賀希

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029）

指導：周惠芳

周惠芳治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕經(jīng)驗淺析

賀希

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029）

指導：周惠芳

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科臨床難治性疾病，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)與不孕。周惠芳教授在繼承國醫(yī)大師夏桂成經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)自己多年的臨床實踐，結合傳統(tǒng)的中醫(yī)學理論總結出自己獨特的治療方法，她認為本病屬腎虛瘀結所致，治療提倡分期論治，補腎調(diào)周；中西結合，博采眾長；整體論治，統(tǒng)籌兼顧；情志調(diào)節(jié)，溝通疏導。驗之臨床取效滿意。

子宮內(nèi)膜異位癥 不孕 腎虛瘀結 補腎調(diào)周 化瘀消癥 中醫(yī)藥療法

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位[1]。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等處，以卵巢及宮骶韌帶最常見。近年來本病發(fā)病率呈明顯上升趨勢。內(nèi)異癥好發(fā)于育齡婦女，其發(fā)病率約為10%[2]，絕經(jīng)后發(fā)病率減少，為2%～5%[3]，25% ~35%不孕與此病有關。中醫(yī)學并無子宮內(nèi)膜異位癥的病名，中醫(yī)藥治療該病一般從 “痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕癥”等入手[4]，采用理氣活血、通瘀散結法為主，根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、病情輕重緩急，在理氣活血的基礎上佐以益氣、養(yǎng)血、補腎等法。

周惠芳教授系南京中醫(yī)藥大學博士生導師，主任中醫(yī)師，師從全國名老中醫(yī)夏桂成教授，從事婦科臨床、科研、教育工作近30年，潛心鉆研，把傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學有機結合，歸納出婦科臨床辨證與辨病相結合的一套獨特的臨證診療思路。周師認為腎虛瘀結是導致子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的重要病理實質(zhì)。瘀血打破了人體正常的氣血運行規(guī)律，使得臟腑組織結構或功能發(fā)生改變，擾亂腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，影響胞宮正常的生理功能，因而引起不孕。如《張氏醫(yī)通》曰:“因瘀積胞門，子宮不凈……而不孕?！被钛龇梢愿纳蒲鲃恿W和微循環(huán)，擴張血管，使流動緩慢的血流加速，從而改善子宮的血流供應，使子宮血供豐富，養(yǎng)分充足，有利于子宮內(nèi)膜的充分發(fā)育，提高子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎的種植做好準備[5]。同時，腎中所藏精氣是促進人體生長發(fā)育及維持生殖機能的基本物質(zhì)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！甭炎訛樯持?，其發(fā)育有賴于腎陰滋養(yǎng)，排出則賴于腎中陽氣的鼓舞。若腎精虧虛，則卵子缺乏物質(zhì)基礎，難以發(fā)育成熟?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明排卵障礙屬于中醫(yī)腎虛證，與性腺功能失調(diào)有關。補腎藥可以調(diào)節(jié)糾正下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)，促進卵泡發(fā)育與排卵。因此，周師以補腎調(diào)周，結合化瘀消癥為治療大法，使瘀血化，癥瘕消，氣血通暢，陰陽調(diào)和，胞宮的生理功能恢復正常，從而促進受孕?，F(xiàn)將其治療思路簡要介紹如下。

1 分期論治，補腎調(diào)周

周師吸取其導師夏桂成教授[6]的經(jīng)驗，根據(jù)夏老所獨創(chuàng)的心（腦）-腎-胞宮生殖軸理論，運用補腎調(diào)周法，遵循月經(jīng)周期進行分期序貫調(diào)治?？偟闹委煼椒檠a腎調(diào)周，結合化瘀消癥。對于有生育要求的育齡婦女，經(jīng)前期以補腎助陽為主，加入化瘀消癥之品，常用助陽活血方，藥用炒當歸、赤芍、淮山藥、丹皮、丹參、川芎、棱莪術等。行經(jīng)期女性若痛經(jīng)嚴重，治以溫腎化瘀，活血止痛，常用葛根、艾葉、香附、小茴香等溫經(jīng)理氣止痛。經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血，加少量化瘀之品，協(xié)定滋陰和血方，藥用生熟地、淮山藥、赤白芍、川芎、丹皮、雞血藤等。如患者潮熱盜汗等陰虛癥狀明顯，常加用雙鉤藤、地骨皮等滋陰清熱。若患者月經(jīng)淋漓不盡，常選用生貫眾、地榆、香附、茜草、益母草中的兩三味以止血。經(jīng)間排卵期以補腎調(diào)氣血、行氣活血為主，予以補腎促排湯，藥用淮山藥、山萸肉、桂枝、菟絲子、鹿角片等。以上四期，周師分別根據(jù)普遍病機特點及患者具體情況予以補腎調(diào)周，使得氣血轉化有序，陰平陽秘。對于45周歲以后的圍絕經(jīng)期女性，經(jīng)前注重溫腎化瘀，經(jīng)后注重滋腎化瘀。

