李敏

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023）

指導：許芝銀

許芝銀辨治甲狀腺疾病經驗擷要

李敏

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023）

指導：許芝銀

許芝銀教授擅長辨治甲狀腺疾病，運用清法與補法合參，協(xié)同互用治甲亢；執(zhí)異病同治之規(guī)，善用溫法之靈巧，療亞甲炎與橋本病；立足整體觀念，和法妙醫(yī)甲狀腺腺瘤；并認為治療本病貴在堅持，病愈防復。附驗案1則以佐證。

甲狀腺疾病 辨證論治 名醫(yī)經驗

中醫(yī)的“癭病”囊括了西醫(yī)的橋本甲狀腺炎、甲狀腺機能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、亞急性甲狀腺炎及甲狀腺腫瘤等疾患。在診斷明確、辨證精當的基礎上，中醫(yī)治療甲狀腺疾病能充分發(fā)揮中醫(yī)學的比較優(yōu)勢。江蘇省中醫(yī)院許芝銀教授（下稱許老）享受國務院特殊津貼，系中醫(yī)外科領域的全國名老中醫(yī)，學術上師古而不泥古，尊古而為今用。筆者有幸侍診許老左右，聆聽教誨，獲益匪淺，現將許老辨證治療甲狀腺疾病的經驗介紹如下。

1 清法與補法合參，協(xié)同互用治甲亢

甲狀腺功能亢進癥隸屬中醫(yī)學“癭病”之范疇，許老認為本病的中醫(yī)病因立足于憂思郁慮或忿郁惱怒等情志因素；一般新病或疾病初期以肝郁蘊熱、心火不降、胃熱熾盛為主，輔以營血暗耗；恢復期及遷延期因病久而氣陰兩傷、陰虛火旺；其病理性質為本虛標實，本虛以氣陰虧虛為主，標實責乎燥熱、郁火、痰濁及瘀血；病位主推心、肝、脾、腎諸臟。是故，許老治療本病立足于辨證論治與辨病施治相結合，因時制宜與因人制宜共思量，動靜相宜、氣血互調。疾病早期擬“清”為旨，固守清肝瀉火、清心養(yǎng)血、清胃生津之要，以清肝飲合半夏瀉心湯化裁為治，藥用夏枯草、郁金、青皮、丹皮、陳皮、赤芍、白芍、法半夏、茯苓、黃連、黃芩、丹參、桃仁等。汗出不止以癟桃干、浮小麥斂汗生津，心慌心悸用五味子、酸棗仁養(yǎng)陰寧心，夜寐欠安加夜交藤、合歡花、茯神寧神助眠等?；謴推诩斑w延期擬“補”為要，活用益氣養(yǎng)陰、調和氣血之功，以一貫煎合生脈飲加減治療，藥用黨參、熟地、天冬、麥冬、五味子、玄參、夏枯草、黃芪、牡丹皮、丹參等。

甲狀腺功能亢進癥病情復雜多變，病程綿延漫長，許老在治療本病的過程中善于洞悉疾病的動態(tài)變化，將“益氣養(yǎng)陰”的治療理念貫穿于整個治療過程，特別是在補氣藥的運用上，既能提高機體的抗病能力，又能調節(jié)人體的免疫功能。許老也特別重視患者的生活起居，飲食調護，在治療過程中也會適當進行一些心理疏導，要求患者工作減負，注意休息，以利于病情的康復[1]。

2 執(zhí)異病同治之規(guī)，善用溫法之靈巧，療亞甲炎與橋本病

亞急性甲狀腺炎遷延日久與橋本甲狀腺炎中后期均以乏力、浮腫、畏寒怕冷、甲狀腺局部漫腫為主要臨床表現，雖然二者的西醫(yī)病理迥異，但都屬于中醫(yī)學“癭病”的范疇，且病機均為陽氣虧虛、陰寒內盛；許老醉意辨證與辨病相合[2]，剖析頸部腫塊，不紅不痛，不膿不潰，起病緩慢或遷延日久不愈者，屬于中醫(yī)外科辨證中瘡瘍之陰證屬類，若同時伴有神疲乏力、身困體倦、納谷不香、畏寒肢冷或遇寒加重、舌淡苔白、脈沉細弱等虛寒之證，則應寒者溫之、虛者補之，通過益腎溫陽、散寒通滯之法獲“益火之源，以消陰翳”與“離照當空，陰霾自散”之效。許老以陽和湯化裁統(tǒng)治二病，組方嚴謹。常用藥物有熟地、鹿角片、肉桂、麻黃、當歸、制附片、桂枝、炙甘草等，大便溏薄加薏苡仁以健脾利濕，浮腫用白術、澤瀉、茯苓淡滲利濕，頸項部腫脹以姜黃、桃仁活血散結。

許老認為溫陽法治療甲狀腺疾病是正治之法，遣用溫藥意在振奮陽氣以化寒凝、激發(fā)衛(wèi)氣以御寒邪、溫潤營血以濡養(yǎng)臟腑進而達到消腫散結、固護機體、溫補氣血的功效[3]。故許老臨床治療亞甲炎與橋本病的中后期精于宏觀立論、整體思辨，以“溫法”的思想統(tǒng)籌二病中后期脾腎陽虛、陰寒內盛之病機，異病同治。

