云文科，葛茂林，王劍，曹磊光，白杰，寶音，李大文，李格當(dāng)，邢更彥

韌帶重建治療陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷

云文科，葛茂林，王劍，曹磊光，白杰，寶音，李大文，李格當(dāng)，邢更彥

踝損傷；韌帶，關(guān)節(jié)；修復(fù)外科手術(shù)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的一種創(chuàng)傷，其發(fā)生率約占全身骨折的3.9%[1]，占關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的第一位[2]。對踝關(guān)節(jié)骨折的治療，臨床上常重視骨折的復(fù)位和固定，而忽視了對三角韌帶、下脛腓聯(lián)合韌帶等軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的修復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后效果不滿意。下脛腓聯(lián)合韌帶由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶和骨間膜的遠(yuǎn)端部分組成，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。下脛腓韌帶損傷后如不進(jìn)行治療，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，引起患者踝關(guān)節(jié)疼痛，長期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷和退行性改變，最終形成創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎。我們采用自體股薄肌重建韌帶的方法治療5例陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008年5月－2013年5月共收治陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者5例，均為男性，年齡25～60歲，平均38.7歲；初次受傷至本次就診時(shí)間5個(gè)月～2年，平均1.3年；1例X線片顯示輕度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；疼痛原因包括踝關(guān)節(jié)骨折取出內(nèi)固定術(shù)后1例，踝關(guān)節(jié)骨折保守治療3例，嚴(yán)重踝部扭傷無明顯骨折1例。

1.2 診斷及評估標(biāo)準(zhǔn) 患者主訴踝部行走后、用力時(shí)疼痛，休息后可緩解；查體可見4例踝關(guān)節(jié)局部腫脹，Cotton試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、腓骨位移試驗(yàn)兩項(xiàng)以上為陽性；術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)踝穴位X線片下脛腓骨間隙≥6mm，前后位脛腓骨重疊小于6mm或腓骨寬度的42%，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較健側(cè)明顯增寬；術(shù)前麻醉后外旋應(yīng)力下進(jìn)行X線透視，見兩側(cè)踝關(guān)節(jié)同一水平脛腓間隙差異大于1mm，或旋前-外旋應(yīng)力正位下脛腓分離明顯、距骨傾斜。

術(shù)前應(yīng)用美國足踝關(guān)節(jié)協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分表對患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)。

1.3 手術(shù)方法 采用脛骨上端內(nèi)側(cè)切口，取出部分股薄肌腱，去除連帶的肌肉組織，編成直徑6mm、長約18cm的肌腱，肌腱一端與Endobutton鋼板相連。踝關(guān)節(jié)取外踝入路，避免損傷小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，顯露踝關(guān)節(jié)面上1cm腓骨下段，切口長約3cm，復(fù)位下脛腓聯(lián)合，術(shù)中X線觀察，保證解剖復(fù)位，復(fù)位鉗維持脛腓骨位置，在踝關(guān)節(jié)上方約2cm自腓骨側(cè)向脛骨側(cè)鉆取骨道，穿透脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，平行于骨道上方約1cm處再鉆一骨道。肌腱帶有Endobutton鋼板的一端自腓骨向脛骨側(cè)穿過，Endobutton鋼板固定于脛骨內(nèi)側(cè)，肌腱另一端從上方骨道穿出脛骨內(nèi)側(cè)，保持適當(dāng)張力，可吸收界面螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后石膏托功能位固定3周，拆除石膏拖后非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后8周逐漸負(fù)重行走。隨訪6個(gè)月～2年，平均1.2年。隨訪時(shí)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并再次行AOFAS踝-后足評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，AOFAS踝-后足評分結(jié)果以表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組5例患者術(shù)后恢復(fù)良好，切口均甲級愈合。術(shù)前AOFAS踝-后足評分為44～71(56.3±7.8)分，術(shù)后4個(gè)月踝關(guān)節(jié)活動范圍正常，行走疼痛完全消失，4例參加一般體育活動不受限，踝部無不適癥狀，僅1例患踝部突然發(fā)力時(shí)有不適感。術(shù)后AOFAS評分91～100(96.1±2.3)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。X線片顯示脛腓骨間隙、脛腓骨重疊、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均在正常值范圍內(nèi)。