2 中西結合，博采眾長

周師運用中醫(yī)望聞問切的同時，靈活地運用西醫(yī)的一些輔助手段，如B超、血清CA125值的測定、抗子宮內(nèi)膜抗體的檢測等。根據(jù)檢查結果，治療略有側重。若B超發(fā)現(xiàn)盆腔積液滲出較多，常加用黃柏、蜀羊泉等清熱利濕、解毒消腫。若伴有輸卵管欠通暢而無其他體征的患者，周師治療以消除粘連、通暢絡道為主，常用川芎、棱莪術、皂角刺等祛痰破血消癥。若伴有內(nèi)分泌失調(diào)，F(xiàn)SH過高，則加入知母、黃柏等滋陰清熱。若有高泌乳素血癥，且泌乳素高于200ng/mL則建議做顱腦CT以排除垂體腫瘤，若高于50ng/mL則每晚口服半片溴隱亭，若低于50ng/mL則加入麥芽30g以抑制泌乳素分泌。對于子宮內(nèi)膜異位癥病灶較大的患者，周師還常規(guī)給予米非司酮5mg，每日1次，治療3個周期，以抑制異位內(nèi)膜的生長，減輕腹腔和子宮內(nèi)膜局部免疫和炎癥反應，促進受孕。

3 整體論治，統(tǒng)籌兼顧

周師認為子宮內(nèi)膜異位癥的形成，其根本以腎陰陽失調(diào)為主，但與心肝脾有著密切的聯(lián)系。《傅青主女科》中說“胞脈者上屬于心，下通于腎”，神寧則陰陽調(diào)和，胞脈得養(yǎng)。肝主疏泄，可調(diào)暢氣機、促進津血的運行和代謝、促進脾胃運化，若疏泄功能減退，氣機不暢，可影響津血等的運行，出現(xiàn)瘀血、痰飲等。脾主運化，若脾氣虛，運化水液功能減退，則水液代謝障礙，即可產(chǎn)生痰飲等病變，故《素問》曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，進而影響氣血的運行，為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生創(chuàng)造致病條件。故心肝脾與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展有著密切的聯(lián)系[7]。周師在治療子宮內(nèi)膜異位癥時常加入雙鉤藤、地骨皮、酸棗仁等以寧心安神，加入香附、小茴香等疏肝理氣，加入茯苓、白術、淮山藥等健脾化痰。

4 情志調(diào)節(jié)，溝通疏導

很多患者因常年不孕而導致精神壓抑、恐懼憂慮。同時，外界日趨激烈的競爭環(huán)境和更加緊張、快節(jié)奏的生活方式也必然給現(xiàn)代女性帶來更大的心理壓力。人體生殖周期的調(diào)節(jié)是由下丘腦-垂體-卵巢軸來完成的，同時下丘腦的功能又受大腦皮質(zhì)的制約，心理、社會因素刺激傳入大腦后就會產(chǎn)生一定的情緒，人體情緒的直接調(diào)節(jié)中樞在邊緣系統(tǒng)，下丘腦和邊緣系統(tǒng)有著廣泛的神經(jīng)聯(lián)系，如長期存在不良的心理因素，可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，通過性腺軸釋放出激素，破壞生殖內(nèi)分泌的平衡，使人體代謝發(fā)生一系列變化，從而引發(fā)相應的軀體疾病和不孕狀態(tài)[8]。周師除有針對性地運用疏肝理氣中藥外，還與患者進行交流，了解患者有無不良情緒及心理問題，尋找軀體及心理的壓力源，強調(diào)家庭支持，增強患者個人情緒的調(diào)節(jié)，解除患者的顧慮[9]。

5 驗案舉隅

張某，女，29歲。2013年8月9日初診。

主訴:未避孕2年余不孕，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月余?；颊哂?009年、2011年各自然流產(chǎn)1次，后未避孕2年未再孕。2013年8月查B超示:子宮59mm×60mm×51mm，內(nèi)膜厚2mm，右卵巢大小37mm×37mm×28mm，內(nèi)見一無回聲區(qū)，大小約32mm×35mm，內(nèi)見密集點狀中回聲，左卵巢大小25mm×24mm×16mm。提示:右側卵巢內(nèi)混濁液性占位（右側巧克力囊腫可能），目前子宮、左側卵巢未見明顯異常。診斷:右側卵巢巧克力囊腫。末次月經(jīng)2013年8月2日?？滔?周期第8d，月經(jīng)已凈，帶下量少，色白，無異味，偶有腰酸腹痛，納寐可，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈細弦。經(jīng)后期治擬滋陰活血。處方:

