高紅如

（遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽110032）

指導：盧秉久

盧秉久治療肝硬化腹水的經(jīng)驗

高紅如

（遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽110032）

指導：盧秉久

盧秉久教授認為肝硬化腹水病因錯綜復雜，主要為氣血水交互為病，臨床辨證須分清虛實之偏重，攻補兼施，用藥宜遵循行氣化瘀以利水，不忘扶正等原則，附驗案2則以佐證。

肝硬化腹水 中醫(yī)病機 辨證 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

盧秉久教授為遼寧省名中醫(yī)，從事肝膽病的中醫(yī)治療30余年，酷愛四大經(jīng)典，推崇仲景之經(jīng)方，曾師從名老中醫(yī)王文彥教授，對肝硬化腹水的辨證施治及遣方用藥有獨到的見解。現(xiàn)將盧師治療肝硬化腹水的經(jīng)驗介紹如下。

1 氣血水交互為病，錯綜復雜

肝硬化腹水屬于中醫(yī)肝脾癥積所致的 “鼓脹”范疇，被列為中醫(yī)四大難癥之一。長期肝病或蟲毒感染、酒食不節(jié)以及七情內(nèi)傷等均可導致肝失條達，脾運失司。肝氣郁結，氣郁血滯，阻于肝脈，而成癥結；脾運失司，氣滯濕阻，水飲停聚，郁而化熱，而致濕熱中阻。氣、血、水交互為病，進而發(fā)展為鼓脹。鼓脹遷延日久及腎，腎失開闔而致水飲內(nèi)停，鼓脹益甚。故本病為肝、脾、腎三臟同病，氣滯、血瘀、水停三者錯綜并見。

2 辨清虛實之偏重，攻補兼施

盧師嘗謂中醫(yī)治病，首重辨證。鼓脹的病理實質(zhì)為本虛標實，然尚需把握偏實、偏虛與虛實并重之不同的病機特點。偏實者，主要以氣滯、血瘀、濕熱、疫毒為主，癥見腹脹撐急，面目黃染，心煩口苦，大便不調(diào)，小便黃赤，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)者，可先行急攻；偏虛者，以脾虛、氣血陰陽虧虛為主，癥見腹大脹滿，面色萎黃，脅肋隱痛，神疲乏力，食少納差，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細無力者，宜培補緩調(diào)；虛實并重者，以攻補兼施。故凡形體壯實，病程尚短者，可先予逐水之劑治其標；然平素體虛，病程日久，即便腹脹撐急，仍不予強攻。然遣方用藥應抓主要矛盾，審證求因，對體型壯實者攻下逐水后注重扶正固本，益氣調(diào)元，若不顧及元氣，必病情反復。盧師強調(diào)攻下逐水需中病即止，待腹水衰其大半而后應予扶助正氣，兼以淡滲利水，避免過度耗傷正氣。故見“水”不得單利水而已，應嚴格遵照“治病求本”的思想，以免舍本逐末矣。

3 行氣化瘀以利水，不忘扶正

鼓脹病在水而源在血，氣為血之帥，氣血水相兼為病，又各有側重，因氣致水病者，治氣當可以治水；因血而致水病者，血行則水亦行。對肝硬化腹水的治療，主攻主補，根據(jù)病情進展的不同程度，突出治療肝、脾、腎的不同，側重行氣、化瘀、利水、補氣等藥物的應用。在腹水早期，癥見腹大中空，精神抑郁，乏力納差，腹脹便溏，舌淡苔白，脈沉而弦。屬氣滯濕阻，肝脾同病階段，此期病程尚短，正氣未傷，治宜疏肝理氣。常用柴胡、郁金、木香、陳皮等。腹水中期，癥見腹大脹滿，轉側不利，惡心納差，面黃消瘦，或見赤絲血縷，口干渴，舌有瘀斑，脈細而澀。屬氣滯血瘀，氣血同病階段，此階段為決定腹水接下來疾病轉歸的關鍵階段，若治療及時，病有轉機，疾病向愈；若遷延失治，病情進展，轉至末期。治療過程中須注意化瘀不可過甚。常用柴胡、白芍、丹參、陳皮等。末期表現(xiàn)為腹大脹急，青筋顯露，臍心突出，面色晦暗，嘔血便血，小便短少，舌絳少苔，脈弦細。此期屬氣血水互結，肝脾腎俱病階段，治療應行氣化瘀，兼以利水。盧師強調(diào)，利水不宜應用峻猛之劑，恐過急易傷正氣，使邪氣不能盡除，而水道壅塞不通。故應注意培補元氣，常用黃芪、山藥、佩蘭、澤瀉等。先天真元之氣乃人體維持生命的精氣基礎，通過三焦腠理布散全身，滋養(yǎng)臟器的結構功能，正如《金匱要略》云:“若五臟元真通暢，人即安和?！北R師崇尚先師仲景這種元真本根觀思想，在治療腹水時始終貫徹扶正祛邪的基本原則。

