胡 茜 黃小春

（東臺(tái)市中醫(yī)院，江蘇東臺(tái)224200）

淺議益腎活血法治療心力衰竭之理論依據(jù)

胡 茜 黃小春

（東臺(tái)市中醫(yī)院，江蘇東臺(tái)224200）

心力衰竭雖病位在心，但與腎密切相關(guān)。體現(xiàn)于病本虛在腎，病程久而及腎，心腎失交、人之腎氣虛時(shí)易患之。心衰時(shí)心君失養(yǎng)，心陽(yáng)虛弱，脈絡(luò)不利，血脈受阻，加之腎虛致臟腑功能疲憊，或臟腑虛寒致風(fēng)冷邪氣逆乘于心，胸陽(yáng)失展，均導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。心衰源于腎陽(yáng)虛弱，益腎還在溫腎，益腎治本，溫腎振奮心陽(yáng)，蕩滌濁陰。心衰時(shí)瘀血在內(nèi)可變生痰濁水飲，當(dāng)溫通化瘀、疏滯調(diào)達(dá)，溫腎同時(shí)化瘀活血，通補(bǔ)并用，如此則心陽(yáng)得煦，瘀血痰水之陰邪得以廓清，心衰諸癥得以祛除。

心力衰竭 腎虛血瘀 益腎活血

心力衰竭為臨床常見(jiàn)危重癥，病機(jī)多概括為本虛標(biāo)實(shí)，臨床表現(xiàn)為心悸胸悶、咳喘咯痰、肢體水腫、面頰青紫、唇甲舌面紫紺、舌下脈絡(luò)怒張。其論述既往多散見(jiàn)于“心悸”“喘證”“水腫”“胸痹”等病證中。因腎主溫化，為人之陰陽(yáng)之本，生命之根。心衰時(shí)水飲、痰濁、陰寒濁陰彌漫，必用陽(yáng)藥，才能廓清陰邪。心衰又多見(jiàn)瘀血之證，瘀血停留可變生痰水，從而加重心衰。故試從益腎活血角度論治心力衰竭之理論依據(jù)。

1 心衰本于腎，治當(dāng)從腎始之

1.1 心衰雖病位在心，與腎密切相關(guān) 心衰癥狀描述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論》云:“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”[1]心衰本病在心，但根于腎，本虛在腎，因?yàn)槟I為五臟六腑之本，陰陽(yáng)之根，“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”。張景岳說(shuō):五臟六腑皆依賴腎氣之溫滋，“心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節(jié)以行；脾胃賴之，濟(jì)倉(cāng)廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導(dǎo)之分”?？梢?jiàn)心之陰陽(yáng)氣血總賴腎精腎氣滋生，所謂心本乎于腎。

依照中醫(yī)整體觀念，治療心衰，需分析五臟之間的關(guān)系，燮理諸臟，進(jìn)行整體治療，心腎同屬少陰，兩者互相依存，心腎相交，一火一水，又互相制約。腎臟內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，腎陽(yáng)不足則諸臟腑的生理功能發(fā)生異常變化，心失腎陽(yáng)之鼓動(dòng)，則無(wú)力運(yùn)行氣血，致氣血瘀滯，出現(xiàn)心悸胸痹氣短，腎陰虧損，腎水不能上濟(jì)于心，水火不濟(jì)則心腎不交，可出現(xiàn)心慌胸悶憋氣，脈微欲絕。

心衰病人，病程久長(zhǎng)，久病及腎，治腎更為必要，無(wú)論滋養(yǎng)心陰還是溫補(bǔ)心陽(yáng)，均需先滋腎陰，先助腎陽(yáng)。

心衰發(fā)病年齡多為中老年居多，亦處在腎氣虧虛之時(shí)，腎陽(yáng)虛弱，心陽(yáng)失助，心陽(yáng)不足，血流失宣，心脈澀阻而生瘀血，腎陽(yáng)不足，脾失溫煦，運(yùn)化失司，痰濁水飲內(nèi)生，可見(jiàn)腎虛而致心陽(yáng)虛憊，血瘀脈阻，痰濁滋生，水濕泛濫，均與心衰病機(jī)相符，故心衰病位在心，但與腎密切相關(guān)。

