賈慶帥，趙寶珍

·短篇報(bào)道·

右鎖骨下動(dòng)脈瘤影像學(xué)隨訪1例

賈慶帥，趙寶珍

動(dòng)脈瘤；影像學(xué)分析

鎖骨下動(dòng)脈瘤臨床較為罕見(jiàn)，其中假性動(dòng)脈瘤多為醫(yī)源性穿刺術(shù)后形成。本文報(bào)道1例右鎖骨下真性動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤結(jié)扎術(shù)加頸總動(dòng)脈至瘤體遠(yuǎn)端鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法及術(shù)前術(shù)后影像學(xué)隨訪資料等進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，46歲，2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，到其他醫(yī)院就診時(shí)血壓為180/100mmHg，予以降壓治療。其間行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右上縱隔占位性病變，且聲音嘶啞約2周，于第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院進(jìn)一步診治?；颊咂剿?zé)o明顯心肌缺血病史；無(wú)外傷史；雙肺呼吸音清，心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)明顯咳痰、咯血、胸痛病史；右上肢稍感無(wú)力，左上肢感覺(jué)正常。2009年3月23日行頸部動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像(3D-DCE MRA)檢查，見(jiàn)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端向內(nèi)后方突出一類圓形囊腔，大小約5.0cm×5.5cm，瘤頸長(zhǎng)約3.2cm，右側(cè)頸總動(dòng)脈顯影良好，走行基本正常(圖1A)，診斷為右鎖骨下動(dòng)脈瘤。

藥物治療后患者血壓維持在124/74mmHg左右，2周后擬行右鎖骨下動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕修復(fù)術(shù)，術(shù)中經(jīng)升主動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤體位于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部約0.5cm處，將部分右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈向上方頂起，導(dǎo)致瘤體部及遠(yuǎn)端的鎖骨下動(dòng)脈拉長(zhǎng)、扭曲(圖1B)，無(wú)法行動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕修復(fù)術(shù)，遂決定手術(shù)改期。1周后擇期行右鎖骨下動(dòng)脈瘤結(jié)扎術(shù)加右頸總動(dòng)脈至瘤體遠(yuǎn)端右鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右鎖骨下動(dòng)脈瘤位于右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后方，呈搏動(dòng)性，上界平右甲狀腺上極；右鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端位于腫塊右外上方，被牽拉抬高，走行迂曲；右側(cè)頸總動(dòng)脈位于腫塊前方。分別于右鎖骨下動(dòng)脈起始部和被腫瘤牽拉至其右外上方處行結(jié)扎術(shù)，將右頸總動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤右外上方結(jié)扎遠(yuǎn)端的右鎖骨下動(dòng)脈相連通。術(shù)后5d行右頸部動(dòng)脈彩色超聲檢查，原右鎖骨下動(dòng)脈瘤內(nèi)可見(jiàn)非均質(zhì)回聲，瘤腔內(nèi)僅見(jiàn)少量無(wú)回聲區(qū)，彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見(jiàn)血流信號(hào)。右側(cè)頸總動(dòng)脈與瘤體遠(yuǎn)端右鎖骨下動(dòng)脈之間可見(jiàn)旁路血管，內(nèi)徑約0.46cm，CDFI顯像血流通暢(圖1C)。術(shù)后2個(gè)月再次行右頸部動(dòng)脈彩色超聲檢查，原右鎖骨下動(dòng)脈瘤體大小無(wú)明顯變化，瘤內(nèi)完全被非均質(zhì)性回聲充填(圖1D)，CDFI顯像其內(nèi)仍無(wú)血流信號(hào)。右鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端與右側(cè)頸總動(dòng)脈之間旁路血管血流通暢，血供良好，收縮期最大血流速度(Vmax)約185cm/s，遠(yuǎn)端右鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)血流通暢，Vmax約127cm/s，患者自覺(jué)右上肢無(wú)力感改善，超聲及臨床癥狀均表明手術(shù)療效良好。

