曹志民 于海俠 任長安 檀立端 劉巧麗 程瑞年

(河北省承德市中心醫(yī)院急診科，承德市 067000，E－mail:caozhimincd@163.com)

心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)過程中由于缺血再灌注以及各種心律失?？赡軙T發(fā)心功能不全，此時(shí)心室合成并釋放一種因子，即B 型鈉尿肽(B－type natriuretic peptide，BNP)，BNP 通過利尿、利鈉的作用，可以降低心臟后負(fù)荷［1］;同時(shí)，由于CPR 后存在不同程度的心肌損傷，血清肌鈣蛋白I(troponin I，TNI)升高。近期有關(guān)心力衰竭相關(guān)因子的研究越來越多，有研究表明，血清BNP 水平可很好地反映心功能不全的程度［2－3］。目前國內(nèi)外對于心臟驟停CPR 成功患者BNP水平的研究只用于心力衰竭的評價(jià)，鮮有探討其與患者預(yù)后關(guān)系的研究。本研究通過分析心臟驟停患者CPR成功后不同時(shí)間點(diǎn)血清BNP 與TNI 的水平變化，探討CPR 后血清BNP 與TNI 水平在評估CPR 患者近期預(yù)后中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012 年2 月至2014 年1 月我科收治的心臟驟?；颊?0 例。納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)生心臟驟停年齡大于18 周歲，需要進(jìn)行CPR 且CPR 均成功的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有嚴(yán)重心力衰竭、腎衰竭、肝功能衰竭病史者，終末期疾病引起心臟驟停者。判斷呼吸心跳停止的標(biāo)準(zhǔn)、CPR 實(shí)施的具體措施、恢復(fù)自主循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)蘇終止的標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南［4］進(jìn)行。診斷呼吸心跳停止后，立即給予行持續(xù)胸外心臟按壓、氣管插管及球囊輔助呼吸，同時(shí)建立靜脈通道、應(yīng)用復(fù)蘇藥物、電擊除顫等。

1.2 方法

1.2.1 BNP 與TNI 的測定:分別在CPR 成功后即刻、3 h、12 ～24 h 抽取患者外周靜脈血2 ml，測定血清BNP與TNI 的含量。酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法測定血清BNP 水平，采用美國雅培公司全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(AXSYM)檢測，由雅培公司提供配套試劑;免疫熒光法測定TnI 的水平，采用BECKMAN 公司Access全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定，試劑由山東濰坊3V 公司提供。

1.2.2 分組及觀察指標(biāo):血清BNP 水平升高＞200 pg/ml時(shí)提示存在心功能不全，CPR 后3 h 血清BNP 開始升高，12 ～24 h 達(dá)峰值［5］。根據(jù)以上血清BNP 變化特點(diǎn)，將患者分為A、B 和C 組，A 組為CPR 后即刻、3 h、12 ～24 h BNP 水平均≤200 pg/ml，B 組為CPR 后即刻BNP 水平≤200 pg/ml，3 h 和12 ～24 h BNP 水平持續(xù)升高，且＞200 pg/ml;C 組為CPR 后即刻BNP 水平≤200 pg/ml，3 h BNP 水平＞200 pg/ml，但12 ～24 h BNP 水平較3 h時(shí)降低。A 組16 例，年齡36 ～60 歲;B 組22 例，年齡34 ～62歲;C 組22 例，年齡35 ～60 歲。3 組性別、年齡、CPR 時(shí)間、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。每組患者均隨訪6 個(gè)月，觀察起點(diǎn)為各組患者CPR 成功后即刻，止點(diǎn)為出現(xiàn)與CPR 及心力衰竭相關(guān)的死亡或隨訪終點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)各組患者在CPR 后6 個(gè)月內(nèi)與CPR 及心力衰竭相關(guān)的病死率。

表1 3 組患者臨床資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，多組均數(shù)比較采用方差分析，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2。生存曲線采用Kaplan－Meier 法繪制，比較組間生存期的差異采用Log－rank 時(shí)序檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)BNP、TNI 表達(dá)水平的比較

