李翠竹 (吉林省吉林市中心醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心，吉林 吉林 132011)

經(jīng)內(nèi)鏡取出上消化道異物已被廣泛應(yīng)用。近3 年我內(nèi)鏡中心收治103 例上消化道異物患者，通過(guò)多種方式安全有效地處理了如兩端尖銳嵌頓于食管的大紅棗核等特殊難取異物23例，深得臨床醫(yī)生和家屬的好評(píng)。現(xiàn)在將我中心在處理難取上消化道異物中的護(hù)理配合及體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:23 例特殊難取上消化道異物患者中男19 例，女4 例，年齡6 ～65 歲。誤服17 例，自服6 例。特殊難取異物主要為兩端尖銳棗核、多尖義齒、不規(guī)則魚骨片、大雞骨、大鈕扣電池、大不銹鋼湯勺、袋裝毒品等?；颊叨嘤醒氏绿弁?、胸痛、惡心、陣發(fā)性腹痛等。

1.2 方法:靜脈全身麻醉下，采用粗管道胃鏡，先進(jìn)鏡了解異物情況后退鏡，結(jié)合直視下異物的特點(diǎn)，決定是否使用胃鏡外套管、透明帽等，選擇適宜的異物鉗等配件行異物取出或碎掉，對(duì)術(shù)中有嚴(yán)重并發(fā)癥的或不宜取出的及時(shí)有效處理或轉(zhuǎn)外科治療。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備:術(shù)前患者多恐懼，護(hù)士及時(shí)了解病史、心理敏感度，實(shí)時(shí)安慰患者，尤其掌握是本次異物吞入的相關(guān)情況，如異物形狀、大小、是否處理過(guò)、是否做過(guò)相關(guān)檢查;詢問(wèn)患者感受，觀察有無(wú)在消化管內(nèi)嵌頓及穿透管壁的征象等等。安慰患者，注意提醒醫(yī)生要向患者或家屬說(shuō)明對(duì)異物的處理方法，說(shuō)明其優(yōu)點(diǎn)、危險(xiǎn)性和取出失敗可能需進(jìn)一步處理的事宜等等，交代后要求家屬簽字。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合:依醫(yī)生要求備相應(yīng)的異物鉗等配件，可能的話術(shù)前在體外行模擬試取試驗(yàn);備急救設(shè)備和藥品等。術(shù)中護(hù)士對(duì)異物鉗等使用操作要技術(shù)嫻熟，其中與醫(yī)生配合尤為關(guān)鍵，要知曉醫(yī)生的意圖，主動(dòng)配合，尋找合適時(shí)機(jī)抓取異物。護(hù)士的操作想法要提前征得醫(yī)生的同意，同時(shí)可提出建議。抓取異物要用力恰當(dāng)，抓取后一并退鏡并在食管組織蠕動(dòng)結(jié)束舒張的一瞬間拉入口腔。鏡下遇到嵌頓在食道、具有腐蝕性及有毒的異物包括粗長(zhǎng)的紅棗核、不規(guī)則雞骨、嵌頓的鈕扣電池等常規(guī)取出著實(shí)困難的一定先放下，護(hù)士配合醫(yī)生針對(duì)實(shí)例深入研究，同時(shí)制定嚴(yán)密的應(yīng)急處理預(yù)案。對(duì)于嵌頓于食管內(nèi)的如兩端尖尖的長(zhǎng)棗核等使用透明帽，增加內(nèi)鏡彎曲部的長(zhǎng)度，將食管腔沿異物長(zhǎng)軸撐開，松動(dòng)了食管夾持的異物。在用透明帽取食管疑難異物時(shí)透明帽有時(shí)會(huì)脫落，又形成新的異物，這時(shí)可再安置一透明帽將原透明帽取出。還有，異物嵌頓超過(guò)24 小時(shí)內(nèi)鏡的介入不應(yīng)延遲，否則并發(fā)癥將會(huì)大大增加，尤其是穿孔。對(duì)于異物嵌頓于食管病程達(dá)36 ～72 h 多不適合鏡下拉取，有極大的出血、穿孔及感染的風(fēng)險(xiǎn);異物取出時(shí)并發(fā)癥在所難免，尤其要注意食管中段等關(guān)鍵部位的嵌頓異物，操作千萬(wàn)不要傷及腔道外的重要臟器和大血管等。關(guān)于消化道內(nèi)藏毒，內(nèi)鏡試取毒品袋有破裂的危險(xiǎn)，會(huì)造成患者中毒甚至死亡，切記不要嘗試用內(nèi)鏡取出。護(hù)士對(duì)特殊難取的上消化道異物患者了解愈少，異物取出危險(xiǎn)發(fā)生的就愈多。

2.1.3 術(shù)后護(hù)理:詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、呼吸困難、皮下氣腫等，術(shù)中損傷不明顯的，囑患者進(jìn)軟食;對(duì)術(shù)中有腔道損傷明顯的囑禁食，囑患者觀察大便顏色;有情況即時(shí)隨診;轉(zhuǎn)科治療的要做好交代工作。

3 結(jié)果

19 例上消化道異物艱難取出，其中4 例食管、賁門黏膜裂傷，術(shù)中給予處理，取出成功率96%左右，發(fā)生機(jī)械損傷等并發(fā)癥占20%左右。1 例大雞骨嵌頓食管36 h 以上，艱難取出后發(fā)現(xiàn)食管已穿孔，后縱膈感染而死亡;3 例因取出困難或異物特殊不適合拉取的轉(zhuǎn)外科治療。

4 討論

上消化道異物的內(nèi)鏡下處理療效肯定，痛苦小、費(fèi)用低，是治療上消化道異物首選方法［1］。特殊難取上消化道異物一旦確診，依緊急程度盡快做出合理對(duì)策，確定治療方法，討論決定能否通過(guò)內(nèi)鏡來(lái)處理。對(duì)基本符合內(nèi)鏡取異物指征者，應(yīng)積極行內(nèi)鏡下處理。如已證實(shí)消化道穿孔、異物銳利、體積較大，不要勉強(qiáng)試取，應(yīng)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療［2］。多年的經(jīng)歷也告誡我們，大多數(shù)消化道異物經(jīng)過(guò)積極試取是可以經(jīng)內(nèi)鏡安全取出的，但不是所有的異物都能經(jīng)口腔取出絕對(duì)可行，嚴(yán)重時(shí)甚至致命。綜合考慮病情，同時(shí)要留意異物進(jìn)入消化道有相當(dāng)?shù)呐既恍?，取出有風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于異物特殊或患者中度以上食管靜脈曲張等等要放棄靠?jī)?nèi)鏡方式取出，轉(zhuǎn)外科也不失為一種很好的抉擇。術(shù)中嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，果斷決策對(duì)于特殊難取異物的治療成敗具有非常重要的意義。

［1］ 劉運(yùn)祥，黃留業(yè).實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:73－80.

［2］ 李益農(nóng)，陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2006:670－672.