諸凡凡

（無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214000）

葉柏治療消化系統(tǒng)疾病驗(yàn)案解析

諸凡凡

（無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214000）

嘔吐 大黃甘草湯 慢性萎縮性胃炎 麥門(mén)冬湯 腹痛 痛瀉要方 驗(yàn)案

葉柏教授系江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”中青年科學(xué)技術(shù)帶頭人，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，在消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥治療方面積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟葉師抄方學(xué)習(xí)，茲介紹葉師運(yùn)用古方治療消化系統(tǒng)疾病驗(yàn)案3則，以饗同道。

1 大黃甘草湯治療嘔吐案

宋某，男，72歲。2013年3月28日初診。

患者胃癌術(shù)后，進(jìn)食后嘔吐伴上腹部不適間作7月余?；颊?012年8月因胃角MT行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)后化療3次，患者進(jìn)食后即嘔吐，伴上腹部飽脹不適，于外院置入經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，予禁食、胃腸減壓、外周補(bǔ)液及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療，嘔吐不止，不能進(jìn)食。胃鏡示:吻合口炎伴水腫。上消化道碘油造影:胃MT術(shù)后吻合口狹窄伴不全性梗阻。上消化道鋇透示:胃MT術(shù)后改變，殘胃動(dòng)力不足，吻合口狹窄不除外。就診時(shí)患者食入即吐，無(wú)法進(jìn)食，鼻飼管在位，口干，大便1~2日一行，質(zhì)干，小便呈濃茶色，量少，舌暗紅、苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷:殘胃吻合口炎、胃癌術(shù)后；中醫(yī)診斷:嘔吐（胃腸蘊(yùn)熱，胃氣上逆證）。治擬清熱通腑，和胃降逆。方擬大黃甘草湯、小半夏湯、茯苓澤瀉湯加減。處方:

制大黃10g，生甘草5g，姜半夏10g，陳皮6g，干姜3g，茯苓15g，澤瀉15g，枳實(shí)10g，桃仁10g。7劑。每日1劑，濃煎。

2013年4月4日二診:上方連服7劑，患者已能進(jìn)流質(zhì)飲食，未見(jiàn)胃反，口干，大便日行1次，偏干，舌暗、苔薄微黃，脈弦。此乃腑氣已通，胃氣得降，郁熱漸清，胃陰不足，故予原方中加麥冬10g繼服，并拔除鼻飼管。

2013年4月11日三診:上方連服7劑，患者進(jìn)半流質(zhì)飲食未見(jiàn)不適，口干好轉(zhuǎn)，大便日行1次，偏稀，舌暗、苔薄微黃，脈弦。患者大便偏稀，將方中大黃改為6g繼服鞏固療效。

按:患者胃癌術(shù)后，食入即吐，無(wú)法進(jìn)食，病延7月有余，經(jīng)中西多方調(diào)治未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，僅能依靠鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持生存，患者苦不堪言，求醫(yī)我院。就診時(shí)大便1~2日一行，質(zhì)干，舌紅、苔黃膩，脈弦。四診合參，辨證為實(shí)熱壅阻胃腸，腑氣不通，以致在下則腸失傳導(dǎo)而便秘，在上則胃氣不降，故食入即吐。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“間者并行，甚者獨(dú)行”原則，急則治標(biāo)，以大黃甘草湯加減。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》:“食已即吐者，大黃甘草湯主之?！睆奈傅纳硖匦詠?lái)看，胃為六腑之一，六腑以通為用，胃以降為順，故通降為胃的生理特性。仲景制大黃甘草湯，借大黃“通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟，平胃下氣”，配以甘草緩中益胃，不僅可以使大黃攻下降火而不傷胃，而且能減緩大黃的攻下作用，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，上病下取，因勢(shì)利導(dǎo)，恢復(fù)胃的通降機(jī)能，其嘔自止。大黃甘草湯的辨證要點(diǎn)，應(yīng)為食已即吐，偏于實(shí)證者可用之。

另半夏、生姜為小半夏湯，小半夏湯源于《金匱》，系仲景之名方，“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”。此方為“嘔家之圣劑”，可作為諸種嘔吐的通用方。半夏辛溫和胃理氣，因醫(yī)院無(wú)生姜，只能以干姜代生姜辛溫助陽(yáng)。小半夏湯中干姜易生姜又名半夏干姜散。《金匱》:“干嘔、吐逆、吐涎沫、半夏干姜散主之。”茯苓、澤瀉取意茯苓澤瀉湯，功用為祛飲止嘔而利小便。兩方相合，共奏祛痰滌飲、和胃降逆之效?；颊呱舷赖庥驮煊?胃MT術(shù)后吻合口狹窄伴不全性梗阻，服用茯苓澤瀉湯，有助于消除梗阻病變組織中的水腫，使吻合口得以通暢。因術(shù)后多留瘀，氣滯血瘀亦是腑氣不通、胃氣上逆原因之一，原方再加陳皮理氣和胃、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，氣行血行，桃仁活血潤(rùn)腸，而且活血化瘀藥亦有改善胃部血液循環(huán)，消除吻合口水腫作用，行氣藥有改善胃腸動(dòng)力作用，所以藥進(jìn)14劑，嘔吐消失，諸癥亦平，收效甚速，可見(jiàn)仲景方之妙，妙在深刻領(lǐng)會(huì)，用好用活。

