樸雪，辛燕

長春市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科,吉林長春 130042

老年患者作為2型糖尿病高發(fā)群體，由于身體耐受差、長期服用降糖藥物、病情控制難度大因此合并癥較多，臨床實(shí)施手術(shù)治療與麻醉管理相較其他患者難度較大，就臨床調(diào)查結(jié)果來看，老年糖尿病患者圍手術(shù)期死亡率比起非糖尿病患者至少高出4~5倍，因此對老年糖尿病手術(shù)患者實(shí)施有效麻醉管理勢在必行，有助于降低患者死亡率、提升生存質(zhì)量。為探究老年糖尿病患者實(shí)施手術(shù)麻醉管理應(yīng)用效果，以該院2014年1月—2015年3月間收治的老年糖尿病手術(shù)患者50例為研究對象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的老年糖尿病手術(shù)患者50例為研究對象進(jìn)行分析，所有患者均確診為2型糖尿病，排除手術(shù)禁忌證、麻醉藥物過敏等患者，簽署治療同意書。50例患者手術(shù)前均應(yīng)用胰島素、二甲雙胍進(jìn)行降糖治療，按照隨機(jī)表法分為對照組與研究組，每組各25例，對照組中男性14例，女性11例，年齡57~78歲，平均年齡（68.3±2.1）歲，糖尿病病史 5個月~24年，平均病程（3.1±1.2）年，平均空腹血糖（13.8±1.5）mmol/L，手術(shù)類型情況為子宮切除術(shù)12例，下肢骨科手術(shù)7例，胃腸手術(shù)4例，膽道手術(shù)2例；研究組中男性13例，女性12例，年齡 57~78歲，平均年齡（67.9±2.2）歲，糖尿病病史5個月~24年，平均病程（3.2±1.1）年，平均空腹血糖（13.5±1.7）mmol/L，手術(shù)類型情況為子宮切除術(shù)12例，下肢骨科手術(shù)8例，胃腸手術(shù)3例，膽道手術(shù)2例。

1.2 方法

對照組患者常規(guī)手術(shù)管理，研究組患者在此基礎(chǔ)上添加麻醉管理。

兩組患者實(shí)施手術(shù)前均進(jìn)行硬膜外麻醉，快速誘導(dǎo)插管芬太尼3 μg/kg，咪唑安定0.5~1.5 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg，插管成功后連接麻醉劑進(jìn)行呼吸控制，術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚、維庫溴銨、異氟醚維持麻醉。對于手術(shù)耐受較差、身體狀況不佳患者要選用氣管插管全身麻醉，保證術(shù)中呼吸供養(yǎng)，以減少患者術(shù)中不良反應(yīng)。若患者需要追加麻醉藥劑，要根據(jù)患者情況酌情選擇是否采取面罩吸氧，應(yīng)用胃復(fù)安針劑、鹽酸異丙嗪合劑或者鹽酸哌替啶等讓患者保持鎮(zhèn)靜，并做好患者術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的預(yù)防與處理[1]。

老年糖尿病手術(shù)患者圍手術(shù)期麻醉管理要從術(shù)前血糖管理、術(shù)中血糖控制、術(shù)后低血糖預(yù)防處理等方面入手。術(shù)前血糖管理效果直接影響患者手術(shù)耐受與麻醉效果，因此要根據(jù)患者年齡、身體情況、手術(shù)耐受、病情等資料整理情況確切掌握患者血糖水平、波動情況及治療用藥情況，配合血糖、尿酮檢查結(jié)果與手術(shù)主刀醫(yī)師、患者及家屬進(jìn)行溝通，以便確定最佳手術(shù)時(shí)間與最佳手術(shù)方案，提前向患者及家屬說明血糖控制重要性與效果，了解患者對麻醉藥物有無禁忌證，確保患者尿酮轉(zhuǎn)陰、血糖控制維持在6.7~10.0 mmol/L水平時(shí)實(shí)施后續(xù)手術(shù)[2]。手術(shù)中血糖控制效果對于麻醉效果有較大影響，手術(shù)過程中要及時(shí)檢查麻醉藥物起效情況，針對患者生命體征變化情況建立雙通道輸注胰島素與葡萄糖液，根據(jù)患者麻醉情況、血糖水平準(zhǔn)確控制輸注速度與輸注量，確保麻醉藥物不良反應(yīng)及血糖變化始終處于可控范圍內(nèi)，不會對患者手術(shù)操作治療產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。一旦患者出現(xiàn)心動過度、異常出汗、麻醉深度與藥物效果不符、麻醉蘇醒延遲等情況，要立即停止手術(shù)操作，對患者低血糖進(jìn)行控制，確保不會對手術(shù)麻醉、手術(shù)耐受等產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面干擾[3]。為保障手術(shù)麻醉管理效果，要全程嚴(yán)密觀察患者生命體征變化情況，做好手術(shù)室溫度、濕度控制，全面監(jiān)控血糖波動變化，需變動體位時(shí)要輕柔操作，以預(yù)防體位性低血壓，手術(shù)結(jié)束后加強(qiáng)患者術(shù)后全面護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者手術(shù)情況以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h血糖及尿酮陽性變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)處理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對照組與研究組患者均順利完成手術(shù)，研究組患者麻醉平穩(wěn)，術(shù)中血糖較術(shù)前有所升高，增加胰島素用量后血糖控制效果好，未發(fā)生低血糖癥、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性高血糖昏迷等，術(shù)后麻醉失效后患者意識清醒順利拔管，血糖水平平穩(wěn)；對照組患者麻醉平穩(wěn)，術(shù)中血糖波動較大，有3例患者發(fā)生低血糖癥、1例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，患者有麻醉蘇醒延遲情況，因意識模糊被迫延遲拔管，血糖水平波動較大。

