劉永剛

（陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng)712046）

指導(dǎo)：常占杰

張仲景“從表求治”思想探析

劉永剛

（陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng)712046）

指導(dǎo)：常占杰

張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中多處用到了發(fā)表的方法，主要體現(xiàn)在治療黃疸病的麻黃連軺赤小豆湯，治療肺熱喘證的麻黃杏仁甘草石膏湯及治療水氣病的越婢湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯中，使用發(fā)表的方法宣透邪氣，調(diào)和里氣。溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的治則即源于仲景這種“從表求治”的治療思想。

黃疸 肺熱喘證 水氣病 從表求治 麻黃 溫病治法 傷寒雜病論

張仲景《傷寒雜病論》被后世稱(chēng)為方書(shū)之祖，為中醫(yī)學(xué)辨證論治的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。歷代醫(yī)家與學(xué)者對(duì)仲景思想進(jìn)行了大量研究，推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。仲景在《傷寒論》黃疸病、肺熱喘證及《金匱要略》水氣病的治療中，即便全無(wú)表證，也使用了發(fā)表的麻黃。通過(guò)發(fā)表之法泄除在里的邪氣，從而調(diào)和里氣的這種思想，稱(chēng)為“從表求治”，現(xiàn)將仲景從表求治的思想分析如下。

1 “從表求治”治療黃疸

《傷寒論》第262條：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！北緱l闡明病機(jī)為“瘀熱在里”，強(qiáng)調(diào)了里證的存在，以“傷寒”冠首，說(shuō)明本病發(fā)生在外感病的初期，病位比較淺表，因外感之邪入里化熱，熱兼濕邪，濕熱內(nèi)蒸，故而身發(fā)黃。各注家一直認(rèn)為本條文主證為“陽(yáng)黃兼表”[1-3]，為何會(huì)有這樣的認(rèn)識(shí)，因?yàn)橹倬奥辄S連軺赤小豆湯中有發(fā)表的麻黃，以方測(cè)證，加之本病發(fā)生在外感病的初期，被想當(dāng)然地理解成了“表證”，但本條原文并無(wú)表證的跡象。姜建國(guó)教授[4]指出本證并非陽(yáng)黃兼表而屬于里證，為濕熱發(fā)黃偏表。

麻黃，《本經(jīng)》曰其“主中風(fēng)傷寒，頭痛，溫虐，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱”[5]。麻黃“發(fā)表出汗”，麻黃湯中用之，發(fā)汗解表，解散外束之寒邪，但麻黃連軺赤小豆湯中用麻黃并非用來(lái)解表出汗，而是通過(guò)“發(fā)表”，開(kāi)鬼門(mén)，發(fā)散在里之水濕，啟上閘。肺外合皮毛，通調(diào)水道，通過(guò)發(fā)表則肺氣條達(dá)?！侗窘?jīng)》所述麻黃“去邪熱氣”的作用，一可以使在里之熱氣外出，二可以通過(guò)發(fā)表而透氣泄邪，從而使在里之瘀熱從表而解。杏仁肅降肺氣，赤小豆?jié)B利濕邪，水道暢達(dá)，濕邪得去。

2 “從表求治”治療肺熱喘證

《傷寒論》63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”本條發(fā)汗后表解，而肺熱郁閉內(nèi)盛，迫汗外泄，故汗出而身熱。麻杏甘石湯方中麻黃四兩，而太陽(yáng)傷寒，寒邪郁閉，麻黃湯用麻黃三兩，本方用四兩，意在發(fā)散肺熱邪氣，使內(nèi)郁之熱通過(guò)“開(kāi)窗透熱”的方式透散于外。石膏辛涼內(nèi)清郁熱，與麻黃相配，宣清相合；杏仁引藥入肺，利肺治喘。

3 “從表求治”治療水氣病

《金匱要略·水氣病脈證并治》23條：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之。”[6]155本病因風(fēng)傷肌腠，水邪內(nèi)停肌腠，氣不化津，邪氣內(nèi)郁而化熱，治療之法以疏解表陽(yáng)，宣通氣機(jī)，內(nèi)清郁熱，用越婢湯治療。方中麻黃辛溫以宣通郁滯的表陽(yáng)，通過(guò)疏通表里氣機(jī)以達(dá)到透里熱的目的；麻黃配生姜，發(fā)越陽(yáng)氣，宣散水濕[6]156[7]，使在里之水濕，通過(guò)玄府氣化而出；石膏內(nèi)清郁熱；生姜、大棗、甘草崇土健中以利水。

