辛燕，樸雪

長春市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科,吉林長春 130042

糖尿病患者圍手術(shù)期會有高于一般患者5倍的死亡幾率[1]。所以，關(guān)鍵是麻醉措施的合理性。該研究的設(shè)計以前瞻性為主，通過對上述麻醉方法在血糖和麻醉效果方面對糖尿病需要手術(shù)的患者的影響，探索出一條與糖尿病患者在生理和病理方面都更加適合的麻醉方案，現(xiàn)分析2014年2月—2015年2月間該院收治的52例進行外科手術(shù)的糖尿病患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取52例進行外科手術(shù)的糖尿病患者，納入標準：餐后2 h血糖≥11.2 mmol/L(200 mg/U)；空腹時靜脈血糖≥7.1 mmol/L(200 mg/U)。所有患者中女16例，男 36例，平均年齡 (51.7±11.2)歲；糖尿病患病年齡平均 (43.5±3.1)歲。合并疾?。?4例為子宮肌瘤，16例為闌尾炎。處于8.5~10.6 mmol/L的血糖水平，平均為(9.3±5.1)mmol/L。隨機將選擇的患者換分兩組，各26例為一組，命名為對照組和觀察組。

1.2 治療方法

術(shù)前必須控制患者的GLU（空腹血糖）和血壓，其中保持低于160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的血壓，低于11.0 mmol/L的血糖，具有正常的電解質(zhì)，尿酮檢測為陰性，術(shù)前不可飲水。在手術(shù)之后的4、24 h分別測試兩組的血糖含量，以及手術(shù)后 24 h的尿酮，確定手術(shù)中胰島素的使用量。

1.3 觀察指標

循環(huán)參數(shù)：對麻醉前、手術(shù)中和手術(shù)后的舒張與收縮壓（DBP和SBP）以及心率（HR）等做記錄。檢測血糖：對麻醉前、術(shù)前和術(shù)后，通過強生血糖儀來測定指尖采血的血糖。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率 (%)表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組循環(huán)參數(shù)變化比較

兩組手術(shù)開始和手術(shù)結(jié)束SBP、DBP、HR值與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組手術(shù)開始和手術(shù)結(jié)束時的指標值高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組指標波動大于觀察組，見表1。

表1 兩組SBP、DBP、HR變化比較(x±s)

2.2 兩組術(shù)后4、24 h血糖變化比較

在血糖水平方面將兩組患者術(shù)后的4~24 h內(nèi)的檢測結(jié)果做對比，結(jié)果對照組比觀察組要高，觀察組的血糖相對穩(wěn)定。對比兩組胰島素所用劑量，觀察組比對照組要少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；尿酮檢測方面，觀察組共有3例呈現(xiàn)陽性的患者，所占比例達到10.7%，對照組則有5例，所占比例達到17.9%，對比兩組結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

表2 觀察組合對照組患者手術(shù)后血糖、胰島素使用量比較(x±s)

3 討論

許多不同的原因都會導(dǎo)致糖尿病患者在手術(shù)或者麻醉的過程中升高血糖，最常見的就是胰高糖素、兒茶酚胺、生長激素和皮質(zhì)醇等的提升以及不斷增強的糖原分解能力，葡萄糖受分泌的胰島素的影響降低了使用和攝取量，導(dǎo)致了血糖的提升，或者出現(xiàn)酮癥酸中毒和高滲性等昏迷現(xiàn)象的發(fā)生，甚至有的患者會出現(xiàn)心血管方面的疾病，最終導(dǎo)致死亡[2]。因此，麻醉對需要手術(shù)的糖尿病患者而言非常重要。血糖發(fā)生代謝變化是所有由手術(shù)和麻醉引起的內(nèi)分泌紊亂中最為快速和敏感的一點，分解性激素水平得到升高、降低利用葡萄糖的幾率、升高血糖等是其主要特點，麻醉手術(shù)中高血糖反應(yīng)，并非胰島素受抑制，也不僅僅是兒茶酚胺和皮質(zhì)素等分泌所致，是組織細胞對胰島素發(fā)生障礙和對抗作用，葡萄糖利用率下降的結(jié)果[3]。