生地10g，熟地10g，山藥15g，山萸肉10g，赤白芍（各）10g，川芎10g，丹皮10g，丹參10g，茯苓10g，雞血藤20g，炒白術10g，黨參10g，續(xù)斷15g，香附10g，棱莪術（各）10g，葛根20g，菟絲子15g。7劑。常法煎服。

2013年8月16日復診:周期第15日，帶下量多，色白，無腰酸腹痛，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細弦。經(jīng)前期治擬助陽活血。處方:全當歸10g，赤芍10g，澤蘭15g，山藥15g，丹皮10g，丹參10g，川芎10g，棱莪術（各）10g，香附10g，續(xù)斷10g，菟絲子15g，鹿角片（先下）10g，肉桂（后下）5g。14劑。常法煎服。

如此順應月經(jīng)周期調(diào)理，3個月后復查B超:右側卵巢內(nèi)無回聲區(qū)28mm×26mm，囊腫縮小，半年后自測尿促絨毛膜性腺激素（HCG）陽性，成功受孕。考慮患者曾有兩次自然流產(chǎn)史，立囑入院保胎，隨訪至孕3個月產(chǎn)前檢查無異常。

按:子宮內(nèi)膜異位癥患者常因各種原因導致卵巢儲備功能下降，卵泡發(fā)育不良，優(yōu)勢卵泡不能形成而不孕。本案患者有兩次流產(chǎn)史，平素腰酸腹痛，考慮腎虛。初診時，月經(jīng)已凈，故用經(jīng)后期滋陰活血方，方中生地、熟地、山藥、山萸肉、茯苓健補脾腎，川芎、丹參、赤芍活血祛瘀、通利血脈，腰酸不適，故加續(xù)斷補肝腎，強筋骨。二診時，經(jīng)水將至，參考排卵監(jiān)測報告:主卵泡大小約14mm×12mm，卵泡發(fā)育不良，故周師用經(jīng)前期助陽活血化瘀方，育腎培元，維持黃體功能。治療3個月后，患者腰酸乏力等腎虛不足表現(xiàn)減輕，囊腫亦縮小。半年后患者成功妊娠。

6 結語

子宮內(nèi)膜異位癥作為臨床常見的疑難病癥，常表現(xiàn)為劇烈痛經(jīng)或持續(xù)性下腹痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕、性交痛，且具有遠處轉移和種植等惡性行為和惡變的潛能，對婦女身心健康造成極大的傷害[10]。周師在繼承夏老經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)自己多年的臨床實踐，結合傳統(tǒng)的中醫(yī)學理論而總結出自己獨特的治療子宮內(nèi)膜異位癥的方法，常取得事半功倍的療效。面對我國不孕癥發(fā)病率不斷攀升的嚴峻形勢，學習名師經(jīng)驗、深化研究配伍理論、熟練掌握配伍技巧、不斷提高臨床療效，將是我們不懈的追求。

[1] 喬杰.婦產(chǎn)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：325

[2] Giudice LC，Kao LC.Endometriosis.Lancet，2004，364（9447）：1789

[3] Oxholm D，knudsen UB，Kryger-Baggesen N，et al.Postmenopausal Endometriosis.Acta Obstet Gynecol Stand，2007，86（10）：1158

[4] 張玉珍.中醫(yī)婦科學.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：137

[5] 李世杰.子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜異位癥.國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊，2005，32（6）：358

[6] 夏桂成.實用中醫(yī)婦科學.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：206

[7] 楊鑒冰，陳梅，劉東平.子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)病因病機及治療探討.四川中醫(yī)，2008，26（2）：21

[8] 劉玉筠，戴銘，董嵐，等.班秀文教授從情志論治婦科病經(jīng)驗.中醫(yī)學報，2013，28（10）：1476

[9] 孟倩.不孕癥女性的心理狀況及干預研究.吉林中醫(yī)藥，2011，31（12）：1244

[10] 柯小寧，康山，宋俊芬.子宮內(nèi)膜異位癥遺傳與基因的研究現(xiàn)狀.國外醫(yī)學遺傳學分冊，2006，27（5）：306

編輯：傅如海

R271.917.1

A

1672-397X（2015）02-0021-03

賀希（1989-），女，碩士研究生，婦科學專業(yè)。378269157@qq.com

2014-09-25