2 麥門(mén)冬湯治療慢性萎縮性胃炎案

嚴(yán)某，男，81歲。2011年8月17日初診。

患者上腹部脹痛反復(fù)發(fā)作9年余。就診時(shí)上腹部脹痛，以劍突下為主，呈間斷性，空腹易痛，尤以夜間為甚，痛及右肩，痛甚時(shí)頭部不適。胸骨后及胃脘部有燒灼感，噯氣反酸時(shí)作，口干，納呆，寐差易醒，二便調(diào)，舌紅苔白、舌根苔膩，脈弦。患者平素情志不暢、飲食不節(jié)，2007年8月在我院查胃鏡示:（1）慢性萎縮性胃炎伴腸化；（2）十二指腸炎。病理示:（竇?。┲囟嚷晕s性胃炎伴腸化，局部腺體腺瘤樣增生。（竇大）輕度慢性萎縮性胃炎伴腸化。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷:胃痛（陰虛氣滯，兼有瘀血）。治擬:養(yǎng)陰益胃，理氣活血。方擬麥門(mén)冬湯加減。處方:

麥冬15g，太子參15g，法半夏6g，陳皮6g，枳殼10g，雞內(nèi)金10g，莪術(shù)10g，炒薏仁15g，烏賊骨30g，白及6g，丹參15g，蛇舌草15g，仙鶴草15g，甘草3g。7劑。每日1劑，水煎服，早晚分服。同時(shí)囑其心情舒暢，勿過(guò)食甜、酸、辣、冷。

2011年8月24日二診:上方連服7劑，患者疼痛明顯減輕，察其舌暗、苔薄，診其脈細(xì)。治守原法，因其舌暗，加當(dāng)歸10g。

按:患者病程較長(zhǎng)，平素情志不暢、飲食不節(jié)，久則氣滯，肝氣郁結(jié)不舒，橫逆犯胃，三焦氣機(jī)不暢，不通則痛，則見(jiàn)胃脘部脹痛。氣郁日久化火傷陰，故癥見(jiàn):胸骨后、胃脘部燒灼感，反酸。初以飲食停滯為主，日久損傷脾胃，胃絡(luò)瘀阻，氣血生化乏源，胃絡(luò)失于濡養(yǎng)而漸成胃黏膜腺體萎縮之疾。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中所言:“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“病久痛久則入血絡(luò)”。癥見(jiàn)痛有定處，夜間為甚。結(jié)合舌苔脈象，本病辨證為陰虛氣滯，兼有瘀血證，從而確立了養(yǎng)陰益胃、理氣活血之法。

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“間者并行”的原則，方用太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，半夏和胃降逆，取麥門(mén)冬湯之意。陳皮、枳殼理氣開(kāi)胃。雞內(nèi)金消食，亦善攻瘀積?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載:“雞內(nèi)金之消癥瘕，誠(chéng)不讓三棱、莪術(shù)矣”。雞內(nèi)金、莪術(shù)取自《普濟(jì)方》中“快膈消食丸”，共奏行氣活血止痛、消食化積之力。本病胃鏡示慢性萎縮性胃炎，其發(fā)生腸上皮化生和不典型增生者被認(rèn)為是主要的胃癌前期病變，莪術(shù)揮發(fā)油制劑對(duì)多種癌細(xì)胞既有直接破壞作用，又能通過(guò)免疫系統(tǒng)使特異性免疫增強(qiáng)而獲得明顯的免疫保護(hù)效應(yīng)，從而具有抗癌作用。與蛇舌草、仙鶴草共同抗癌，防止疾病轉(zhuǎn)變。丹參一味，活血補(bǔ)血為要，《婦人名理論》贊其“一味丹參，功同四物”，既可活血通絡(luò)，又可養(yǎng)血生血，丹參、太子參相配，意在氣為血之帥，氣充則血行，血行則瘀祛。同時(shí)，丹參、太子參、蛇舌草、仙鶴草、甘草又名“二參三草湯”，是治療慢性萎縮性胃炎要方[1]。薏苡仁健脾化濕和胃，烏賊骨、白及生肌護(hù)膜，制酸止痛。全方益氣活血，不僅能治療本病，還體現(xiàn)了“既病防變”的思想。

