★　吳娥　萬(wàn)麗玲　楊群

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生　南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科　南昌 330006)

辨證論治肺部斑塊影病案2則

★吳娥1萬(wàn)麗玲2楊群1

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科南昌 330006)

摘要：肺部影像學(xué)上有改變，但臨床通過(guò)大量其他輔助檢查手段仍難以明確診斷的疾病越來(lái)越多，西醫(yī)治療往往收效不佳，中醫(yī)治療可發(fā)揮重要作用。結(jié)合2則臨證驗(yàn)案,探討中醫(yī)辨證論治肺部斑塊影的療效，以期為同道治療此類疾病提供思路。

關(guān)鍵詞：肺部斑塊影;辨證論治;中醫(yī)藥

1病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

通常我們把影像學(xué)上提示的肺部斑塊影歸結(jié)于中醫(yī)的積聚、癥瘕、癌癥等范疇。中醫(yī)在認(rèn)識(shí)及治療此類疾病方面已有深厚的基礎(chǔ)?！墩f(shuō)文解字》：“瘤，腫也，從病，留聲。”《難經(jīng)·五十五難》指出：“故積者,五臟所生；聚者,六腑所成。也積者,陰氣也,其始發(fā)有常處,其病不離其部?！薄毒霸廊珪しe聚》說(shuō):“積聚之病,凡飲食,氣血,風(fēng)寒之屬皆能致之?！薄吨T病源候論·積聚病諸侯》說(shuō)：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚?！标P(guān)于積聚的治療，明·張景岳《景岳全書·積聚》說(shuō)：“凡積聚之治，如經(jīng)之云者，亦既盡矣。然欲總其要，不過(guò)四法，曰攻，曰消，曰散，曰補(bǔ)，四者而已。”歷代文獻(xiàn)[1]指出,血隨氣行,血之阻滯凝結(jié)多由氣行不暢引起,故血凝多伴氣滯,久之則成腫塊；究其病機(jī),主要是氣滯而導(dǎo)致血瘀內(nèi)停,至于濕熱、風(fēng)寒、痰濁均是促成氣滯血瘀的間接因素,所以在治療中應(yīng)注重活血化瘀、扶正固本、化痰散結(jié)、清熱解毒等，對(duì)當(dāng)今腫瘤防治有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。中醫(yī)認(rèn)為,疾病的基本病機(jī)為邪正盛衰，陰陽(yáng)失調(diào)，精、氣、血失常，津液代謝失常；發(fā)病的基本原理為正氣不足，邪氣外干；正邪相爭(zhēng)，正邪的勝負(fù)決定發(fā)病與否。所以治療任何疾病應(yīng)把握住基本病機(jī)及發(fā)病原理，然后通過(guò)辨證論治即可收到好的療效。下面以2則驗(yàn)案來(lái)說(shuō)明中醫(yī)辨證論治此類疾病的方法及效果。

2病案舉例

2.1病案1程某，男，52歲，2014年5月12日初診。主訴：胸痛2月余。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部CT檢查，示：肺部團(tuán)塊病灶，其中左肺直徑約6cm×8cm，右下肺約3cm×4cm。經(jīng)西醫(yī)抗感染治療未見效，為求中醫(yī)診治，故來(lái)我院住院治療。癥見：形體中等，面色暗淡少華，右側(cè)胸部疼痛，部位固定，無(wú)牽涉痛，以刺痛為主，夜間痛甚，舌質(zhì)淡紫、苔白，脈弦緊略澀。入院查腫瘤系列、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、痰結(jié)核菌涂片均為陰性，血象不高，各項(xiàng)檢查提示排除結(jié)核，無(wú)腫瘤的直接證據(jù)。治以活血化瘀，予血府逐瘀湯加減。處方：柴胡10g，白芍10g，枳實(shí)10g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，川芎10g，赤芍10g，生地10g，紅花10g，川牛膝15g，厚樸10g，陳皮10g，茯苓15g，貓爪草15g，等。輔以西醫(yī)活血化瘀對(duì)癥治療。約1個(gè)月后復(fù)查肺部CT，示病灶縮小50%。出院后繼續(xù)守上方加減服用1個(gè)月，今來(lái)復(fù)查肺部CT，示：左下肺病灶已消除70%，右下肺病灶消失。目前深呼吸時(shí)仍覺左胸脅部有牽扯感，無(wú)咳嗽，納好，稍感疲乏，舌淡暗、邊有齒痕，苔淡黃膩偏厚，口不干苦，脈細(xì)澀。辨證屬痰瘀伏肺。處方：柴胡10g，郁金10g，玄胡20g，白術(shù)10g，茯苓10g，半夏10g，陳皮10g，厚樸10g，白蔻仁10g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，貓爪草20g，石見穿20g，炙甘草6g。共15劑，水煎服。

2014年5月28日：左胸脅仍痛，程度較輕，無(wú)其他不適，口不干，舌偏紅暗，苔薄黃，脈沉細(xì)。守上方減厚樸、川芎、紅花、當(dāng)歸，加川黃連6g、赤芍10g、竹茹10g、枳實(shí)10g。共15劑，水煎服。