兩組患者手術(shù)前后血糖及尿酮水平變化情況見表1、表2。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中、術(shù)后24 h研究組血糖控制效果均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中兩組患者尿酮陽性得到有效控制，術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)前后尿酮陽性變化情況[n(%)]

表2 兩組患者手術(shù)前后血糖陽性變化情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血糖陽性變化情況（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后24 h研究組對照組13.5±1.7 13.8±1.5 7.7±1.8 11.1±3.2 11.2±3.5 14.6±3.7

3 討論

該次臨床中兩組患者都采取了硬膜外麻醉，對老年糖尿病患者而言，硬膜外麻醉主要通過組織神經(jīng)根使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，安全性較高，比起臨床經(jīng)常使用的全麻方式安全性要高，全麻只是抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或者從下丘腦到大腦皮層的投射系統(tǒng)，并未阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)，患者手術(shù)前期間輸注胰島素時(shí)會導(dǎo)致葡萄糖攝入利用減少，導(dǎo)致血糖升高風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床研究顯示實(shí)施全麻手術(shù)患者發(fā)生心血管意外、酮癥酸中毒昏迷可能性比其他麻醉方式要高，對患者身體影響更大，正是考慮到老年患者身體耐受差、手術(shù)壓力大，因此選擇了更為安全的硬膜外麻醉。

麻醉管理的實(shí)施與應(yīng)用對于研究組患者而言，實(shí)現(xiàn)了圍手術(shù)期血糖的平穩(wěn)控制，患者無論是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、血糖波動風(fēng)險(xiǎn)都得到顯著下降，相較之下，未采取麻醉管理的對照組明顯血糖控制效果較差，波動風(fēng)險(xiǎn)較大，且術(shù)中有4例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于手術(shù)的順利實(shí)施與患者安全。臨床麻醉醫(yī)師要做好手術(shù)患者準(zhǔn)入把關(guān)，結(jié)合患者臨床病情資料、主刀醫(yī)師意見協(xié)助做好術(shù)中麻醉效果與風(fēng)險(xiǎn)控制，配合做好血糖控制，以便減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生可能性。實(shí)施麻醉管理時(shí)要注意引導(dǎo)患者積極參與血糖風(fēng)險(xiǎn)評估，在準(zhǔn)確掌握患者血糖波動變化及麻醉藥物禁忌證的情況下確定最佳手術(shù)時(shí)間與最佳手術(shù)方案，與患者積極配合完成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖風(fēng)險(xiǎn)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)控制，以最大限度的提升手術(shù)安全性，確保老年患者生命安全，降低因術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)造成的死亡，為臨床老年糖尿病患者的手術(shù)診療進(jìn)一步提供有效參考依據(jù)[4]。

綜上所述，老年糖尿病患者圍手術(shù)期實(shí)施麻醉管理可有效控制血糖波動帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障麻醉效果與手術(shù)安全性，減少術(shù)中并發(fā)癥，值得大力推廣應(yīng)用。

[1]范麗梅,張青春.糖尿病患者76例婦科手術(shù)圍麻醉期處理[J].中國醫(yī)藥指南，2014（6）：161-162.

[2]榮學(xué)武.麻醉在糖尿病病人外科手術(shù)中的效果研究[J].糖尿病新世界,2015(5):113.

[3]王玉秀,宗林,倪洋林,等.小劑量輕比重布比卡因單側(cè)腰麻在老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013(9):919-920.

[4]趙輝.探析糖尿病患者的術(shù)前評估及麻醉選擇[J].糖尿病新世界,2015(5):129.