3 立足整體觀念，和法妙醫(yī)甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤是起源于甲狀腺濾泡細胞的良性腫瘤，相當于中醫(yī)學“肉癭”之屬，臨床以頸部腫物為主要癥狀。許老歷覽先賢相關著述，結合自己五十春秋臨床經驗，認為本病病因責之于情志內傷與飲食失節(jié)，病機歸結于肝為剛臟、體陰而用陽、喜條達惡抑郁，情志內傷，致使肝氣郁結，木郁乘土，脾臟受累，運化失司，津液輸布失常，凝聚成痰，與氣搏結，交阻于頸，遂成癭瘤；氣為血之帥，血為氣之母，氣機阻滯則血行不暢，停而為瘀，又痰凝阻絡妨礙血運，致痰瘀互結；肝經上貫膈，循頸部喉嚨后，上入頏顙，連目系，頸癭部正是肝經循行之處，故肝經氣滯可郁結于此。疏肝健脾，調和氣血，疏通經絡成為本病治療之大法，許老以“和”立論，精選柴胡疏肝散合海藻玉壺湯加減治療，藥用柴胡、香附、郁金、青皮、陳皮、法半夏、茯苓、蒼術、海藻、牡蠣、山慈菇、姜黃等。

許老認為甲狀腺乃人體內分泌器官，甲狀腺腺瘤的生成、變化與全身免疫機能變化密切相關，治以疏肝理氣或健脾養(yǎng)血之法，不僅有助于患者全身癥狀的改善，還能調整患者的免疫機能，促進腺瘤的消退[4]。誠然，許老臨床上治療“肉癭”不離“辨證論治”與“整體觀念”的中醫(yī)精髓，臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證與六經辨證的精確運用擴闊中醫(yī)治療 “肉癭”的辨證思維，也拓展治療視野，經過積極、長期的治療往往能獲得較滿意的療效。

4 堅持為貴，病愈防復

甲狀腺疾病的病因在于素體虧虛、情志內傷、感受外邪等因素導致機體出現氣滯、血瘀、痰凝等基本病機，其同時又是甲狀腺疾病發(fā)病過程中重要的病理產物。故許老指出:“癭”病以成，多則數年，少則數月，治療時須假以時日，以緩圖之，尤其針對痰凝與血瘀為患，痼疾膠著，沉疴難起，認為其治有如抽絲剝繭，往往須堅持較長時間的治療，故治療常須守法守方，不宜操之過急，朝令夕改，一般治療1個月起效，3個月為1療程，2~3個療程治療為佳，第4個療程多鞏固療效以防病愈復發(fā)。誠如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·癭瘤》曰:“癭瘤諸證，用藥緩緩消磨，自然縮小。”又因病程較長，久用攻伐之品，恐傷其正，故久治必用扶正之品。另外，《丹溪心法》中說:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！币虼?，平素應注意保持心情舒暢愉快，以預防該病的發(fā)生，在治療期間舒暢情志，以助疾病恢復。

5 驗案舉隅

毛某，女，37歲。2014年2月21日初診。

2012年因甲狀腺腫痛在某院診為亞急性甲狀腺炎，予以口服強的松10mg，每日3次治療，甲狀腺腫痛明顯改善，但在強的松減量時，出現反跳現象，甲狀腺腫痛反復發(fā)作，目前口服強的松5mg，每日3次。近10天來頸前仍時有疼痛，尤其感冒時疼痛明顯，咽部如有異物梗阻感，畏寒肢冷，體酸乏力，口干喜熱飲，小便清長，夜尿頻多。面色蒼白，面目虛浮，精神倦怠，舌淡、苔薄白，脈細緩。查體:雙側甲狀腺II度腫大，質地稍硬，捫之疼痛，皮膚如常。辨證:癭瘤疼痛久用糖皮質激素損正傷陽，虛寒內生，虛實夾雜。當予溫陽散寒，破瘀化痰，消腫散結治之。予陽和湯化裁。處方:

熟地15g，當歸15g，鹿角膠（烊化）10g，肉桂（后下）5g，川芎10g，麻黃10g，炒白芥子10g，丹皮10g，赤芍10g，姜黃10g，丹參10g，郁金10g，青皮5g，茯苓10g，皂角刺20g，白僵蠶10g，甘草5g。常法煎服。

服藥14劑后，自覺精神好轉，體酸乏力緩解，甲狀腺依然稍腫硬，但疼痛明顯減輕。守方繼服21劑，甲狀腺質地變軟，腫痛未再發(fā)生，以原方加減繼續(xù)治療2個月，停用強的松，未見反跳現象，自覺精神良好，身體輕松健朗。

[1] 羅志昂.許芝銀辨治原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥經驗.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（5）：16

[2] 李琳，倪毅.許芝銀應用溫陽法治療甲狀腺疾病經驗.山東中醫(yī)雜志，2003，22（5）：306

[3] 丁育忠，許芝銀.運用陽和湯治療甲狀腺疾病的經驗總結.黑龍江中醫(yī)藥，2011（2）：28

[4] 姚昶.許芝銀治療甲狀腺腺瘤經驗.江蘇中醫(yī)，2001，22（4）：10

編輯：傅如海

R259.81

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1672-397X（2015）08-0023-02

李敏（1986—），男，碩士研究生，針灸推拿學專業(yè)。597338414@qq.com

2014-12-14