鄭德燕，王榕娟(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州 350008)

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·案例分析·

順產(chǎn)后疑似胎盤植入保守治療成功1例的報道

鄭德燕，王榕娟△(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州 350008)

順娩； 胎盤植入； 保守治療

胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、失血性休克、感染等，危及產(chǎn)婦生命，多數(shù)需行子宮切除。但胎盤植入的患者多數(shù)是年輕女性，有生育要求，保留子宮的意愿強烈，因此探索一種安全、有效的保守治療方案意義重大。我們臨床上遇見的該例疑似胎盤植入患者，予保守治療方案[甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、生化湯聯(lián)合用藥]，并取得滿意效果。

1 臨床資料

患者，27歲，G3P0，因停經(jīng)38+2周，陰道流液1 h于2014年3月27日入院待產(chǎn)，末次月經(jīng)2013年7月1日，孕期順，定期產(chǎn)檢，2012年、2013年均孕1+月行無痛人流術(shù)。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、肝、脾未及異常，產(chǎn)檢：腹圍110 cm，宮高34 cm，胎位左枕前(LOA)，偶有宮縮，先露頭，胎心145次/分。陰查：宮口未開，未觸及水囊感，先露S-3，見清亮羊水流出。入院B超提示羊水指數(shù)4.6 cm，胎盤位于右側(cè)壁+宮底，厚度4.41 cm。3月27日13:49順娩一活男嬰，分娩后30 min胎盤未娩出，行徒手人工剝離胎盤術(shù)，術(shù)中感胎盤與子宮粘連緊密，剝離部分胎盤組織，查床邊B超提示右宮底肌壁間一7.28 cm×7.01 cm×7.21 cm高回聲團塊，疑胎盤植入。停止手術(shù)操作，手術(shù)過程中及術(shù)后陰道出血少。產(chǎn)后第3天查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)1 471 U/L，復(fù)查彩超提示右宮底腔一7.35 cm×7.26 cm×7.44 cm高回聲團塊，考慮胎盤植入。患者陰道出血少，有生育要求，即行藥物保守治療：甲氨蝶呤(1 mg/kg，肌肉注射，隔天1次，2次為一療程，行3個療程)聯(lián)合米非司酮(50 mg，口服，2次/d)，同時服用生化湯(當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，炮姜3 g，丹參15 g，益母草30 g，甘草4.5 g，薏米30 g，枳殼10 g，煎服，2次/d)。用藥過程中未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

產(chǎn)后第43天復(fù)查血β-HCG 5 U/L。產(chǎn)后118 d患者突然下腹劇痛，伴發(fā)熱，最高體溫38.9 ℃，查體：心肺無異常，下腹部壓痛，無反跳痛。婦科檢查：外陰、陰道正常，宮口4 cm，見組織嵌頓，無陰道出血。數(shù)分鐘后自行排出一9.5 cm×4.5 cm×4.9 cm組織，質(zhì)韌，色淡紅，如熟肉。組織排出后腹痛緩解，體溫逐漸正常。復(fù)查彩超提示右宮底腔近宮角處探及范圍約1.94 cm×1.07 cm×2.35 cm不均質(zhì)高回聲。將組織送病

理檢查，提示廣泛變性、壞死、鈣化的胎盤組織。組織盤排出后3個月余月經(jīng)來潮，復(fù)查B超提示子宮正常大小，未探及異?；芈暎覍m底肌層最薄處厚0.82 cm。

2 討 論

胎盤植入是嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、失血性休克、感染，危及產(chǎn)婦生命，多數(shù)需立即切除子宮。胎盤植入的發(fā)生率國內(nèi)報道各異，國內(nèi)文獻報道其發(fā)生率為0.23%～0.30%,國外文獻報道發(fā)生率為1/2 500,近年來,隨著人流、藥流、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的增加，胎盤植入發(fā)病率明顯上升[1-4]。但此人群多數(shù)是年輕女性，有生育要求，保留子宮的保守治療意義重大。該例患者存在高危因素，如2次無痛人流史，分娩后胎盤未娩出，且徒手人工剝離胎盤困難，超聲提示疑似胎盤植入，但順產(chǎn)后陰道出血不多，具備保守治療的條件，積極選擇該治療方案，且最終效果顯著[5]。對于類似患者可考慮先保守治療，但需密切觀察陰道出血情況，監(jiān)測β-HCG下降及肝腎功能，如治療失敗或無效再行手術(shù)治療。但對于產(chǎn)后出血、失血性休克患者，應(yīng)以手術(shù)治療為主，積極搶救，挽救生命。

[1]張曉群.超聲對9例植入性胎盤的診斷及分析[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2010,4(1)：12.

[2]Pinho S,Sarzedas S,Pedroso S,et al.Partial placenta increta and methotrexate therapy:three case reports[J].Clin Exp Obstet Cynecol,2008,35(3):221-224.

[3]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：126.

[4]李玉霞.前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入與人工流產(chǎn)的相關(guān)性研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2014,14(21):89-90.

[5]屠京慧,李瑩.胎盤植入保守治療的臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(18):2139-2141.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.072

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1672-9455(2015)18-2810-01

2015-02-25

2015-03-18)

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