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)BNP、TNI 表達(dá)水平的比較

組別 n BNP(pg C/m PR l) 成 功后T即N I刻(ng/ml)BNP(pg/CmPlR) 成 功后TN 3I (h ng/ml)BNP(Cp Pg R/m 成l)功 后12 T N～I(xiàn)2(4n gh/ml)A 組 16 37.313±18.916 0.473±0.242 123.062±41.164 0.542±0.227 66.688±31.037 0.538±0.357 B 組 22 41.227±16.724 0.493±0.208 507.364±278.678 0.683±0.301 887.864±429.048 24.577±8.765 C 組 22 43.318+25.654 0.510±0.288 521.046±150.143 0.702±0.263 220.546±99.489 3.185±1.047

2.1 3 組患者血清BNP、TNI 水平比較 3 組血清BNP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=197.635，P組間＜0.001);3 組不同時(shí)間點(diǎn)的BNP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=56.000，P時(shí)間＜0.001)，時(shí)間與分組存在交互效應(yīng)(F交互=55.877，P交互＜0.001)。3 組血清TNI 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=120.607，P組間＜0.001);3 組在不同時(shí)間的TNI 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=162.035，P時(shí)間＜0.001)，時(shí)間與分組存在交互效應(yīng)(F交互=124.789，F(xiàn)交互＜0.001)。見表2。

2.3 BNP 和TNI 表達(dá)水平聯(lián)合檢測與病死率的比較BNP 以400 pg/ml(根據(jù)2013《AHA/ACC 心衰診治指南》［6］，TNI 以1.5 ng/ml(根據(jù)試劑盒標(biāo)準(zhǔn))為閾值劃分為高表達(dá)和低表達(dá)組，方差分析顯示BNP 和TNI 具有交互作用(F=13.328，P=0.001)，即TNI 表達(dá)水平隨著血清BNP 水平變化而變化。BNP 高表達(dá)組、TNI 高表達(dá)組患者病死率均高于BNP、TNI 低表達(dá)組(P ＜0.05)，見表3。

表3 不同BNP 和TNI 表達(dá)水平患者病死率的比較

2.4 3 組患者病死率比較 B 組病死率明顯大于A 組和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);A 組病死率低于C 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 3 組患者病死率的比較

2.5 生存曲線的繪制及3 組6 個(gè)月生存率的比較 A 組患者6 個(gè)月生存率高于B 組(χ2=11.337，P=0.001)，A組和C 組6 個(gè)月生存率無差異(χ2=2.330，P=0.127)，B組生存率較C 組生存率低(χ2=7.435，P=0.006)。見圖1。

圖1 3 組患者的生存曲線

3 討 論

有學(xué)者從豬腦中發(fā)現(xiàn)一種含有特異性環(huán)狀結(jié)構(gòu)的32 肽，其為鈉尿肽家族成員之一，因此被稱為叫腦鈉肽，即BNP，后來發(fā)現(xiàn)其主要來源于心室［7］。發(fā)生心力衰竭時(shí)，由于心室壁張力升高，BNP 快速激活而穩(wěn)定釋放，血清中BNP 水平升高。BNP 通過抑制抗利尿激素分泌，進(jìn)一步抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，故有排鈉利尿的作用，從而減輕心臟后負(fù)荷。BNP 半衰期較長，在心力衰竭時(shí)，其升高程度與紐約心臟病學(xué)會的心力衰竭分級相對應(yīng)，因此近年來越來越多的研究將BNP 作為評估心力衰竭的最重要生化指標(biāo)之一［8］。Li 等［9］的動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，電刺激家兔呼吸心跳停止后立即給予CPR，成功后檢測外周靜脈血BNP 濃度，發(fā)現(xiàn)CPR 后患者血清BNP 濃度呈動態(tài)變化過程，在CPR 后早期即開始升高，在復(fù)蘇后3 h，血清BNP 水平達(dá)到峰值，之后逐漸下降。這是因?yàn)樵贑PR 過程中，機(jī)體缺血再灌注以及各種心律失常誘發(fā)心功能不全、心肌損傷、室壁張力增加，使BNP 激活、快速合成并釋放，引起血清中BNP 快速上升［10］。CPR 后患者出現(xiàn)不同程度的心功能不全，血清BNP 呈相應(yīng)水平升高，在很大程度上反映患者的近期臨床預(yù)后。TNI 是心肌興奮收縮耦聯(lián)的主要調(diào)節(jié)蛋白，CPR 后，患者心肌細(xì)胞膜的完整性因缺血、缺氧受到損害，TNI 迅速通過細(xì)胞膜釋放到血液中，TNI 異常升高出現(xiàn)在3 ～6 h，升高程度與心肌損傷的面積呈正比，并隨著時(shí)間增加，峰值出現(xiàn)在11.5 ～24 h［11］。肌鈣蛋白I 具有高度心肌特異性和靈敏度，因此肌鈣蛋白I 已成為目前最理想的心肌損傷標(biāo)志物。目前，關(guān)于CPR 患者血清BNP 水平的變化以及血清BNP 與TNI 水平的聯(lián)合檢測與近期臨床預(yù)后相關(guān)性的研究少有報(bào)告。

