賈慶帥，趙寶珍

·短篇報道·

右鎖骨下動脈瘤影像學隨訪1例

賈慶帥，趙寶珍

動脈瘤；影像學分析

鎖骨下動脈瘤臨床較為罕見，其中假性動脈瘤多為醫(yī)源性穿刺術后形成。本文報道1例右鎖骨下真性動脈瘤行動脈瘤結(jié)扎術加頸總動脈至瘤體遠端鎖骨下動脈旁路術，并結(jié)合文獻對該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法及術前術后影像學隨訪資料等進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，46歲，2個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，到其他醫(yī)院就診時血壓為180/100mmHg，予以降壓治療。其間行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右上縱隔占位性病變，且聲音嘶啞約2周，于第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院進一步診治?；颊咂剿責o明顯心肌缺血病史；無外傷史；雙肺呼吸音清，心前區(qū)無隆起，無明顯咳痰、咯血、胸痛病史；右上肢稍感無力，左上肢感覺正常。2009年3月23日行頸部動態(tài)增強磁共振血管成像(3D-DCE MRA)檢查，見右側(cè)鎖骨下動脈近端向內(nèi)后方突出一類圓形囊腔，大小約5.0cm×5.5cm，瘤頸長約3.2cm，右側(cè)頸總動脈顯影良好，走行基本正常(圖1A)，診斷為右鎖骨下動脈瘤。

藥物治療后患者血壓維持在124/74mmHg左右，2周后擬行右鎖骨下動脈瘤腔內(nèi)隔絕修復術，術中經(jīng)升主動脈行數(shù)字減影血管造影術(DSA)，發(fā)現(xiàn)動脈瘤體位于右側(cè)鎖骨下動脈起始部約0.5cm處，將部分右側(cè)頸內(nèi)動脈向上方頂起，導致瘤體部及遠端的鎖骨下動脈拉長、扭曲(圖1B)，無法行動脈瘤腔內(nèi)隔絕修復術，遂決定手術改期。1周后擇期行右鎖骨下動脈瘤結(jié)扎術加右頸總動脈至瘤體遠端右鎖骨下動脈旁路術。術中見右鎖骨下動脈瘤位于右側(cè)胸鎖關節(jié)后方，呈搏動性，上界平右甲狀腺上極；右鎖骨下動脈遠端位于腫塊右外上方，被牽拉抬高，走行迂曲；右側(cè)頸總動脈位于腫塊前方。分別于右鎖骨下動脈起始部和被腫瘤牽拉至其右外上方處行結(jié)扎術，將右頸總動脈和動脈瘤右外上方結(jié)扎遠端的右鎖骨下動脈相連通。術后5d行右頸部動脈彩色超聲檢查，原右鎖骨下動脈瘤內(nèi)可見非均質(zhì)回聲，瘤腔內(nèi)僅見少量無回聲區(qū)，彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見血流信號。右側(cè)頸總動脈與瘤體遠端右鎖骨下動脈之間可見旁路血管，內(nèi)徑約0.46cm，CDFI顯像血流通暢(圖1C)。術后2個月再次行右頸部動脈彩色超聲檢查，原右鎖骨下動脈瘤體大小無明顯變化，瘤內(nèi)完全被非均質(zhì)性回聲充填(圖1D)，CDFI顯像其內(nèi)仍無血流信號。右鎖骨下動脈遠端與右側(cè)頸總動脈之間旁路血管血流通暢，血供良好，收縮期最大血流速度(Vmax)約185cm/s，遠端右鎖骨下動脈內(nèi)血流通暢，Vmax約127cm/s，患者自覺右上肢無力感改善，超聲及臨床癥狀均表明手術療效良好。

2 討 論

鎖骨下動脈瘤指鎖骨下動脈的局部持久擴張，其擴張程度至少為原正常動脈的50%。該病目前較為少見，文獻報道約占所有動脈瘤的0.13%[1]。在鎖骨下動脈瘤各種病因中，動脈硬化或創(chuàng)傷占多數(shù)，其次為胸廓出口綜合征、動脈中層變性、感染和動脈炎[2]。臨床癥狀表現(xiàn)多樣，如壓迫臂神經(jīng)可出現(xiàn)上肢疼痛、麻木、無力；壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫鎖骨下靜脈時可出現(xiàn)上肢腫脹；血栓脫落可引起上肢缺血，表現(xiàn)為上肢蒼白、發(fā)涼、疼痛等，一旦栓子進入頸動脈，可造成腦血栓，也有部分患者癥狀不明顯[3-4]。

鎖骨下動脈瘤臨床治療方法多依據(jù)動脈瘤病因、大小、位置，患者臨床表現(xiàn)以及是否出現(xiàn)血栓栓塞等并發(fā)癥來確定。鎖骨下動脈瘤雖然在鎖骨的保護下較少發(fā)生破裂，一旦破裂死亡率極高，因此臨床治療方法多為手術治療，術式包括血管腔內(nèi)修復術、動脈結(jié)扎術、動脈修補術、動脈瘤曠置加瘤體遠近端搭橋術、動脈瘤切除術及血管重建術等。血管腔內(nèi)修復術操作簡單、創(chuàng)傷小，但由于患側(cè)椎動脈優(yōu)勢供血、局部感染、錨定區(qū)條件差等條件限制，尚不能完全替代外科手術。

本例患者為中年女性，無外傷史，臨床癥狀較輕，由于其動脈瘤距右側(cè)鎖骨下動脈起始部較近且瘤體巨大、走形扭曲，不易行血管腔內(nèi)修復術，臨床選擇動脈瘤結(jié)扎術加右頸總動脈至瘤體遠端右鎖骨下動脈旁路術。相對動脈瘤切除和原位動脈重建術，該術式大大地減少了周圍重要組織損傷的機會，并縮短了手術時間。3D-DCE MRA及DSA檢查不僅可明確診斷鎖骨下動脈瘤，尚可明確病變程度、范圍及病變與周圍血管的關系，為治療方法的選擇提供依據(jù)；頸部血管彩色多普勒超聲為無創(chuàng)檢查，可重復進行，操作方便，可作為鎖骨下動脈瘤術前診斷和術后療效的常規(guī)檢查手段。

圖1 患者右鎖骨下動脈瘤影像Fig.1 Image of subclavian artery aneurysm

[1] Douglas DA, Adelman MA, Esposito R,et al. Surgical repair of a left subclavian artery aneurysm causing stenosis of a left internal mammary graft: A case report [J]. Vasc Endovascular Surg, 2005, 39(3): 281-285.

[2] Davidovi? LB, Markovi? DM, Pejki? SD,et al. Subclavian artery aneurysms[J]. Asian J Surg, 2003, 26(1): 7-11.

[3] Hallett JW, Mills JL, Earnshaw J,et al. Comprehensive vascular and endovascular surgery[M]. London: Mosby, 2004. 485-489.

[4] Leemput AV, Maleux G, Heye S,et al. Combined open and endovascular repair of a true right subclavian artery aneurysm without proximal neck[J]. Interact CardioVasc Thorac Surg, 2007, 6(3): 406-408.

R814.4

A

0577-7402(2015)01-0075-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.17

2014-07-14；

2014-10-13)

(責任編輯：熊曉然)

250014 濟南 濟南軍區(qū)聯(lián)勤部疾病預防控制中心(賈慶帥)；200433 上海 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院(趙寶珍)