1.2 心衰治宜益腎,主在溫腎

1.2.1 心衰諸癥多源于腎陽(yáng)虛弱 心衰最早在宋朝趙佶《圣濟(jì)總錄·心臟門(mén)》中記載，屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇[2]，無(wú)不責(zé)之腎陽(yáng)虛弱。心悸者，腎之元陽(yáng)不足，則心陽(yáng)隨之而衰，心陽(yáng)不振，心脈瘀滯，心悸胸痛發(fā)作。腎為氣之根，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和，出納升降失常，斯喘作焉。虛喘者責(zé)在腎。呼長(zhǎng)吸短，腎不納氣，孤陽(yáng)無(wú)根，根不固則本搖，腎氣弱而喘作。腎陽(yáng)式微，痰飲泛濫，陽(yáng)氣不到之處，即痰濕盤(pán)踞之所，陰霾彌漫，真陽(yáng)埋沒(méi)。景岳所論“水為至陰，其在腎”，腎本水臟，元陽(yáng)寓焉，命門(mén)火衰，即不能自制陰寒，又不能溫陽(yáng)脾土，則陰不從陽(yáng)而精化水，故成水腫之癥，多屬火衰。腎不納氣，命門(mén)火衰，君火不用，心腎陽(yáng)氣垂絕，可見(jiàn)心衰重癥，氣短息促，呼吸微弱，時(shí)停時(shí)續(xù)，心慌動(dòng)悸，汗出肢涼，四肢厥冷，神志不安轉(zhuǎn)為淡漠，甚至昏昧不清，面色暗晦，唇甲青紫，脈微細(xì)欲絕?？梢?jiàn)心衰諸癥多源于腎陽(yáng)虛弱。

1.2.2 益腎才能得以治本 腎為先天之本，寓真陰真陽(yáng)，為一身陰陽(yáng)之根[3]，主溫化，為氣血正常運(yùn)行的動(dòng)力，補(bǔ)益腎元，從而培其本，扶其元。腎虛則臟腑失于溫煦濡養(yǎng)，心陽(yáng)不振，脾陽(yáng)失司，氣化不行，升降失常，濁陰因而凝聚，而生瘀血、痰濁、陰寒，均為心衰之重要病理產(chǎn)物。心本于腎，心陽(yáng)之虛，其本在腎，腎為水火之臟，生命之根，腎中真陽(yáng)不足，則不能鼓舞心陽(yáng)，腎又為“脈之根”，所以補(bǔ)益法當(dāng)從補(bǔ)腎入手。

1.2.3 溫腎則振奮心陽(yáng)，蕩滌濁陰 腎為一身陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)充足，心陽(yáng)自然振奮，溫腎使陽(yáng)氣振奮，陰寒自消。胸中為陽(yáng)氣所居之位，心衰時(shí)陽(yáng)氣不舒，陰乘陽(yáng)位，濁陰上逆，阻陽(yáng)氣布息，升降失職，諸癥并呈，治當(dāng)復(fù)其胸中之陽(yáng)，則陰濁不留，胸際曠然，清氣轉(zhuǎn)運(yùn)，布息展舒，陽(yáng)氣所達(dá)，如離照當(dāng)空，曠然無(wú)外。補(bǔ)益腎陽(yáng)，振奮心陽(yáng)，蕩滌濁陰?？煞謩e采用溫腎化飲利水、溫腎收攝平喘、溫腎安鎮(zhèn)心神、納腎培本、回陽(yáng)固脫等方法。