2 討 論

鎖骨下動(dòng)脈瘤指鎖骨下動(dòng)脈的局部持久擴(kuò)張，其擴(kuò)張程度至少為原正常動(dòng)脈的50%。該病目前較為少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道約占所有動(dòng)脈瘤的0.13%[1]。在鎖骨下動(dòng)脈瘤各種病因中，動(dòng)脈硬化或創(chuàng)傷占多數(shù)，其次為胸廓出口綜合征、動(dòng)脈中層變性、感染和動(dòng)脈炎[2]。臨床癥狀表現(xiàn)多樣，如壓迫臂神經(jīng)可出現(xiàn)上肢疼痛、麻木、無(wú)力；壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫鎖骨下靜脈時(shí)可出現(xiàn)上肢腫脹；血栓脫落可引起上肢缺血，表現(xiàn)為上肢蒼白、發(fā)涼、疼痛等，一旦栓子進(jìn)入頸動(dòng)脈，可造成腦血栓，也有部分患者癥狀不明顯[3-4]。

鎖骨下動(dòng)脈瘤臨床治療方法多依據(jù)動(dòng)脈瘤病因、大小、位置，患者臨床表現(xiàn)以及是否出現(xiàn)血栓栓塞等并發(fā)癥來(lái)確定。鎖骨下動(dòng)脈瘤雖然在鎖骨的保護(hù)下較少發(fā)生破裂，一旦破裂死亡率極高，因此臨床治療方法多為手術(shù)治療，術(shù)式包括血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)脈瘤曠置加瘤體遠(yuǎn)近端搭橋術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)及血管重建術(shù)等。血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，但由于患側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血、局部感染、錨定區(qū)條件差等條件限制，尚不能完全替代外科手術(shù)。

本例患者為中年女性，無(wú)外傷史，臨床癥狀較輕，由于其動(dòng)脈瘤距右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部較近且瘤體巨大、走形扭曲，不易行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，臨床選擇動(dòng)脈瘤結(jié)扎術(shù)加右頸總動(dòng)脈至瘤體遠(yuǎn)端右鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)。相對(duì)動(dòng)脈瘤切除和原位動(dòng)脈重建術(shù)，該術(shù)式大大地減少了周圍重要組織損傷的機(jī)會(huì)，并縮短了手術(shù)時(shí)間。3D-DCE MRA及DSA檢查不僅可明確診斷鎖骨下動(dòng)脈瘤，尚可明確病變程度、范圍及病變與周圍血管的關(guān)系，為治療方法的選擇提供依據(jù)；頸部血管彩色多普勒超聲為無(wú)創(chuàng)檢查，可重復(fù)進(jìn)行，操作方便，可作為鎖骨下動(dòng)脈瘤術(shù)前診斷和術(shù)后療效的常規(guī)檢查手段。

圖1 患者右鎖骨下動(dòng)脈瘤影像Fig.1 Image of subclavian artery aneurysm

[1] Douglas DA, Adelman MA, Esposito R,et al. Surgical repair of a left subclavian artery aneurysm causing stenosis of a left internal mammary graft: A case report [J]. Vasc Endovascular Surg, 2005, 39(3): 281-285.

[2] Davidovi? LB, Markovi? DM, Pejki? SD,et al. Subclavian artery aneurysms[J]. Asian J Surg, 2003, 26(1): 7-11.

[3] Hallett JW, Mills JL, Earnshaw J,et al. Comprehensive vascular and endovascular surgery[M]. London: Mosby, 2004. 485-489.

[4] Leemput AV, Maleux G, Heye S,et al. Combined open and endovascular repair of a true right subclavian artery aneurysm without proximal neck[J]. Interact CardioVasc Thorac Surg, 2007, 6(3): 406-408.

R814.4

A

0577-7402(2015)01-0075-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.17

2014-07-14；

2014-10-13)

(責(zé)任編輯：熊曉然)

250014 濟(jì)南 濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部疾病預(yù)防控制中心(賈慶帥)；200433 上海 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院(趙寶珍)