若說(shuō)23條“風(fēng)水證”本身有表氣郁滯，用麻黃以宣表通郁的話(huà)，那么25條“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之”[6]156，此條“里水”為皮里肌腠之水，純無(wú)表證，仲景用了越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯治療。關(guān)于“里水”本篇第5條“里水，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利”[6]147，因水邪內(nèi)盛，無(wú)泄出的通路，內(nèi)郁而化熱，故有“一身面目黃腫，小便不利”諸癥。越婢加術(shù)湯方中用麻黃六兩、白術(shù)四兩，病雖偏向于里，但方中用六兩麻黃以發(fā)表，發(fā)散水濕邪氣，四兩白術(shù)，健脾燥濕，崇土利水，企圖將在里之水濕通過(guò)發(fā)表之法從外而解，同時(shí)配合白術(shù)燥濕健脾的作用，內(nèi)消水邪。石膏六兩以清內(nèi)郁之熱，生姜、大棗、甘草健胃和中、調(diào)和胃氣。甘草麻黃湯方更具特色，用二兩甘草調(diào)和中氣，暢通三焦之氣；重用四兩麻黃以宣通表氣，宣發(fā)衛(wèi)陽(yáng)，使在里之水邪通過(guò)表而得以宣散。另則，肺具有通調(diào)水道的功能，表氣宣通，則肺氣和暢，亦可通過(guò)小便得以泄出邪氣，使邪氣從表而出。

《金匱要略·水氣病脈證并治》第26條“水之為病，其脈沉小，屬少陰，浮者為風(fēng)，無(wú)水虛脹者為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯”[6]157。歷來(lái)注家都認(rèn)為本條之病為正水，因少陰陽(yáng)氣不足，水邪內(nèi)盛，但仲景所倡導(dǎo)的治法是“發(fā)其汗即已”。麻黃附子湯僅麻黃與附子兩味藥，三兩麻黃發(fā)越陽(yáng)氣，開(kāi)表透邪，一枚炮附子溫經(jīng)助陽(yáng)，溫振少陰陽(yáng)氣，助其氣化，從而祛除水邪。

《金匱要略·水氣病脈證并治》水氣病三法，皆用麻黃發(fā)表，宣通表陽(yáng)之氣來(lái)治療水邪，通過(guò)“表”來(lái)泄邪，給邪氣以出路，只是這里水氣病雖為“里水”，但偏向于表，通過(guò)發(fā)表之法對(duì)機(jī)體的損傷最小，易于迅速祛除水邪，故這種思想亦可以稱(chēng)之為“從表求治”。

4 “從表求治”思想對(duì)溫病衛(wèi)氣營(yíng)血治法的影響

“衛(wèi)氣營(yíng)血”是清代葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢龅?。葉天士認(rèn)為“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”，關(guān)于治法則提出“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀盵8]167。衛(wèi)分證的治療以辛涼宣解之法，“汗”并非用辛溫發(fā)汗之品，而是通過(guò)輕微發(fā)汗的方法，使衛(wèi)分證的邪氣達(dá)外。臨床以涼解透汗而祛邪為關(guān)鍵，汗出而勿傷津液為尺度[9]。葉天士說(shuō)：“其外合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑，夾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，夾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”[8]168。氣分證的治療則通過(guò)辛寒清解之藥，甚者苦寒直折之品以清其內(nèi)熱，同時(shí)可以采用“開(kāi)窗透熱”的方法，若全然清解，反而會(huì)冰伏邪熱之氣，或因開(kāi)泄過(guò)度而變生他癥。暑溫、濕溫證者，可用清化濕熱兼散表之法，如五葉蘆根湯，既以蘆根、藿香葉、佩蘭葉等清化濕熱，又以枇杷葉、薄荷葉、鮮荷葉等辛香之品輕清散表，宣化濕熱之邪。故以輕清透達(dá)的思想，通過(guò)辛涼發(fā)表之法，使氣分之熱外達(dá)而清。營(yíng)分證一般采用清營(yíng)涼血的治法，還需透熱轉(zhuǎn)氣，如清營(yíng)湯，在犀角、生地等清營(yíng)涼血的同時(shí)配伍銀花、連翹辛涼輕清之品，使?fàn)I分之熱透達(dá)于氣分而從外泄出。葉天士以“急急透斑為要”歸結(jié)本條，突出地強(qiáng)調(diào)宣透氣機(jī)的重要性。其他如氣營(yíng)兩燔、氣血兩燔時(shí)，亦可配伍辛涼輕清之藥透營(yíng)分邪熱從外而解。筆者認(rèn)為這種治療思想源于仲景《傷寒論》、《金匱要略》中體現(xiàn)的“從表求治”的思想，氣分、營(yíng)分、血分之邪均可以透達(dá)于外而解。

5 結(jié)語(yǔ)

從表求治是仲景通過(guò)“發(fā)表”來(lái)宣透邪氣、調(diào)和里氣的治療思路?！氨怼笔切皻馔獬龅耐ǖ溃l(fā)表是一種途徑，一種手段，故凡病在里趨向于表的均可以參考從表求治的思想，使邪氣從表透達(dá)于外，內(nèi)外兼消。再者，發(fā)表之法有助于調(diào)和里氣，使內(nèi)外氣機(jī)調(diào)達(dá)，抗御病邪。溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血的治法一定程度源于此思想。

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[2] 李培生.傷寒論講義.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1986：183

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[5] 馬繼興.神農(nóng)本草經(jīng)輯注.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：147

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[8] 林培政.溫病學(xué).2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012

[9] 李俊滔，楊宇華.淺談汗法在溫病中的運(yùn)用.新中醫(yī)，2013，45（1）：178

R222.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1672-397X（2015）04-0008-02

劉永剛（1987-），男，碩士研究生，研究方向：乙型肝炎的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。1667526652@qq. com

2014-11-28

吳 寧