宮 偉，林巧艷，姜翠紅，宋桂芳 (山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000)

隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高，及時對缺血心肌再灌注治療是保障急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)療效與預后的籌碼。國外研究表明［1］，心肌梗死癥狀出現(xiàn)60 min內實施再灌注治療能使患者生存率提高50%，180 min內實施能使患者生存率提高23%。國內有研究顯示，AMI患者理想的溶栓時間應控制在30 min內，就醫(yī)延遲超過12小時便失去了獲得最佳治療時機［2］。然而目前大多數(shù)AMI患者存在就醫(yī)延遲現(xiàn)象，本文就AMI患者就醫(yī)延遲及其影響因素研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為日后采取相應措施提供參考。

1 就醫(yī)延遲現(xiàn)狀

1.1 就醫(yī)延遲相關概念:美國心臟病協(xié)會指南指出，自患者出現(xiàn)癥狀到院內獲得救治時間超過60 min稱為就醫(yī)延遲［3］，它分為就醫(yī)決策階段延遲、就醫(yī)轉運階段延遲和醫(yī)院內就醫(yī)等候階段延遲三個時段。其中，就醫(yī)決策階段延遲是指從出現(xiàn)癥狀至做出就醫(yī)決定的延遲;就醫(yī)轉運延遲是指從做出就醫(yī)決定到患者抵達醫(yī)院的延遲;醫(yī)院內就醫(yī)等候階段延遲是指從患者抵達醫(yī)院至首次接受治療的延遲。調查顯示［4］就醫(yī)決策階段延遲是就醫(yī)延遲時間中最長的階段，在整個過程中起決定作用。

1.2 就醫(yī)延遲程度現(xiàn)狀

1.2.1 國外研究現(xiàn)狀:2007年美國學者McSweeney等對1 009例女性AMI患者就醫(yī)自我報告進行分析，結果顯示患者就醫(yī)決策時間中位數(shù)為90 min［5］;同年，希臘學者Andrikopoulos等調查1840例AMI患者，結果顯示患者就醫(yī)延遲時間平均中位數(shù)是120 min［6］。2011年，H.Brokalaki等調查顯示僅13%患者發(fā)病120 min內趕到醫(yī)院，就醫(yī)延遲時間平均為480 min［7］。

1.2.2 國內研究現(xiàn)狀:吳瑛等調研北京8所醫(yī)院102例AMI患者后報道患者就醫(yī)決策時間均數(shù)為192 min［8］;另外，郭金成等調查北京兩家醫(yī)院412例AMI患者后稱患者決策時間越久，其院前延遲時間越長，其中院前延遲小于120 min的患者中，有40%存在就醫(yī)決策延遲;院前延遲在120～360 min之間的患者中，存在就醫(yī)決策延遲者占58%［9］;院前延遲超過360 min的患者中，有64%存在就醫(yī)決策延遲。宋莉等調查北京19所醫(yī)院799例AMI患者就醫(yī)延遲情況，結果顯示就醫(yī)延遲中位時間為140 min，其中就醫(yī)決策延遲超過60分鐘的患者達50%［10］。2009年劉克英等調查332例AMI患者就醫(yī)延遲狀況，結果顯示就醫(yī)延遲平均中位數(shù)時間為170 min，其中患者就醫(yī)決策時間中位數(shù)為90 min［11］。2009年汪雪玲等調查上海2家三甲醫(yī)院150例AMI患者，結果顯示就醫(yī)決策延遲時間中位數(shù)為180 min［12］，患者轉運時間中位數(shù)為30 min，院內延遲時間中位數(shù)為20 min，2010年［13］又調查某三甲醫(yī)院250例AMI患者就醫(yī)延遲情況，結果顯示就醫(yī)決策延遲中位時間是130 min，就醫(yī)轉運延遲中位時間是30 min，就醫(yī)院內等候延遲中位時間是20 min，其中就醫(yī)決策延遲60 min以上的AMI患者達70.8%。可見國內患者就醫(yī)延遲現(xiàn)象非常嚴重。

2 影響因素

2.1 社會人口學特征:國內外學者們就社會人口學特征對就醫(yī)延遲的影響意見不一。有些學者認為女性就醫(yī)延遲現(xiàn)象比男性嚴重［14－15］，有些學者未發(fā)現(xiàn)性別對就醫(yī)延遲有影響［16－18］。多項研究表明高齡對就醫(yī)延遲有顯著影響［19－21］，其中Sheifer等研究表明年齡與就醫(yī)延遲呈正相關，即年齡越大就醫(yī)延遲時間越長［21］;另有學者報道年齡對就醫(yī)延遲無影響［22－23］。國內學者汪雪玲等調查顯示，性別和年齡均對就醫(yī)延遲有影響，其中女性就醫(yī)決策延遲時間中位數(shù)是240 min，男性120 min［13］;年齡越大就醫(yī)決策時間越長。盡管Moser DK［19］、Quinn JR［23］等報道社會經濟水平對就醫(yī)延遲影響甚微，但伊朗學者Okhravi［24］研究發(fā)現(xiàn)就醫(yī)延遲超過360 min的AMI患者經濟收入和受教育水平都較低。Sheifer［21］等調查102339名AMI患者社會人口學資料對就醫(yī)延遲的影響，結果顯示社會經濟水平低者就醫(yī)延遲時間較長，白種人就醫(yī)延遲時間明顯比其他種族人群要短。Banks and Dracup［22］報道，美國黑人平均就醫(yī)延遲時間為(13.5±19.5)h，中位數(shù)為4.25 h，已婚人群就醫(yī)延遲時間明顯比單身短，單身患者就醫(yī)延遲時間均超過120 min［25］。Banks and Dracup［22］研究顯示無醫(yī)保的AMI患者就醫(yī)延遲時間較短，然而本研究結果可能會有誤差，因為調查對象中有醫(yī)保者9人，無醫(yī)保者52人。O'Donnell［20］研究表明有醫(yī)保的非洲裔美國AMI患者2小時就醫(yī)率是無醫(yī)保者的2倍。國內學者宋莉［10］等調查顯示，醫(yī)療費用是45.91%AMI患者就醫(yī)延遲的主要顧慮。