3 痛瀉要方治療腹痛肝郁脾虛證案

嚴(yán)某，女，33歲。2013年8月19日初診。

患者下腹部絞痛間作5年。就診時(shí)患者下腹部絞痛時(shí)作，大便1~2日一行，色黃，先干后稀，見(jiàn)少許黏液，便前腹痛，便后痛減，腹脹明顯，伴肛門(mén)墜脹、里急后重感，心情煩躁，口干出汗，下身畏寒，腰酸乏力，舌紫、苔白膩，脈沉細(xì)?；颊?008年3月出現(xiàn)下腹部絞痛，伴腹瀉、便秘交替，曾行腸鏡未見(jiàn)明顯異常，于外院診斷為腸易激綜合征，治療效果不佳。本次入院后復(fù)查電子腸鏡描述:回盲瓣闌尾開(kāi)口旁見(jiàn)一丘狀糜爛，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜粗糙，充血水腫，血管紋理不清，肛竇黏膜充血水腫。電子腸鏡示:慢性結(jié)腸炎伴糜爛。腸鏡病理:（回盲部）黏膜組織中重度慢性炎，活動(dòng)性，局部淋巴組織增生活躍。西醫(yī)診斷:慢性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷:腹痛（肝郁脾虛）。治當(dāng)補(bǔ)脾抑肝。方擬痛瀉要方加減。處方:

陳皮6g，炒白術(shù)10g，炒白芍20g，防風(fēng)10g，黃連3g，木香6g，山藥20g，炒薏苡仁30g，肉豆蔻5g，炮姜4g，制香附10g，益智仁10g，制附子5g。7劑。每日1劑，水煎服，早晚分服。同時(shí)囑其心情舒暢，飲食勿過(guò)食甜、酸、辣、冷。

2013年8月26日二診:上方連服7劑，患者腹痛不顯，大便日行1次，色黃，偏稀，稍有肛門(mén)墜脹、里急后重感，下身胃寒好轉(zhuǎn)，舌脈如前。此乃陽(yáng)虛漸復(fù)，腸余熱未清，原方去附子，加敗醬草15g清腸腑余熱。

2013年9月1日三診:上方連服7劑。患者諸證俱平。

按:本病病機(jī)為肝郁脾虛，本虛標(biāo)實(shí)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾則腹痛，脾氣虛弱，運(yùn)化失常則泄瀉，如《醫(yī)方考》曰:“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”脾虛以脾氣虛、脾陽(yáng)虛為主，主要表現(xiàn)為虛寒證候，故見(jiàn)下身胃寒，但由于同時(shí)兼有肝郁氣滯，氣滯日久每易化熱，所以往往合并肝經(jīng)郁熱證，正如清·王旭高所說(shuō):“五志郁極，皆從火化……肝郁無(wú)疑……”故見(jiàn)心情煩躁，口干出汗。本病病程較長(zhǎng)，而且脈象沉細(xì)，已病及于腎，腎開(kāi)關(guān)失司，故見(jiàn)腹瀉、便秘交替，腰膝乏力等癥。證候錯(cuò)綜復(fù)雜，往往肝郁氣滯、脾腎虧虛、寒熱錯(cuò)雜共見(jiàn)。

以痛瀉要方加減補(bǔ)脾抑肝，藥選白術(shù)苦而甘溫，補(bǔ)脾燥濕以治土虛；白芍和營(yíng)柔肝，緩急止痛，與白術(shù)相配，于土中瀉木；陳皮、制香附理氣健脾；防風(fēng)辛散，可協(xié)助白術(shù)、白芍以舒肝脾，且由于“風(fēng)藥能勝濕”，防風(fēng)還有化濕止瀉之功；山藥、薏苡仁健脾助運(yùn)，其中山藥補(bǔ)而不滯，益肺氣而滋脾腎，與白芍相合，能補(bǔ)益脾肝之陰；薏苡仁善利水又不耗傷真陰之氣，《本草綱目》云:“薏苡仁能健脾益胃，土能勝水除濕，故泄痢水腫用之。”脾虛運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，蘊(yùn)久則有化熱可能，結(jié)合腸鏡檢查結(jié)腸黏膜有充血、糜爛等，則更能說(shuō)明腸道局部熱象的存在，故少加黃連清其腸腑濕熱；患者有肛門(mén)墜脹、里急后重感，宗劉河間“調(diào)氣則后重自除”之意，加木香調(diào)氣行滯，木香、黃連兩藥相合為古方治痢之香連丸，一冷一熱，一陰一陽(yáng)，寒因熱用，熱因寒用，陰陽(yáng)相濟(jì)而無(wú)偏勝之害；肉豆蔻、益智仁溫腎澀腸止瀉，益智仁配黃連止瀉而不斂邪，堅(jiān)陰而不致過(guò)溫；炮姜溫陽(yáng)止痛，制附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)。7劑之后，患者腹痛不顯，下身胃寒好轉(zhuǎn)，大便偏稀，乃陽(yáng)虛漸復(fù)，腸余熱未清，原方去附子合以敗醬草清腸腑余熱，共圖標(biāo)本兼顧之治?？v觀全方，肝脾腎兼容，溫中佐清，標(biāo)本兼顧。

[1] 金素美.單兆偉教授治療慢性萎縮性胃炎臨證經(jīng)驗(yàn).甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，29（4）：12

編輯：傅如海

R259.705

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1672-397X（2015）02-0053-03

諸凡凡（1988-），女，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃病學(xué)。zff0713@126.com

2014-09-10