4 驗案舉隅

案1.叢某，女，52歲。2012年5月24日初診。

患者乙肝病史20余年，肝硬化病史10余年，半年前出現(xiàn)腹水，現(xiàn)癥見:腹部膨隆，精神萎靡，倦怠乏力，氣短食少，舌暗紅、苔膩，脈沉弦。彩超示:肝硬化，腹水；診斷:鼓脹。辨證屬氣虛血瘀。治以補肝化瘀，益氣健脾。予當歸補血湯加減。處方:

黃芪50g，當歸20g，太子參20g，丹參20g，麥冬20g，熟地20g，白芍 20g，川芎20g，桃仁 20g，陳皮15g，白術20g，炙甘草15g，內(nèi)金15g，炒山藥30g。用法:日1劑，水煎服。共10劑。

復診:腹水稍減，食欲改善，乏力緩解，仍覺氣短，舌淡紅、苔膩，脈弦細。予上方隨癥加減服用20劑后，諸癥緩解，精神飲食正常，可參加一般體力活動，繼續(xù)門診隨診調(diào)理。

按:肝病的治療重點在于補肝化瘀。補肝當審氣血，此案以肝氣虛為主。治須補肝氣，化肝瘀，佐以健脾。盧師予當歸補血湯加減。方中黃芪大補肝氣，用量宜大；丹參、太子參合用補氣化瘀之效彰；當歸有養(yǎng)肝血之功；白芍柔肝養(yǎng)陰；甘草緩中補虛；白術、陳皮、內(nèi)金健脾助運；熟地、麥冬滋陰補血；桃仁、川芎活血化瘀；山藥平補氣陰。諸藥合用，使肝氣來復，瘀滯得開，肝氣疏泄有權，氣血通暢，水濕自除，從而達到不治水而水自消的目的。盧師遣方用藥精準，出入化裁得心應手，出其不意，收效頗佳。

案2.于某，女，61歲。2011年3月7日初診。

患者乙肝病史30余年，肝硬化病史20余年，2年前出現(xiàn)腹水，1年前出現(xiàn)過嘔血，現(xiàn)主要癥見右脅肋部脹悶不適，腹大如鼓，面黃而晦暗，納呆便溏，自覺口苦，舌暗紅、苔白膩，脈沉弱。肝功示:谷丙轉氨酶（ALT）30U/L，谷草轉氨酶（AST）60U/L，總膽紅素（TBIL）60.2μmol/L。彩超示:肝硬化，脾大，腹水。診斷:鼓脹。辨證屬脾腎陽虛，瘀濁交阻。治以溫陽健脾，化瘀利水。予茵陳術附湯化裁。處方:

茵陳50g，白術20g，熟附子9g，丹參20g，三七10g，阿膠30g，藕節(jié)炭30g，蒲黃炭15g，陳皮15g，腹皮20g，茯苓20g，桂枝20g，車前子20g，海蛸30g，內(nèi)金15g。用法:日1劑，水煎服。共10劑。

復診:腹水漸退，脅肋脹悶改善，飲食可，大便調(diào)，舌淡紅、苔白膩，脈沉。上方去腹皮、海螵蛸、丹參、蒲黃炭，加蒼術15g、白豆蔻10g、木香15g、蒲黃15g。用法:日1劑，水煎服。共10劑。腹水漸退，利水不宜過急恐傷正氣，故減腹皮等利水之品，氣帥血行，氣虛血阻，血行瘀滯，氣血不行，水濕難化。故加入蒼術、白豆蔻、木香、蒲黃，使氣足、血行、瘀化，則腹水自除。

三診:諸癥緩解，肝功基本正常，續(xù)以扶正祛邪之法，隨癥加減治療3個月后，彩超提示腹水已明顯消退，肝硬化較前亦有改善。患者體質(zhì)明顯增強，此后仍堅持隨診，定期復查相關指標。

按:此患者陽氣虛弱，濕困瘀阻為患。故盧師以茵陳術附湯加減。方中茵陳利膽退黃；附子溫陽泄?jié)?；盧師嘗謂茯苓、桂枝二藥配伍白術取其溫陽利水之功，配伍丹參則取其活血化瘀之意，盧師常以二者兼顧；陳皮、腹皮合用理氣健脾利水；車前子利小便以實大便；雞內(nèi)金健脾消食；三七止血不留瘀，化瘀不傷正；阿膠既能止血又能養(yǎng)血，三七、阿膠二藥合用以活血養(yǎng)血止血；藕節(jié)炭、蒲黃炭以預防出血；盧師認為血絡阻滯日久，非草木之藥可去，故選用海螵蛸搜絡去其阻塞。盧師強調(diào)肝郁血滯，氣血不和乃水濕內(nèi)停的根本原因，故治療應注意活血行氣以助利水。鼓脹之為病，臨床變化多端。須嚴格把握病機，準確辨證，做到攻補兼施，靈活用藥，方可收到良好的療效。

[1] 盧秉久.中西醫(yī)結合肝硬化研究.呼和浩特：內(nèi)蒙古科學技術出版社，1998：5

[2] 譚春雨，梁慧風.基于現(xiàn)代肝病范疇的張仲景臨證醫(yī)學思想研究.中華中醫(yī)藥學刊，2011，29（4）：805

編輯：傅如海

R259.752.9

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1672-397X（2015）08-0035-02

高紅如（1991—），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)肝病。645709125@qq.com

2015-03-06