紀(jì)永章 李國海

對《精神衛(wèi)生法》關(guān)于患者出院規(guī)定的困惑與思考

紀(jì)永章①李國海②*

1 精神病患者出不了院才是主要問題

近幾年，非法把不需要住院的人強(qiáng)制送入精神?？漆t(yī)院(“被精神病”)的現(xiàn)象被吵得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，這是促使《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(以下簡稱《精神衛(wèi)生法》)出臺的一個(gè)因素。但作為在臨床第一線工作的精神科醫(yī)生，我認(rèn)為，雖然前些年“被精神病”的現(xiàn)象確實(shí)存在，但更主要的問題是大量的精神病患者被患者親屬遺棄，出不了院。

案例：吳某，男，50歲，因“復(fù)發(fā)興奮、話多半月，總病期20年”于2011年被其妻子送入院。當(dāng)時(shí)主要表現(xiàn)為興奮、話多、易激惹、少眠等，入院后診斷為復(fù)發(fā)性躁狂癥，治療約1月后病情恢復(fù)穩(wěn)定?；颊叨啻伪磉_(dá)出院要求，特別是2013年5月1日《精神衛(wèi)生法》施行后，患者對此特別關(guān)心，提出按照“自愿住院”的原則，病情穩(wěn)定應(yīng)依法讓其出院。醫(yī)生亦多次與其妻子聯(lián)系患者出院事宜，但患者妻子以患者出院后會犯病、會打她為由對患者出院持有強(qiáng)烈反對態(tài)度，威脅醫(yī)院，聲稱“如果讓他出院，我就不活了”，對患者出院進(jìn)行百般阻撓，在醫(yī)務(wù)科哭鬧。即便患者本人多次表達(dá)出院后自食其力，不與妻子住在一起，患者妻子仍堅(jiān)決拒絕患者出院。另外，患者目前臀部有1約5×5 cm的皮膚突起，皮膚科醫(yī)生診斷是牛皮癬并需要進(jìn)一步?？浦委?，患者妻子、兒子仍堅(jiān)決拒絕帶患者出院治療牛皮癬。

這樣類似的案例在國內(nèi)精神病?？漆t(yī)院普遍存在，特別是在《精神衛(wèi)生法》出臺以前，不僅占用了本來就已十分緊缺的精神衛(wèi)生服務(wù)資源，而且，把已經(jīng)病情穩(wěn)定的、對社會沒有危害的患者長期關(guān)在封閉的精神病?？漆t(yī)院，與社會隔離，是很不人道的，更是與《精神衛(wèi)生法》的精神格格不入。

2 對《精神衛(wèi)生法》關(guān)于出院規(guī)定的評析

案例中吳某是被其妻子強(qiáng)制送住院，屬于“非自愿住院“。關(guān)于“非自愿住院”，《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定了兩種情形：診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實(shí)施住院治療：(1)已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；(2)已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。

案例中的吳某符合以上第1項(xiàng)情形的規(guī)定，雖然2011年《精神衛(wèi)生法》尚未出臺，但其當(dāng)時(shí)的情形，確實(shí)契合《精神衛(wèi)生法》的要求。

關(guān)于出院，《精神衛(wèi)生法》第四十四條作了如下規(guī)定：(1)自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時(shí)要求出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。(2)對有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的精神障礙患者實(shí)施住院治療的，監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為前兩款規(guī)定的精神障礙患者不宜出院的，應(yīng)當(dāng)告知不宜出院的理由；患者或者其監(jiān)護(hù)人仍要求出院的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷資料中詳細(xì)記錄告知的過程，同時(shí)提出出院后的醫(yī)學(xué)建議，患者或者其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)。

對有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形的精神障礙患者實(shí)施住院治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者可以出院的，應(yīng)當(dāng)立即告知患者及其監(jiān)護(hù)人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)精神障礙患者病情，及時(shí)組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依照本法第三十條第二款規(guī)定對實(shí)施住院治療的患者進(jìn)行檢查評估。評估結(jié)果表明患者不需要繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即通知患者及其監(jiān)護(hù)人。

《精神衛(wèi)生法》關(guān)于出院的規(guī)定，強(qiáng)調(diào)患者或監(jiān)護(hù)人要求出院，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意”，暗示似乎存在著大量的醫(yī)院不同意患者出院的現(xiàn)象。事實(shí)恰恰相反，不是醫(yī)院不同意患者出院，而是大量的精神病患者監(jiān)護(hù)人把患者當(dāng)成包袱遺棄在醫(yī)院(平時(shí)不管不問，甚至不交伙食費(fèi)，一旦有意外情況卻又找上門來興師問罪，要求賠償)。這也反映了我們的立法工作者對我國的相關(guān)國情不了解或了解不深。

案例中的吳某符合《精神衛(wèi)生法》第三十條第一項(xiàng)情形的規(guī)定，但《精神衛(wèi)生法》第四十四條關(guān)于這種情形出院的規(guī)定只是“對有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的精神障礙患者實(shí)施住院治療的，監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意”。為何不根據(jù)我國的實(shí)際情況規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者可以出院的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意呢”？ 雖然《精神衛(wèi)生法》第四十五條規(guī)定“精神障礙患者出院，本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)為其辦理出院手續(xù)”。如果監(jiān)護(hù)人拒不辦理出院手續(xù)，屬于不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的行為，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任，但在實(shí)際操作中，精神病?？漆t(yī)院很難利用這一條來應(yīng)對遺棄患者的現(xiàn)象，導(dǎo)致此類情形十分普遍地存在。

