生素k 依賴性凝血因子缺乏癥的護理［J］.中國實用護理雜志，2014，30(7):47.

［4］ 陳海飛.獲得性依賴維生素k 凝血因子缺乏癥患者42例臨床分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50(1):68.

［5］ 蔣米爾 臨床血管外科學(xué)［M］.第3 版.北京:科學(xué)出版社，2011:433－436.

［6］ Lee JG，JooKW，Chung WK，et al.Diffuse alveolar hemorrhage in lupus nephritic［J］.Clin Nephrol，2001，55(4):1282.