劉 建 (四川省成都市新都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610500)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，在現(xiàn)在臨床上，對(duì)于膽囊結(jié)石采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于膽管結(jié)石(包括肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管結(jié)石) 也越來越多地采用腹腔鏡技術(shù)，特別是對(duì)伴有膽囊結(jié)石的患者更可一次性同時(shí)處理，從而避免先行ERCP/EST 取石再行LC 切除膽囊的兩次手術(shù)弊端。目前臨床上應(yīng)用較多的就是腹腔鏡膽管探查取石術(shù)，利用該方法對(duì)患者進(jìn)行治療，對(duì)于結(jié)石較小者效果較好，但對(duì)于結(jié)石較大患者效果并不是很理想，而體內(nèi)沖擊波膽道碎石術(shù)的應(yīng)用使得取石效果得到明顯提高［1］。為探討體內(nèi)沖擊波膽道碎石在腹腔鏡膽管探查取石術(shù)中的具體應(yīng)用及效果，本文選擇2013 年9 月～2014 年5 月曾在我院接受腹腔鏡膽管探查取石術(shù)的患者44 例，在手術(shù)過程中應(yīng)用體內(nèi)沖擊波膽道碎石術(shù)，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:資料來源于2013 年9 月～2014 年5 月曾在我院接受腹腔鏡膽管探查取石術(shù)的患者44 例。在所選擇的這些患者中男性患者有24 例，女性患者有20 例，患者年齡58 ～75歲，平均(62.8±2.8)歲，患者病程時(shí)間為1 ～10 年，平均為(6.5±2.5)年。在這44 例患者中，有30 例患者為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，另外14 例患者為單純膽總管結(jié)石。將這些患者分為數(shù)量相等的觀察組與對(duì)照組。所有患者均為自愿接受本次手術(shù)治療，并且簽署知情同意書。

1.2 方法:若患者伴膽囊結(jié)石，則先以4 孔法對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除。對(duì)肝十二指腸韌帶進(jìn)行解剖，使肝外膽管顯露。一般情況下選擇膽總管的上段前壁，通過細(xì)針進(jìn)行穿刺，抽取膽汁，選擇縱切方式，長度控制在0.8 ～2 cm 之間，先以彎鉗將膽管切口下下方以及膽管內(nèi)松動(dòng)容易取出的結(jié)石取出。然后經(jīng)劍下Troca 將膽管鏡放入，對(duì)轉(zhuǎn)換器進(jìn)行充分利用，作為膽管鏡支撐，在進(jìn)入膽管之后，將膽管之內(nèi)活動(dòng)能夠取出的結(jié)石盡量取出。對(duì)于所剩下的比較難取出的結(jié)石，則在膽管鏡直視之下與結(jié)石相接近，經(jīng)由膽管鏡的活檢孔，將體內(nèi)沖擊波膽管碎石儀的輸出電極插入，在插入時(shí)應(yīng)注意將電極在膽管鏡的前端伸出0.5 cm，然后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，膽管腔內(nèi)應(yīng)保持注水充盈，應(yīng)注意使視野清晰。選擇碎石儀上的不同操作按鈕，從而使儀器輸出不同能量，一般情況下使能量保持在0.6 ～1.0 J，經(jīng)過多次能量沖擊，從而將結(jié)石粉碎。對(duì)于結(jié)石碎片，可以利用膽管鏡取石網(wǎng)籃將其取出。對(duì)于細(xì)小砂粒結(jié)石，可以利用生理鹽水直接進(jìn)行沖洗及吸引。以膽管鏡進(jìn)行再次檢查，看是否存在殘余結(jié)石，并且進(jìn)行觀察，看是否存在膽管損傷及出血等并發(fā)癥。根據(jù)患者實(shí)際情況，確定一期縫合膽管或者安放T 管引流［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0 對(duì)患者的臨床治療成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于結(jié)果中所出現(xiàn)的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)其進(jìn)行表示，并且要利用t 對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)于結(jié)果中所出現(xiàn)的計(jì)數(shù)資料以χ2對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)，若P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在完成手術(shù)治療之后觀察組患者均成功取石，體內(nèi)無結(jié)石殘留，所有患者均順利出院，對(duì)照組中患者的成功率為81.8%，兩組患者之間差異明顯。

3 討論

在腹腔鏡膽管探查取石術(shù)過程中，一個(gè)不可避免的問題就是對(duì)難取結(jié)石進(jìn)行處理，這也是手術(shù)之后殘石率比較高的一個(gè)主要原因。依據(jù)結(jié)石不同性質(zhì)、部位以及嵌頓程度，是否存在狹窄等方面的情況，殘石率較高的能夠達(dá)到75%。在腹腔鏡膽管探查取石術(shù)中應(yīng)用體內(nèi)沖擊波膽管碎石術(shù)，治療較難取結(jié)石，研究顯示其成功率能夠達(dá)到92.4%，使手術(shù)過程中結(jié)石的取凈率得到很大提高，使殘石率大大降低。另外單純以腹腔鏡膽管探查取石術(shù)進(jìn)行治療，不但會(huì)有較高的殘石率，并且也會(huì)在一定程度上損害患者臟器，給患者帶來一定并發(fā)癥。而經(jīng)沖擊波膽管碎石術(shù)碎石后再進(jìn)行取石，容易被取石藍(lán)網(wǎng)取出，避免反復(fù)強(qiáng)行取石，大大減少對(duì)患者的傷害，創(chuàng)傷較小，所出現(xiàn)的并發(fā)癥比較少。

綜上所述，膽管探查取石術(shù)中應(yīng)用體內(nèi)沖擊波膽道碎石能夠得到較理想臨床效果，能夠達(dá)到干凈取石的效果，患者體內(nèi)結(jié)石殘留較少，有利于患者盡早康復(fù)，對(duì)患者造成的影響較小，可在臨床上進(jìn)行廣泛推廣應(yīng)用。

［1］ 田 剛，尹思能，龍飛伍，等.腹腔鏡膽管探查術(shù)中難取結(jié)石的體內(nèi)沖擊波碎石治療［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，20(11):1723.

［2］ 黃 莉，王超英，曾尤松.腹腔鏡膽管探查術(shù)應(yīng)用于膽管造影、取石及再造影技術(shù)的價(jià)值［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，15(20):2231.