2 心衰常伴瘀血，宜以溫通之

2.1 心衰多見(jiàn)瘀血之證 心衰心氣不足，宣暢無(wú)力，心君失于溫養(yǎng)，心脈失于陽(yáng)氣溫煦，則心血瘀滯；或心陽(yáng)不振，濁陰彌漫，有如云霧陰霾，使得胸膺清曠之區(qū)成迷霧之鄉(xiāng)。致血脈、經(jīng)絡(luò)、臟腑氣血閉阻，不得宣行，脈絡(luò)不利，血脈受阻，心脈痹結(jié)，而見(jiàn)瘀血之證。心衰之人，平素已有內(nèi)傷積損，適逢腎氣衰弱，臟腑失于溫煦濡養(yǎng)，功能更加疲憊，脾陽(yáng)失煦，不能蒸發(fā)和散發(fā)水津，瘀留日久漸變?yōu)樘禎崴?，既成痰飲水邪之后，?yáng)氣不能克制之，以致陰邪鴟張，陽(yáng)氣耗損，血因寒而凝。肝疏泄不利，氣機(jī)升降失常，濁陰凝聚，氣機(jī)更加失暢，致瘀血生成。宗氣不足胸中陽(yáng)氣式微，不能貫注心脈，影響心脈之血液循環(huán)，進(jìn)而血脈凝滯不通。心與腎為水火對(duì)峙之臟，水火既濟(jì)，以維持人體陰陽(yáng)平衡，心之陰陽(yáng)氣血賴腎之陰陽(yáng)資助，腎虛于下，心虧于上，心氣、心陰不足，運(yùn)血無(wú)力，心血心陽(yáng)不充，血行易致瘀血之證。

《內(nèi)經(jīng)》“諸寒收引，皆屬于腎”，心衰患者多元陽(yáng)式微，臟腑虛寒致風(fēng)冷邪氣逆乘于心，胸陽(yáng)不得舒展，血行瘀阻。

2.2 瘀可變生痰水，當(dāng)予溫通

2.2.1 “血不利則為水” 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》:“少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！苯蛞貉和瑢訇庮?，賴陽(yáng)氣之推動(dòng)以布周身。若血運(yùn)凝澀則為瘀，瘀血阻滯可引起痰濁內(nèi)停，水道不利。如《景岳全書(shū)·腫脹》所云:“血積既久，其水乃成”，“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變?yōu)樗?，故水腫乃血之水病”。心血瘀阻，氣化不利，上焦壅塞，肺失宣降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，因而外溢為腫。當(dāng)予以溫陽(yáng)益氣，活血利水。

2.2.2 活血當(dāng)予溫通 心衰時(shí)心陽(yáng)失于腎陽(yáng)之溫煦，可致心陽(yáng)不足，血流失宣，瘀血內(nèi)生，阻塞心脈，病多見(jiàn)于年老之人，腎陽(yáng)虛衰不能蒸騰，心陽(yáng)隨之而衰，氣血變逆久而氣滯血瘀，且病程久長(zhǎng)，陰陽(yáng)錯(cuò)雜，虛實(shí)并呈，心腎厥脫重危之候，多見(jiàn)痰瘀交結(jié)不解。氣血運(yùn)行，寒則凝，溫則行，故當(dāng)溫通疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，化瘀通絡(luò)以疏滯。

3 結(jié)語(yǔ)

心衰雖病位在心，但與腎密切相關(guān)，心衰時(shí)腎陽(yáng)不足，心脈瘀阻，痰水濁陰彌漫，腎陽(yáng)隆盛，心陽(yáng)振奮，鼓動(dòng)有力，血可暢行，痰水得消。故心衰治療當(dāng)予以益腎活血，則心陽(yáng)得煦，瘀血痰水之陰邪得以廓清，使病見(jiàn)愈。

[1] 蘇軍嶺.以真武湯為主溫陽(yáng)利水治療心力衰竭的體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（14）：162

[2] 王偉東.芪參益氣滴丸治療冠心病慢性充血性心力衰竭臨床觀察.中醫(yī)藥信息，2011，28（4）：83

[3] 李曉娜，徐厚謙.心力衰竭病機(jī)探討.光明中醫(yī)，2009，4（24）：637

編輯：傅如海

R259.416.1

A

1672-397X（2015）08-0009-02

胡茜（1972—），女，本科學(xué)歷，副主任中醫(yī)師，從事腎病及急危重癥內(nèi)科工作。zhfll918@ 163.com

2015-01-15