糖尿病患者在進行圍手術(shù)的過程中，要充分考慮到患者的具體糖尿病狀況、并發(fā)癥情況和身體健康程度、手術(shù)有無危險，然后根據(jù)具體情況選擇最合適的時間進行有關(guān)準備和治療。一般情況下要輸入無糖鹽水，檢測尿糖和血糖結(jié)果，對專門的靜脈做加入9 U胰島素的480 mL純度為4.6%的葡糖糖輸入，對其血糖做4~24 h監(jiān)控，對輸液速度做出合理調(diào)整，保持血糖不高于14.5 mmol/L，對血糖信息的獲取可以采取微量血糖計獲取。根據(jù)該次實驗的結(jié)果，術(shù)后4~24 h內(nèi)，觀察組患者在胰島素劑量和血糖、尿酮陽性的測試等方面比對照組都要低的多(P<0.05)。由此可以得出圍手術(shù)期的糖尿病患者，在進行外科手術(shù)時進行硬膜外麻醉對血糖變化影響很小，對于臨床上糖尿病患者的治療有著重大的意義。

需要進行腹部手術(shù)的糖尿病患者，其麻醉措施的選擇應(yīng)該以最大化降低機體應(yīng)激狀態(tài)為原則，從而使血糖和血流動力在圍術(shù)期保持穩(wěn)定。全麻以下丘腦、大腦皮層邊緣以及大腦皮層的投射系統(tǒng)等為主，對將傷害性的刺激傳達給中樞系統(tǒng)的神經(jīng)不能造成影響，并不能刺激交感神經(jīng)的興奮、從而增加兒茶酚胺的分泌，增加組織抵抗胰島素的能力。手術(shù)刺激的信號受全麻符合硬外麻醉的影響，傳導(dǎo)受到影響，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)降低了應(yīng)急發(fā)硬，降低了生長素、胰高血糖素和兒茶酚胺等對血糖有提升作用活性物質(zhì)，使血糖的代謝更加穩(wěn)定。該次研究的結(jié)果表明：對照組采取全麻方式，其在血流動力學(xué)和血糖方面都存在較大的變化。但是觀察組采取硬膜外麻醉的方式，其血流動力學(xué)與血糖則沒有大額變化，硬麻比其他麻醉方法更適合糖尿病患者。

各種因素對需要進行腹部手術(shù)的糖尿病患者都可能產(chǎn)生影響，具有極大的麻醉風險，因此應(yīng)該對麻醉做到以下幾點：①對需要較長蘇醒時間和容易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮的全麻方式要加以避免；②如果對連續(xù)硬麻沒有禁忌癥，可以列為首選方案；③手術(shù)過程中，加強對麻醉與檢測的管理，心電圖、血壓和呼吸情況以及循環(huán)動力學(xué)是麻醉過程中尤其需要關(guān)注的，通過尿量的檢測來觀察血液循環(huán)和腎功能是手術(shù)過程中需要關(guān)注的；④出現(xiàn)高血糖要及時處理，當血糖在手術(shù)過程中高于11.1 mmol/L，從患者的血糖、年齡以及手術(shù)等具體情況出發(fā)，適量加注胰島素，使血糖不超過11.1 mmol/L，使當前的代謝紊亂情況得到控制；⑤正確選用藥物如硫噴妥鈉、丙泊酚誘導(dǎo)能減少交感神經(jīng)活動、安氟醚、異氟醚吸入對血糖影響小，而氯胺酮、乙醚、嗎啡對血糖影響最大，應(yīng)慎用或禁用。

[1]魏軍，李昌祁，張晶，等.糖尿病患者外科手術(shù)麻醉的相關(guān)多態(tài)性及Logistic分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2011,3(19):256-257.

[2]任麗艷,王崇權(quán).糖尿病患者手術(shù)麻醉臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究,2012,8(1):123-124.

[3]王卓平.胰島素在2型糖尿病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用探討[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2010,8(5):98-99.