本研究根據(jù)CPR 后不同時(shí)間及血清BNP 的變化特點(diǎn)進(jìn)行分組，各組BNP 及TNI 水平比較的結(jié)果顯示，A、B、C 3 組的血清BNP 水平與其在CPR 后的變化特點(diǎn)相符，并發(fā)現(xiàn)血清BNP、TNI 水平呈相應(yīng)變化，即在A 組中持續(xù)低表達(dá)(BNP ＜400 ng/L，TNI ＜1.5 ng/ml)，在B 組及C 組中，BNP 水平在復(fù)蘇成功后3 h 及12 h 均高表達(dá)，而TNI 水平在復(fù)蘇成功后12 h 高表達(dá)，但C 組的BNP 及TNI 水平明顯低于B 組。此外，方差分析亦提示BNP 和TNI 具有交互作用(P ＜0.05)，即TNI 表達(dá)水平隨著血清BNP 水平變化而變化。這是由于呼吸心跳停止的患者經(jīng)成功CPR 后，會出現(xiàn)不同程度的心肌損傷與心功能不全，因此，血清BNP 與TNI 水平呈相應(yīng)的升高。

本研究對所有患者進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，BNP 高表達(dá)組、TNI 高表達(dá)組患者病死率均高于BNP、TNI 低表達(dá)組(P ＜0.05)，進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，B組病死率明顯大于A 組和C 組(P ＜0.05);而生存分析結(jié)果亦顯示，B 組患者6 個(gè)月生存率低于A 組及C 組(P ＜0.05)，A 組和C 組6 個(gè)月生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。這表明CPR 復(fù)蘇成功后BNP、TNI水平持續(xù)低表達(dá)的患者預(yù)后相對較好，CPR 后即刻、3 h、12 ～24 h 血清BNP、TNI 水平呈持續(xù)升高趨勢的患者預(yù)后差;BNP 水平早期升高而后期下降、TNI 水平早期升高而后期升高不明顯的患者預(yù)后相對于BNP、TNI 水平持續(xù)低表達(dá)的患者預(yù)后差，但是相對于血清BNP、TNI水平持續(xù)升高的患者預(yù)后要好。其原因考慮是在CPR后早期BNP 已被激活并開始表達(dá)，這在一定程度上可以改善心功能不全;但隨著時(shí)間的延長，心功能改善，血清BNP 則逐步下降，當(dāng)患者病情加重，心肌損傷與心功能不全進(jìn)一步加重，血清BNP 呈持續(xù)大量的表達(dá)，同時(shí)血清TNI 明顯升高。因此，臨床上可通過監(jiān)測血清BNP 與TNI 水平，判斷心肌損傷與心功能不全的程度，及時(shí)糾正心功能不全，使重要臟器血供得到改善，可以預(yù)防多臟器功能衰竭，使CPR 患者的存活率明顯提高［10－11］。

綜上所述，心臟驟停CPR 成功后，CPR 成功后血清BNP 及TNI 水平的變化可作為評估心臟驟停患者預(yù)后的指標(biāo)，而血清BNP 與TNI 聯(lián)合檢測能較好地預(yù)測心臟驟停CPR 成功患者的近期臨床預(yù)后。

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