3 討 論

下脛腓聯(lián)合損傷治療的目的是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，防止踝穴增寬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，避免慢性疼痛影響日?；顒硬㈩A(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前臨床上多在踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)使用螺釘維持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。下脛腓聯(lián)合本為微動連接，可隨踝關(guān)節(jié)和小腿的運(yùn)動而相對運(yùn)動，腓骨可發(fā)生軸向、垂直、前后及內(nèi)外向運(yùn)動[3]，然而螺釘固定為非彈性固定，雖然在一定時(shí)間內(nèi)為下脛腓韌帶的修復(fù)提供了條件，但破壞了下脛腓聯(lián)合本來的動態(tài)穩(wěn)定性。另外，下脛腓聯(lián)合在負(fù)重時(shí)還有傳遞和調(diào)節(jié)腓骨負(fù)重的作用，10%～17%的體重通過下脛腓聯(lián)合傳遞到腓骨，所以下脛腓聯(lián)合損傷破壞了這種負(fù)重的正常傳導(dǎo)[4]，可引起踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)內(nèi)固定螺釘長期受到應(yīng)力的作用易發(fā)生斷裂，因此，大部分學(xué)者主張?jiān)诠潭ㄐg(shù)后8～12周、負(fù)重前通過二次手術(shù)取出金屬螺釘。且關(guān)于使用金屬螺釘固定時(shí)，螺釘穿越的皮質(zhì)層數(shù)、螺釘數(shù)量、位置、直徑、手術(shù)時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置等方面均存在爭議[5-9]。

越來越多的學(xué)者嘗試用彈性固定來修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷，在恢復(fù)解剖位置后盡可能保持下脛腓聯(lián)合處于彈性固定狀態(tài)而不對其加壓[10]。Kaukonen等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，在38名踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓聯(lián)合固定患者中，使用可吸收螺釘固定者(n=20)的踝關(guān)節(jié)腫脹和恢復(fù)至傷前運(yùn)動水平的程度均略優(yōu)于使用金屬螺釘固定者(n=18)。可吸收皮質(zhì)骨螺釘一旦植入無需二次手術(shù)取出，其初始強(qiáng)度可維持16～24周，以后在體內(nèi)逐漸分解吸收，既不會因過晚取釘而擾亂踝關(guān)節(jié)正常力學(xué)機(jī)制，也不會因過早取釘而出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合再次分離。但可吸收螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度仍不確定，可能發(fā)生過早吸收、松動、斷裂，且高分子異物可引起無菌性炎癥，甚至造成骨質(zhì)溶解和無菌性骨囊腫，限制其臨床應(yīng)用。此外，聚乙烯縫線的內(nèi)扣固定器(Suture-Button)可最大限度地模擬下脛腓聯(lián)合的生物力學(xué)模式，可作為治療下脛腓韌帶損傷的新選擇，但Suture-Button系統(tǒng)在國內(nèi)價(jià)格過高，也限制了其使用。

Yasui等[12]采用自體股薄肌腱解剖重建治療脛腓前韌帶斷裂導(dǎo)致的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，術(shù)后平均隨訪38個(gè)月，踝-后足評分和視覺模擬疼痛評分均較術(shù)前明顯改善，且未發(fā)生任何不良反應(yīng)，證明了使用自體肌腱重建下脛腓韌帶的優(yōu)越性。本組患者使用自體股薄肌腱修復(fù)陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，最大限度地修復(fù)了下脛腓聯(lián)合損傷前的生理狀態(tài)，無需二次手術(shù)取出固定裝置，患者踝關(guān)節(jié)疼痛和功能均得到明顯改善，避免了踝關(guān)節(jié)退行性損傷的加劇，可作為治療下脛腓聯(lián)合損傷特別是陳舊性損傷的一種新的選擇。

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R686.505

A

0577-7402(2015)01-0077-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.18

2014-11-04；

2014-12-23)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

010040 呼和浩特 武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院外二科(云文科、葛茂林、王劍、曹磊光、白杰、寶音、李大文、李格當(dāng))；100039 北京 武警總醫(yī)院骨科(邢更彥)