3 解決問題的辦法

《精神衛(wèi)生法》從起草到出臺，歷經(jīng)了漫長的27年，但如上所述，直到2012年10月26日，第十一屆全國人大常委會第29次會議才表決通過。該法最令人關(guān)注的是第30條 “精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則”，這一規(guī)定被認(rèn)為將終結(jié)“被精神病”事件發(fā)生。但如上所述，被大肆渲染的“被精神病”現(xiàn)象是促使《精神衛(wèi)生法》出臺的重要因素。因此，雖然《精神衛(wèi)生法》的宗旨是“發(fā)展精神衛(wèi)生事業(yè)，規(guī)范精神衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益”，但該法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為作了大量的規(guī)定，對患者近親屬、監(jiān)護(hù)人不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)幾乎沒有懲罰性的規(guī)定，實(shí)際后果是損害了“精神障礙患者的合法權(quán)益”。

盡管《精神衛(wèi)生法》還有許多不完善的地方，但既然該法已經(jīng)施行，目前只能在法律框架內(nèi)尋求解決問題的辦法。

關(guān)于出院手續(xù)的辦理，《精神衛(wèi)生法》第四十五條規(guī)定：“精神障礙患者出院，本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)為其辦理出院手續(xù)。”很重要的一個(gè)問題，沒有監(jiān)護(hù)人怎么辦？《中華人民共和國民法通則》第十七條規(guī)定，無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人的監(jiān)護(hù)人為：“1.配偶；2.父母；3.成年子女；4.其他近親屬；5.關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的?！痹摋l還規(guī)定：“對擔(dān)任監(jiān)護(hù)人有爭議的，由精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會在近親屬中指定。對指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決?！薄皼]有第一款規(guī)定的監(jiān)護(hù)人的，由精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人?！睋?jù)此，精神障礙患者似乎不會沒有監(jiān)護(hù)人，但實(shí)際工作中，不少精神障礙患者未婚，父母去世，沒有兄弟姐妹或兄弟姐妹不愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)職責(zé)，根本沒人愿意管。讓居民委員會、村民委員會或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人，承擔(dān)監(jiān)護(hù)職責(zé)？現(xiàn)實(shí)中根本行不通?；蛘?，雖然有法理上的監(jiān)護(hù)人，但無監(jiān)護(hù)能力、實(shí)在無力履行監(jiān)護(hù)的，可以積極尋求地方政府暨其民政部門的幫助。因?yàn)椋吨腥A人民共和國憲法》第四十五條規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險(xiǎn)、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！绷硗?，根據(jù)我國已加入的《經(jīng)濟(jì)，社會和文化權(quán)利國際公約》第十二條規(guī)定 “各國承認(rèn)人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高的體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)”， 讓精神癥狀消失或基本消失、自知力恢復(fù)或大部分恢復(fù)的患者長期滯留醫(yī)院，必然損害他們的基本人權(quán)、心理健康和生活質(zhì)量。因此，各級政府暨其民政部門應(yīng)該積極作為，擔(dān)負(fù)起保障患者的基本權(quán)益的責(zé)任。

《精神衛(wèi)生法》第四十五條關(guān)于“本人沒有能力辦理出院手續(xù)的”，是指沒有自知力，患者屬于限制行為能力或無民事行為能力人。根據(jù)幾十年來臨床工作的慣例，嚴(yán)重精神病患者即便精神癥狀消失、自知力恢復(fù)，也是由當(dāng)初的送診者辦理出院手續(xù)。如果患者近親屬堅(jiān)持不辦理出院手續(xù)，以致應(yīng)該出院的患者長期滯留在醫(yī)院，這實(shí)際上是另一種形式的“被精神病”。 既然“本人沒有能力辦理出院手續(xù)的”，是指沒有自知力，患者屬于限制行為能力或無民事行為能力人，那么，如果患者經(jīng)治療后精神癥狀消失，對自身疾病有認(rèn)識能力，能否視其為“本人有能力辦理出院手續(xù)”，而讓其自己辦理出院手續(xù)呢？如果這樣，不管患者有沒有實(shí)際意義上的監(jiān)護(hù)人，不管患者監(jiān)護(hù)人是否愿意辦理出院手續(xù)，只要病情穩(wěn)定，或者不再符合非自愿住院的條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以讓患者自己辦理出院手續(xù)，從而解決大量的精神障礙患者被遺棄在醫(yī)院的問題。但能否這樣理解和執(zhí)行，需要有權(quán)威部門作出司法解釋。

另外一個(gè)思路，對嚴(yán)重精神障礙患者經(jīng)治療后精神癥狀消失或基本消失、自知力恢復(fù)或大部分恢復(fù)，其送診的近親屬又拒絕辦理出院手續(xù)的，可以向法院申請認(rèn)定患者具有民事行為能力。如果法院認(rèn)定經(jīng)治療的患者具有民事行為能力，那么患者則可以自行辦理出院手續(xù)。

·本文編校 朱 毅·

2014-07-28)

①解放軍第四五四醫(yī)院 南京市 210002

②鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心 鎮(zhèn)江市 212000

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