宋盛華，蔣金琴 (湖北省荊門市康復(fù)醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 荊門 448000)

外鼻突出于面部中央，易受外力導(dǎo)致鼻骨骨折，出現(xiàn)鼻梁塌陷或偏斜，需要盡早手術(shù)復(fù)位。我科對(duì)49例外傷性閉合性鼻骨骨折患者分別采取了C臂X線機(jī)輔助鼻內(nèi)鏡下鼻骨復(fù)位術(shù)和單純鼻內(nèi)鏡下鼻骨復(fù)位術(shù)，比較復(fù)位效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年6月～2013年8月收治的49例外傷性閉合性鼻骨骨折患者中，男36例，女13例，年齡14～69歲，平均35．3歲。所有病例鼻骨CT均提示鼻骨骨折，鼻骨雙側(cè)骨折41例，單側(cè)骨折8例。其中粉碎性骨折15例，合并鼻中隔骨折28例，伴上頜骨額突骨折13例，合并篩骨紙樣板骨折4例。外傷后3～7 d待腫脹消退后行鼻骨復(fù)位。隨機(jī)分為兩組，A組行C臂X線機(jī)輔助鼻內(nèi)鏡下鼻骨復(fù)位術(shù)26例，同期矯正鼻中隔骨折10例。術(shù)前告知X線輻射對(duì)人體的危害，簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。B組單純鼻內(nèi)鏡下鼻骨復(fù)位術(shù)23例，同期矯正鼻中隔偏曲9例。鼻骨骨折如合并鼻中隔骨折，鼻中隔偏曲不影響鼻頂暴露，先復(fù)位鼻骨，如影響鼻頂暴露，先矯正鼻中隔，再復(fù)位鼻骨。鼻骨骨折不合并鼻竇骨折，可同期矯正鼻中隔，如合并鼻竇骨折，或者鼻中隔雙側(cè)黏膜破損，只復(fù)位鼻骨，二期矯正鼻中隔。

1.2 手術(shù)方法:鼻內(nèi)鏡下檢查鼻頂穹窿部及中鼻甲前上方，可以看到骨折處黏膜破損或者淤血，局部隆起，可在鼻中隔剝離子一端套一段輸液管，向上頂起塌陷鼻骨，鼻骨向一側(cè)歪斜則用剝離子向?qū)?cè)挑起的同時(shí)，左手將鼻骨推向?qū)?cè)，鼻骨粉碎性骨折先向上、再向外上側(cè)依次挑起鼻骨，合并上頜骨額突骨折則要偏外上方挑起上頜骨額突［1］。整個(gè)過程左手拇指和食指指腹置于鼻背塌陷處持續(xù)緩慢用力，與鼻中隔剝離子用力方向相反，觸摸感覺骨折部位與周圍骨質(zhì)連續(xù)、平滑時(shí)停止復(fù)位，以防復(fù)位不夠或過度。觀察外鼻無塌陷，鼻梁位于正中，鼻內(nèi)鏡檢查鼻頂、中鼻甲前上方平滑后復(fù)位完畢。如果同時(shí)合并有鼻中隔偏曲，只要不合并鼻竇骨折，鼻中隔無雙側(cè)黏膜破損，患者全身情況允許，可以同期行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。復(fù)位鼻骨并矯正偏曲的鼻中隔后，B組填塞鼻腔，A組鋪無菌巾覆蓋手術(shù)區(qū)域，調(diào)整C臂X線機(jī)，先側(cè)位、后正位對(duì)鼻骨進(jìn)行透視掃描，如果側(cè)位、正位對(duì)位對(duì)線不整齊，則重新復(fù)位。如果對(duì)位對(duì)線整齊，雙側(cè)鼻頂穹窿部填塞明膠海綿，鼻腔填塞膨脹海綿，行抗感染治療3～5 d，48～72 h后抽出膨脹海綿。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 11．0數(shù)據(jù)軟件分析系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3～7 d患者出院前復(fù)查鼻骨CT，A組26例患者2例骨折處對(duì)位對(duì)線欠佳，B組23例患者8例對(duì)位對(duì)線欠佳。A組和B組鼻骨復(fù)位效果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3．97，P ＜0．05)。

3 討論

鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位視野清晰，能夠觀察到骨折塌陷部位并充分準(zhǔn)確復(fù)位，對(duì)黏膜損傷小，可避免損傷前顱底，并可以同期矯正鼻中隔。篩骨垂直板常自前下向后上骨折，骨折線與鼻骨近似平行，鼻中隔軟骨多為橫行骨折。作鼻中隔左側(cè)切口，剝離左側(cè)黏軟骨膜、黏骨膜后，沿軟骨骨折線橫向條形切除部分四方軟骨，四方軟骨后緣與篩骨垂直板交界處離斷四方軟骨，剝離對(duì)側(cè)黏骨膜，用下鼻甲剪橫向剪斷并條形取出骨折線下方偏移的篩骨垂直板，然后再復(fù)位保留的鼻中隔軟骨和篩骨垂直板，如果是因?yàn)橥鈧鸬谋侵懈艄钦郏嗄艹C正。如果復(fù)位后鼻中隔仍然偏曲，可能外傷之前就已存在偏曲，可用三線減張法矯正偏曲的四方軟骨，再去掉偏曲的骨質(zhì)部分。因?yàn)楸枪枪钦蹚?fù)位后更依賴四方軟骨支撐，四方軟骨上方應(yīng)盡量保留，以防鼻梁塌陷。去掉偏移的篩骨垂直板時(shí)，如果骨折線上方接近篩板，不要扭轉(zhuǎn)篩骨垂直板，用下鼻甲剪橫向剪斷并去除骨折線下方偏曲骨質(zhì)，以免篩骨垂直板脫位導(dǎo)致腦脊液鼻漏［2］。

筆者在鼻骨復(fù)位完成后使用PhilipsBv25型C臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位效果，可將椎間盤射頻消融用穿刺針剪短后用創(chuàng)可貼固定于鼻背正中，找到穿刺針就可以辨認(rèn)鼻骨，在顯示屏上較快獲得清晰的鼻骨顯影，從正位和側(cè)位判斷復(fù)位后對(duì)位對(duì)線的效果。應(yīng)用C臂X線機(jī)時(shí)要保持患者頭位位于正中。術(shù)中請(qǐng)護(hù)士適當(dāng)調(diào)整顯示屏對(duì)比度，以盡快獲得清晰的顯影圖像，減少透視次數(shù)，從而減少X線對(duì)患者的輻射劑量，縮短手術(shù)時(shí)間。C臂機(jī)透視時(shí)應(yīng)用無菌單覆蓋患者頭部，避免污染手術(shù)區(qū)域。

綜上所述，鼻骨骨折復(fù)位后用C臂X線機(jī)透視骨折部位，可以實(shí)時(shí)觀察復(fù)位效果，如果對(duì)位對(duì)線不佳可以及時(shí)糾正，提高了手術(shù)效果，但要選擇合適病例，注意X線防護(hù)。

［1］ 鄭東淑，關(guān)麗梅．合并上頜骨骨折的復(fù)雜鼻骨骨折診治體會(huì)［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27(14):757．

［2］ 苗旭濤，彭本剛，王 欣，等．外傷性鼻中隔偏曲及鼻骨骨折同期矯正手術(shù)的特點(diǎn)分析［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(14):659．