2014年6月12日：胸脅痛基本消失，小便黃，一般情況較好，舌淡、邊有齒痕，苔中心薄膩。處方：柴胡10g，郁金10g，玄胡20g，白芍20g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，白蔻仁10g，白術(shù)10g，茯苓10g，生黃芪20g，陳皮10g，貓爪草20g，石見穿20g，炙甘草6g。共15劑，水煎服。

按：中醫(yī)歸結(jié)痛癥的基本病機(jī)為“不通則痛”和“不榮則痛”。所謂“不通則痛”即我們所說(shuō)的實(shí)性疼痛，多因感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、食積、蟲積、結(jié)石等阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所致；而“不榮則痛”即指虛性疼痛，多因陽(yáng)氣虧虛，精血不足，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)所致。本例患者形體中等，語(yǔ)聲尚可，疼痛程度較劇烈，舌、脈均未見明顯虛象，辨證屬實(shí)性疼痛，治以攻邪為主。血瘀氣滯胸中，瘀血內(nèi)積，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，故有刺痛、疼痛部位偏固定；入夜屬陰氣用事，陽(yáng)氣內(nèi)藏，血行較緩，故夜間痛甚；血行瘀滯，氣血不能濡養(yǎng)肌膚，故面色暗淡少華；舌質(zhì)淡紫、苔白，脈弦緊略澀，均為血瘀之征。治療以血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯乃四逆散和桃紅四物湯合方加減而成，四逆散疏肝和脾調(diào)節(jié)氣機(jī)，氣行則血行；桃紅四物湯偏治血，養(yǎng)血活血為主，調(diào)氣和血。再輔以石見穿[2]、貓爪草、石上柏等抗腫瘤藥物。氣虛必伴津液代謝失常，可兼有痰濁，可適當(dāng)加入化痰藥物。因瘀滯日久，氣機(jī)郁滯，加上肺部團(tuán)塊影及疾病所苦，心情郁結(jié)，肝郁氣滯，故現(xiàn)左胸脅部牽扯痛，后期中藥調(diào)理可加入調(diào)肝疏肝藥物。此病因長(zhǎng)期遷延不愈，病久必耗氣傷血，后期還可適當(dāng)加入調(diào)補(bǔ)氣血藥物，如生黃芪、菟絲子等。

2.2病案2陸某，男，55歲，2014年2月28日初診。主訴：咳嗽、咳痰伴痰中帶血3天。癥見：形體偏壯，面色暗淡偏黃，咳嗽陣作，咳少許白色稀粘痰，晨起痰中夾血絲，血色鮮紅，咽中少許痰阻感，無(wú)咽痛，大便偏黏滯，余一般情況可，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔白膩偏厚，脈濡細(xì)。入院查肺CT示右肺團(tuán)片狀病灶(直徑約8cm)，血象不高，結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、痰結(jié)核菌涂片、腫瘤標(biāo)志物均陰性，排除腫瘤及肺結(jié)核，收治住院。治以溫散寒濕為法，方用溫肺煎加減(麻黃、細(xì)辛、生姜、紫菀、款冬、杏仁、厚樸、旋覆花、百部、矮地茶、白前、花蕊石、蒲黃)，輔以西醫(yī)活血化瘀、調(diào)節(jié)免疫等治療。2014年3月10日復(fù)查肺部CT示病灶有所吸收(由8cm縮小至6cm)，咳嗽、咳痰基本消失，痰中無(wú)血絲。出院帶藥六君子湯加減：黨參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，半夏10g，陳皮10g，紫菀10g，款冬花10g，百部10g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，莪術(shù)10g，石見穿10g，貓爪草10g，生甘草6g。7劑，水煎服。

3月19日復(fù)診：目前無(wú)咳嗽，精神好，納寐均佳，舌淡暗、邊有齒痕，苔白較前轉(zhuǎn)薄，脈弦偏細(xì)。辨證：脾虛濕阻。守上方加減：黨參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，薏苡仁30g，赤小豆30g，白豆蔻10g，厚樸10g，貓爪草15g，山慈菇15g，莪術(shù)10g，陳皮10g，生甘草6g。7劑。服上藥后患者癥狀逐漸改善，舌苔轉(zhuǎn)清，咳嗽基本消失，守上方加減治療1月余。

4月10日復(fù)診：病情平穩(wěn)。復(fù)查肺部CT示右上肺團(tuán)片狀陰影已吸收大半(由8cm消失至2cm)，舌淡暗、邊有齒痕，苔薄白，脈左細(xì)澀，右細(xì)弦。守上方繼服7劑。