2.2 AMI發(fā)生時的情境:黎巴嫩婦女工作日期間就醫(yī)延遲時間比周末長［26］，AMI患者出現(xiàn)癥狀時若在家里，就醫(yī)延遲時間較長。非洲裔美國AMI患者獨處時發(fā)病就醫(yī)延遲時間比有同伴在身邊長［7，22，27］。

2.3 對疾病的認知:AMI患者往往以“燒心”或“消化不良”來描述不適，除非出現(xiàn)像“好萊塢電影式心臟病發(fā)作”的典型胸痛，否則患者不會將癥狀歸因于AMI，像這種癥狀判斷錯誤將大大延遲患者就醫(yī)［19，28，29］，尤其是女性因缺乏對疾病危險性的認知而延誤了就醫(yī)［20，30，31］。相反，若患者將自己的癥狀與其他AMI患者的癥狀相比，可能會及早就醫(yī)［30］，然而Mc Sweeney［32］等調查美國8個州中黑種女性(n=509)和白種女性(n=500)分別將自己的癥狀與AMI癥狀比對，2小時內就醫(yī)率分別是未與AMI癥狀比對者的3倍和4倍，自認為能處理或控制癥狀的患者就醫(yī)延遲時間較長，有些女性使用鎮(zhèn)痛藥控制癥狀延遲了就醫(yī)時間。Dracup等［29］報道AMI患者對疾病認知程度與就醫(yī)延遲無關，而9年后作者研究發(fā)現(xiàn)，知曉溶栓治療及其療效的男性AMI患者就醫(yī)延遲時間短于不知曉者，女性則無無影響［19］。對疾病認知甚少的患者就醫(yī)延遲現(xiàn)象較嚴重［19，29］，并且對疾病的癥狀不敏感［30］。Perkins－Porra［33］調查顯示患者起病后少于3個不典型癥狀(胸部不適，疲憊，呼吸急促，胃灼熱，惡心、嘔吐，手臂或肩膀壓迫性疼痛等)時，就醫(yī)延遲時間超過2 h，患者出現(xiàn)背部疼痛時就醫(yī)延遲時間較長［27］。國內學者徐群燕［34］報道55%AMI患者發(fā)病時希望癥狀能自己消失，這就增加了就醫(yī)延遲的發(fā)生。

2.4 心理因素:有些患者認為AMI是一種難以啟齒的疾病，因此就醫(yī)延遲的患者往往是因為自己羞于尋醫(yī)治療［19］。有些患者是因為不想麻煩家人而延誤了就醫(yī)時機［29，35］。國內學者徐群燕［34］報道，約42%患者發(fā)病時不想麻煩別人。宋莉［10］等調查顯示，22.01%AMI患者不愿讓家人或朋友為自己擔心。

2.5 心臟病史:有心肌梗死病史的患者就醫(yī)決策延遲現(xiàn)象較嚴重，這可能是因為患者有治療經驗，對該疾病有所了解，再發(fā)病時反復嘗試自行治療，最終導致就醫(yī)延遲。國內宋莉［10］等報道，58.2%AMI患者在出現(xiàn)胸痛時首先考慮是心臟疾病并及時就醫(yī)。丹麥學者Ottesen等［35］和中國徐群燕［36］的研究部分類似，他們認為心臟病病史如心絞痛、急性心肌梗死、既往搭橋手術等是促使患者盡快就醫(yī)的重要因素。有學者認為存在心血管疾病危險因素，或有既往心臟病病史的患者反而容易延誤就醫(yī)時機，因為這一群體經常接受檢查和治療，潛意識里認為自己是安全的，因此發(fā)病時會給自己一些正向暗示而延誤治療的寶貴時間［10］。

3 小結

陳芝菊［37］總結分析認為導致AMI患者院外死亡的重要原因是搶救不及時引發(fā)的心律失常，目前AMI患者就醫(yī)延遲形勢嚴峻，鑒于影響AMI患者就醫(yī)延遲的諸多因素，筆者認為各級衛(wèi)生保健機構需加強對AMI患者的健康教育，通過集體講座、發(fā)放宣傳資料等多種方式向AMI高發(fā)人群傳授AMI相關知識，利用各種手段和途徑宣傳“時間就是心肌，時間就是生命”的理念，提倡有疾病相關癥狀應及時到醫(yī)院，普及人群對院前急救知識的認知，倡導人們在緊急情況下應及時呼叫救護車，提高患者及時就醫(yī)意識，縮短就醫(yī)延遲時間，及早進入治療程序。

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