按：本例患者為體育愛好者，經(jīng)常早起鍛煉，汗出濕衣，未及時(shí)換衣，加上初春寒邪未去，長(zhǎng)此以往，寒濕之邪內(nèi)伏，寒邪犯肺，肺失宣降，肺不布津，故咳嗽咳痰陣作；寒濕內(nèi)蘊(yùn)，閉阻陽(yáng)氣，肺氣上逆，陽(yáng)氣(久郁化火)隨氣逆上炎，灼傷血脈，故咳嗽痰中帶血；脾虛寒濕困阻中焦，中焦脾胃運(yùn)化失常，致大便偏黏滯，脾色主黃，故面色暗淡偏黃。因患者長(zhǎng)期鍛煉，中氣尚足，故食納未有影響。脾氣虧虛，故舌質(zhì)淡、邊有齒痕，脈體偏細(xì)弱[3]。《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“春氣西行，夏氣北行，秋氣東行，冬氣南行?！鄙w上為陽(yáng)下為陰，陰升陽(yáng)降，周而復(fù)始，形成自然界的氣機(jī)升降基本模式——“圓運(yùn)動(dòng)”。天人相應(yīng)，人體氣機(jī)也與自然界相對(duì)應(yīng)。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，左(肝)升右(肺)降。因中焦?jié)駳庾铚敛簧?，肺氣虛弱；中焦氣機(jī)郁滯，氣的圓運(yùn)動(dòng)失調(diào)，肺氣不降；氣虛血瘀，氣滯血停，氣不布津，終致痰凝血瘀于肺部，故肺部可見團(tuán)片病灶。首診予溫肺煎加減，溫肺散寒、開腠理，有利于邪氣外出，并加花蕊石、蒲黃止血。3劑后血止，咳嗽好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔白，脈弦細(xì)，示肌膚腠理已開，守上方去麻黃，加薏苡仁利水滲濕，使邪下有出路；加芳香白豆蔻走中上二焦化濕行氣，至此上、中、下三焦氣機(jī)通暢。繼服5劑后患者咳嗽、咳痰極少，晨起偶發(fā)，舌苔漸退，仍苔白，復(fù)查肺部CT肺部團(tuán)塊影有縮小。后期予六君子湯加減健脾益氣、行瘀化痰鞏固治療[4]。溫肺煎為國(guó)醫(yī)大師洪廣祥專治寒邪滯肺型咳嗽而設(shè),由生麻黃、半夏、細(xì)辛、紫苑、款冬花、矮地茶、天漿殼、生姜等組成,具有很強(qiáng)的溫宣、溫散作用。通過(guò)溫散上焦寒濕，肺氣郁閉得以解除；再加上后期通過(guò)調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)，使整個(gè)氣機(jī)恢復(fù)正常，氣行則血行，津液得以正常輸布，最終肺部團(tuán)片狀病灶逐漸縮小。

3結(jié)語(yǔ)

通過(guò)上述2則病案，我們可以看出，雖然同是西醫(yī)影像學(xué)上的腫塊影，均未能查出具體為何病，但通過(guò)中醫(yī)辨證論治(病案1以血瘀為主，病案2以寒濕為主)，均使病灶有明顯吸收，患者癥狀有明顯改善。臨床上許多肺部影像學(xué)上有改變的患者，經(jīng)西醫(yī)住院治療后，病灶大多未明顯吸收，出院后堅(jiān)持中藥調(diào)理，均可使病灶明顯吸收，療效得到進(jìn)一步鞏固，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的博大精深。

隨著中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，臨床工作中，我們可以取長(zhǎng)補(bǔ)短：借助西醫(yī)的現(xiàn)代技術(shù)和設(shè)備，查找病因、診斷一些疾病；運(yùn)用中醫(yī)辨證論治方法治療一些西醫(yī)療效不明顯的疑難雜病。這樣一方面可及早明確診斷，不致延誤病情，另一方面也給患者一顆“定心丸”。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與精華,是中醫(yī)理、法、方、藥在臨床上的具體應(yīng)用，它既是指導(dǎo)中醫(yī)臨床工作的理論原則,又是解決診斷治療等實(shí)際問題的具體方法。實(shí)際運(yùn)用中有很多人經(jīng)常會(huì)以西醫(yī)的思維方式給患者進(jìn)行中醫(yī)的辨病診治，過(guò)于關(guān)注西醫(yī)的“局部”辨病，忽略了中醫(yī)的“整體”辨證[5]，所以往往收效欠佳。要注意：中醫(yī)之“證”是整體失調(diào)在患病階段主要矛盾的集中點(diǎn)，是對(duì)疾病過(guò)程中所處的一定階段的病位、病性等病理本質(zhì)的概括；西醫(yī)之“病”是整體失調(diào)所派生的局部變化。一切的局部病變，皆由整體失衡所派生，故治“證”即是調(diào)節(jié)整體，整體康復(fù)，則局部的病變?？善孥E般的“不治而愈”。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧秀華.辨證施治治療新加坡肺癌30例患者的療效觀察[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2007.

[2]徐敬宣，薛姣，錢曉萍，等.石見穿的化學(xué)成分及抗腫瘤作用研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011,19(3):587-590.

[3]劉保和.《西溪書屋夜話錄》講用與發(fā)揮[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2013:9.

[4]張?jiān)?王麗華.洪廣祥“治肺不遠(yuǎn)溫”理論及臨證驗(yàn)案[J].江西中醫(yī)藥,2009,40(11):14-16.

[5]管飛.對(duì)話中西醫(yī)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2009:6-12.

收稿日期：(2014-09-20)編輯：萬(wàn)崇毅

中圖分類號(hào)：R259

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